基于血腦屏障探索活血化瘀藥減少靜脈溶栓后出血轉化的研究進展

周玉英，顧勇

摘要 綜述活血化瘀藥與組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）聯合使用后減少出血轉化的研究進展。活血化瘀藥單藥有效成分（丹參多酚酸、丹參酮ⅡA、紅景天苷、三七皂苷、銀杏葉提取物等）、現代制劑（丹紅注射液、川芎嗪注射液、銀杏內酯注射液、腦心通膠囊）、經典方劑（桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯）對t-PA靜脈溶栓后出血轉化具有積極的治療作用，且通過抑制血小板活化、神經炎、抗氧化、調節血管重構因子及抑制基質金屬蛋白酶活性等多種途徑保護血腦屏障完整性、減少內皮損傷。

關鍵詞出血轉化；血腦屏障；活血化瘀藥；中醫；組織型纖溶酶原激活劑；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.016

急性缺血性腦卒中（AIS）是因大腦中動脈閉塞導致腦組織缺血缺氧的疾病，常伴有頭暈頭痛、口眼歪斜、肢體痹痛、周身麻木等表現，嚴重者出現昏迷甚至危及生命，目前有效恢復腦血流的治療手段為靜脈溶栓，而組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）是目前唯一被批準用于溶栓的藥物，在時間窗內（3.0～4.5 h）優先使用可使堵塞血管再通［1］，但t-PA溶栓后出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）發生率高達10%［2］。

中醫藥對腦缺血再灌注損傷防治經驗豐富，其以多途徑、多靶點、多效應性降低了t-PA溶栓后的出血轉化。歷代醫家認為，中風之本為氣血內虛，又因風、痰、瘀共同作用于人體而引起腦脈痹阻。瘀血既是致病因素，又是病理產物。血為氣之母，血虛不榮，脈道空虛，血流無力而停滯生瘀；痰凝阻絡，郁而化火，風火痰擾引起頭暈；瘀血阻滯脈道，氣血受制，不通則痛，出現中風后頭痛；瘀血痹阻腦絡，血不歸經，則腦溢脈外，而致腦出血；痰瘀阻滯腦竅則引起意識減退，甚則昏迷。治法分為益氣活血化瘀、化痰活血祛瘀，根據寒熱性質又分溫陽化瘀、清熱化瘀等法。總之，活血化瘀法對中風治療尤其重要。腦梗死溶栓后出血轉化機制復雜，血腦屏障（BBB）破壞是出血的關鍵［3］。t-PA溶栓后血管再通，大量活性氧產生，激活血管內皮因子，炎癥機制隨即啟動，血小板活化同時損傷內皮細胞，造成BBB結構破壞，加之缺血初期血管重塑，血管條件不穩造成了BBB滲漏。在t-PA干預前行灌注加權成像采集和梯度回憶回波序列檢測，溶栓后在出血區發現了釓積累，提示出血區伴隨BBB結構破壞［4］。研究表明，保護BBB完整性，有效減少了t-PA溶栓后的出血轉化［5］，這說明保護BBB完整是減少t-PA溶栓后出血轉化發生的有效靶點。中藥協同t-PA治療減少溶栓出血是有效減少出血轉化的潛在治療方案。本研究簡要闡述活血化瘀藥減少溶栓后出血轉化的機制。

1活血化瘀藥保護了溶栓后BBB完整性

BBB位于血液與腦實質之間，由緊密連接蛋白將內皮細胞緊密連接，與基底膜、周皮細胞共同形成半通透性屏障，膠質細胞和神經元參與BBB功能的調節，BBB滲漏后血液中的紅細胞、細胞外源性物質等進入腦內，導致出血轉化發生［6］。Claudin-1、Claudin-5、緊密連接蛋白-1（ZO-1）對維持緊密連接蛋白緊密性至關重要。在Zuo等［7］的實驗中，在大腦中動脈栓塞模型（middle cerebral artery occlusion，MCAO）大鼠缺血前注射紅景天苷（20 mg/kg），缺血后15 min注射t-PA（10 mg/kg），發現24 h后伊文思藍（EB）滲漏明顯減少，Claudin-5表達增多，提示紅景天苷通過增強緊密連接蛋白表達減少了BBB開放。血為氣之母，氣為血之帥，黃芪與川芎的經典在臨床中廣泛運用，在MCAO大鼠造模后立即靜注黃芪苷（2 mL/kg）＋川芎嗪（1 mL/kg），3 h后再靜注t-PA（5 mg/kg）提高了Claudin-1、Claudin-5的表達，降低基質金屬蛋白酶-9活性，溶栓過程中的出血量較單用黃芩苷或川芎嗪明顯減少（P＜0.05）［8］。腦梗死后神經元突觸連接破壞，激活凋亡因子半胱氨酸蛋白酶3（Caspase-3）和Bcl-2相關X蛋白（Bax）的表達，造成大量神經元程序性死亡，而后小膠質細胞和中性粒細胞激活，介導免疫炎癥反應［9］，黃啟勇等［10］觀察了60例溶栓病人，發現腦心通具有抗炎性因子、改善血流動力和神經元凋亡的潛在治療作用。

