分娩鎮痛啟動時機對分娩結局影響的Meta 分析

張慧君，黨文珊，王藝諱

1.山西醫科大學汾陽學院護理學系，山西汾陽 032200；2.山西醫科大學汾陽學院衛生信息管理系，山西汾陽 032200

近些年來，隨著醫療水平的進步，孕產婦對于分娩也提出了更高的要求，另外，我國的剖宮產率一直居高不下，且在無指征的剖宮產中，大多為分娩疼痛所致[1-3]。為了更好地服務孕產婦、降低剖宮產率，臨床對于分娩鎮痛的應用率也逐步提高。但是目前臨床上對于分娩鎮痛的啟動時機對分娩結局的影響依舊存在爭議[4]。美國產科鎮痛和麻醉實踐指南認為宮口大小不應作為實施鎮痛的指征[5]。我國分娩鎮痛專家共識中提到，分娩鎮痛是產婦提出的要求即可實施而不是按宮口大小，但臨床依舊是等宮口擴張到預定大小才開始實施[6]。為了探究分娩鎮痛不同啟動時機對于分娩結局的影響，本研究對國內外高質量文獻進行了篩選和分析，旨在為臨床應用提供循證證據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①已發表的隨機對照研究；②妊娠37 周+產婦，無并發癥及麻醉禁忌證；③分組應包括早期鎮痛組和晚期鎮痛組；④結局指標包括產程、剖宮產率、產后出血量、新生兒Apgar 評分等；

排除標準：①非隨機對照試驗；②結局指標無準確數字資料；③重復文獻、不能獲得全文的文獻；④原始文獻的資料和數據無法應用等。

1.2 檢索策略

檢索數據庫包括中國知網、萬方、維普和中國生物醫學期刊（China Biology Medicine, CBM）數據庫、Pubmed、Medline、Embase。檢索日期為建庫起至2023 年6 月，文獻語言設置為中英文兩種。中文檢索詞包括分娩鎮痛或無痛分娩、母嬰結局、時機，英文檢索詞包括Labor analgesia、outcomes、timing。

1.3 資料提取

由兩名研究員分別對文獻進行初篩后，再獨立提取相關資料[7]。提取內容包括：納入研究的基本信息、患者例數、分組及樣本量大小、研究結果的評價指標等。

1.4 文獻質量評估

由兩名研究員利用Cochrane 偏倚風險評估工具分別對納入研究進行質量評價。

1.5 數據分析

采用RevMan 5.3.5 軟件進行結果分析。產程、產后出血量、新生兒Apgar 評分采用加權均數差（WMD）及其95%置信區間（95%CI）表示。剖宮產率采用OR值及其95%CI表示。分析納入文獻異質性，Q檢驗水準設定為0.10，當P＜0.10 時，表示研究間具有異質性。當P≥0.10 或I2≤50%時用固定效應模型計算合并統計量，反之則用隨機效應模型計算合并統計量[8]。Meta 分析的結果用森林圖表示[9]，中線代表OR=1 或MD=0，最下方菱形符號代表Meta分析結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

研究最終納入14 篇文獻，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

納入文獻的質量評價詳見表2。

表2 納入文獻的質量評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 分娩鎮痛啟動時機對第一產程的影響 組間有統計學異質性（P＜0.000 1，I2=99%＞50%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，相比晚期啟動鎮痛，早期啟動鎮痛組第一產程時間相比明顯縮短，差異有統計學意義[MD=-102.86，95%CI（-145.55,-60.17），P＜0.000 1]，見圖2。漏斗圖對稱，無發表偏倚，見圖3。

圖2 分娩鎮痛啟動時機對第一產程時間的影響森林圖

圖3 分娩鎮痛啟動時機對第一產程時間的影響漏斗圖

2.4.2 分娩鎮痛啟動時機對第二產程的影響 采用隨機效應模型分析。組間有統計學異質性（P＜0.000 1，I2=81%＞50%），結果顯示，采用早期啟動鎮痛與晚期啟動鎮痛對第二產程的影響不大，差異無統計學意義[MD=-1.78，95%CI（-4.52,0.97），P＞0.05]，見圖4。漏斗圖明顯不對稱，可能存在發表偏倚，見圖5。