1.1活血化瘀藥抑制血小板活化，降低血管內皮損傷

血小板聚集后血栓形成，激活中性粒細胞和小膠質細胞，分泌干擾素-1β（IFN-1β）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎性因子損傷血管內皮細胞，導致BBB開放［11］，因此抑制血小板聚集和血小板活化是中風治療的有效方法。P選擇素（P-selection）和1型纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）是血小板活化標志物，在一項MCAO大鼠實驗中，使用丹紅注射液（DHI，4 mL/kg）＋t-PA（2.5 mg/kg）逆轉了溶栓大鼠7 d后PAI-1和P-選擇素的高表達［12］，提示DHI可通過抑制血小板活化減少BBB滲漏，且在聯合治療組中，溶栓劑量減少了一半，說明活血化瘀藥有望在溶栓治療中減少溶栓劑用量，也能明顯減輕BBB損傷。王輝等［13］通過86例急性腦梗死病人的對照觀察，發現銀杏葉提取物能降低纖維蛋白原、血小板反應蛋白-1水平，改善血流動力，但并未有相應基礎研究闡明其作用機制，未來需要結合更多的基礎研究挖掘銀杏葉在出血轉化中的優勢作用。t-PA與纖溶酶原結合產生纖溶酶，溶解纖維蛋白。于麗波等［14］在梗死病人4.5 h內靜脈輸注銀杏內酯注射液（6 mL，14 d），發現銀杏內酯注射液降低了病人美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和Barthel評分，提高了生活質量，同時治療后治療組纖維蛋白酶原高于對照組，凝血酶原時間和凝血酶時間均低于對照組，降低了出血發生率，臨床治療效果顯著。

1.2活血化瘀藥降低炎性因子表達，減輕BBB損傷

t-PA溶栓介導了BBB破壞，激活炎性因子，炎性因子釋放又加重BBB損傷，引起炎癥級聯反應［15］。低氧誘導因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）在缺血狀態下可以啟動因子轉錄，激活誘導型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）表達，加重神經缺損，而桃紅四物湯［16］（0.7 g/kg）在缺血24 h后與tPA（4 mg/kg）同時給藥，14 d后顯示降低了腦組織中HIF-1α表達和iNOS、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）信號，減少腦梗死面積。予血府逐瘀湯1.5 g/kg和3.0 g/kg預處理14 d后進行血栓栓塞造模，再給予IV-tPA（8 mg/kg）治療，結果顯示血府逐瘀湯呈現劑量依賴性，降低了大鼠腦梗死面積（P＜0.01），予血府逐瘀湯3.0 g/kg組降低了HIF-1α表達（P＜0.01），蛋白免疫印跡法（Western Blot）檢測顯示，iNOS（P＜0.05）和TNF-α、Caspase-3信號減弱（P＜0.01），表明血府逐瘀湯通過抑制炎癥反應減少腦水腫，保護神經［17］。

1.3活血化瘀藥抗氧化應激減少BBB滲漏

腦梗死早期小膠質細胞激活，釋放多種促炎信號，介導氧化應激反應。炎癥過程中產生的iNOS可合成一氧化氮（NO），聯合灌注過程中產生的活性氧自由基形成活性氮自由基，桃紅四物湯［16］和血府逐瘀湯［17］在溶栓模型大鼠研究中均被證實能通過抑制iNOS表達延長tPA治療時間窗，減少BBB滲漏。在劉書劍等［18］對90例溶栓病人的研究中，對照組使用三七總皂苷（400 mg，靜脈輸注，14 d），檢測血清發現，丙二醛和基質金屬蛋白酶（MMP）-9水平均降低，超氧化物歧化酶表達升高，治療組出血率低于對照組，安全性較高。