圖4 分娩鎮痛啟動時機對第二產程時間的影響森林圖

圖5 分娩鎮痛啟動時機對第二產程的影響漏斗圖

2.4.3 分娩鎮痛啟動時機對產后出血量的影響 組間有統計學異質性（P＜0.000 1，I2=86%＞50%）,采用隨機效應模型分析。結果顯示，采用早期啟動鎮痛與晚期啟動鎮痛對產后出血量的影響不大，差異無統計學意義[MD=-7.65，95%CI（-17.24，-1.94），P＞0.05]，見圖6。漏斗圖明顯不對稱，可能存在發表偏倚，見圖7。

圖7 分娩鎮痛啟動時機對產后出血量的影響漏斗圖

2.4.4 分娩鎮痛啟動時機對新生兒Apgar 評分的影響 組間有統計學異質性（P＜0.000 1，I2=94%＞50%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，采用早期啟動鎮痛與晚期啟動鎮痛對新生兒Apgar 評分的影響不大，差異無統計學意義[MD=0.14，95%CI（-0.10，0.37），P＞0.05]，見圖8。漏斗圖明顯不對稱，可能存在發表偏倚，見圖9。

圖8 分娩鎮痛啟動時機對新生兒Apgar 評分的影響森林圖

圖9 分娩鎮痛啟動時機對新生兒Apgar 評分的影響漏斗圖

2.4.5 分娩鎮痛啟動時機對剖宮產率的影響 組間無統計學異質性（P=0.64，I2=0%＜50%），采用固定效應模型分析。結果顯示，分娩鎮痛啟動時機對剖宮產率的影響較小，差異無統計學意義[OR=1.03，95%CI（0.95, 1.11），P＞0.05]，見圖10。漏斗圖基本對稱，無明顯發表偏倚，見圖11。

圖10 分娩鎮痛啟動時機對剖宮產率的影響森林圖

圖11 分娩鎮痛啟動時機對剖宮產率的影響漏斗圖

2.4.6 分娩鎮痛啟動時機對孕婦不良反應發生率的影響 共有4 項研究觀察了孕婦不良反應發生率。組間無統計學異質性（P=0.83，I2=0%＜50%），采用固定效應模型分析。結果顯示，分娩鎮痛啟動時機對孕婦不良反應發生率的影響不大，差異無統計學意義[OR=0.82，95%CI（0.49，1.36），P＞0.05]，見圖12。漏斗圖基本對稱，未見明顯發表偏倚，見圖13。

圖12 分娩鎮痛啟動時機對孕婦不良反應發生率的影響森林圖

圖13 分娩鎮痛啟動時機對孕婦不良反應發生率的影響漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入12 篇中文文獻、2 篇英文文獻，共計14 篇[10-23]，均為隨機對照試驗研究。最終評價結果均為B 級，證據強度中等。但由于各個研究中分娩鎮痛的給藥方案、劑量等均不太一樣，且研究中存在異質性，對結論的可靠性也有一定的影響。

3.2 分娩鎮痛啟動時機對分娩結局的影響

在產程時間方面，相比于晚期啟動分娩鎮痛，早期啟動分娩鎮痛反而可能縮短第一產程時間，對第二產程可能影響不大，但由于數據存在中度以上異質性，結論還需要進一步的驗證。另外，在產后出血量、剖宮產率、孕婦不良反應發生率、新生兒Apgar 評分等母嬰結局方面，目前并無結果表明會有不良影響。

分娩是女性最痛苦的經歷之一。它的疼痛強度高，持續時間長[24]。當今社會，很多女性由于懼怕疼痛選擇不再次生育[25]；還有相當大一部分產婦因疼痛選擇剖宮產[26-27]，導致無指征剖宮產率居高不下[28]。藥物分娩鎮痛的出現造福了女性，但是對于早期還是晚期啟動分娩鎮痛還存在爭議，臨床目前是否啟動分娩鎮痛依舊依據宮口大小來判斷。導致很多女性在宮口開到特定大小前依舊忍受了很大痛苦。本研究通過對相關高質量文獻進行定量綜合分析，結果表明，在宮口＜3 cm 前啟動分娩鎮痛，目前并未發現有不良影響。

綜上所述，在早期，也就是在宮口＜3 cm 前實施分娩鎮痛，并不會導致分娩不良結局，反而可以縮短第一產程時間。因此，為提升產婦分娩舒適度，可不必按照宮口大小而是根據產婦的意愿來實施分娩鎮痛。而且早點啟動分娩鎮痛可以明顯降低產婦疼痛，減輕分娩過程中的恐懼感，有利于生育率的提升。但由于臨床隨機雙盲試驗較難實現，高質量文獻較少，且本研究中存在中度異質性，對研究結果可能會有一定影響。未來還需要更多大樣本、多中心的高質量研究進一步驗證結果。