1.4活血化瘀藥促進血管穩定重建

腦缺血后，血管重塑因子表達上調，側支循環開放，然而早期的血管條件不穩，再灌注后的血流恢復更容易造成出血滲漏。HIF-1α促進血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達，促進側支循環開放［19］。Chen等［12］在溶栓大鼠中注射DHI（4 mL/kg），顯示HIF-1α表達增高，VEGF表達增強促進血管再生，BBB滲漏減少。血管緊張素通過改善血管重構，拯救腦梗死缺血半暗帶，張婷等［20］在溶栓大鼠模型中，設補陽還五湯低（7.42 g/kg）、中（14.82 g/kg）、高（29.64 g/kg）劑量組，結果顯示補陽還五湯能提高血管緊張素-Ⅱ活性，抑制血管緊張素-Ⅰ誘導的酪氨酸激酶2受體磷酸化，促進VEGF表達和血管重構，表明補陽還五湯有效增強t-PA溶栓效果，有望成為減少t-PA出血轉化的潛在藥物。喬天慈等［21］研究顯示，氣虛血瘀型病人口服黃芪和水蛭（5∶1）14 d顯著改善了恢復期神經缺損，有效減少了溶栓副作用，其可能減少溶栓后出血和梗死復發等不良反應。

1.5活血化瘀藥調控MMPs活性，減少BBB通透性

MMPs主要來源于中性粒細胞和小膠質細胞，可以溶解BBB結構蛋白，造成BBB連接蛋白或者細胞組織的溶解［22］。其家族成員MMP-9、MMP-3與BBB滲漏關系密切，通過MMPs抑制劑可逆轉tPA溶栓出血［23］。溶栓后靜脈注射丹參酮ⅡA水溶性衍生物丹參酮ⅡA磺酸鈉（STS，60 mg/d，靜脈輸注10 d）可有效降低MMP-9水平，減少Claudin-5蛋白溶解，在STS組中發現金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）的高表達，表明STS通過抑制MMPs活性改善了溶栓病人缺損評分，減少BBB破壞。在一項包括122例溶栓腦卒中病人的療效觀察中，血府逐瘀湯組（300 mL，口服，每日2次，4周）總有效率達到90.16%，顯著高于對照組的75.41%（P＜0.05），檢測發現觀察組的MMP-3水平降低，TIMP-1水平升高，表明血府逐瘀湯通過降低MMP活性提高了溶栓效果［24］。

2小結

t-PA溶栓后的出血轉化機制復雜，最直接的表現為各種因子導致的BBB滲漏，首先，血小板聚集后血栓形成，造成大腦中動脈閉塞，神經凋亡因子和血管生長因子活性增強，中性粒細胞和小膠質細胞激活，釋放炎性因子和MMPs造成BBB滲漏［15］；而t-PA溶解纖維蛋白后，激活血小板活性因子，導致出血轉化；同時溶栓后血流恢復帶來大量活性氧，也對BBB結構造成氧化損傷［25］。氧化、炎癥、血管生長因子與MMPs之間相互作用，各種蛋白靶點相互串聯形成復雜網絡系統，中醫藥能抑制t-PA溶栓后出血轉化的發生，說明其可通過多途徑、多靶點減少t-PA副作用，減少BBB開放，探索其中復雜的藥效機制有望為活血化瘀藥聯合溶栓劑降低出血轉化的臨床應用提供科學理論指導。

但目前針對活血化瘀藥減少t-PA靜脈溶栓的研究以臨床病例觀察居多，且多為單中心、少樣本，雙盲設計不足，缺乏實驗研究機制探索；在經典中藥復方實驗研究中，以血府逐瘀湯、桃紅四物湯報道較多，中藥有效成分以丹參有效成分報道為主，對其他經典復方藥物有待挖掘。本研究發現中藥如三七［26］、川芎［27］、紅花［28］等單藥及其有效成分或活血化瘀復方組成藥物均能保護BBB完整性，抑制血小板活化，并減少腦梗死出血轉化，但均缺乏在溶栓模型中的驗證和深度機制探索。針對以上提出的局限性，本研究認為，未來可以運用網絡藥理學、代謝組學等新興學科進行更多蛋白靶點和信號通路機制探索，針對性地開展實驗研究及多中心、雙盲、多樣本的臨床療效觀察，深入挖掘現有活血化瘀藥的有效成分及作用機制，擴大研究模型功能驗證，嚴格規范科學對照實驗，從而全面地解析活血化瘀藥及其內在活性成分在不同分子靶點上的作用途徑，進一步闡釋活血化瘀藥減少t-PA出血轉化的作用機制，探索各靶點與多種信號通路之間的串聯機制，為臨床應用提供科學指導意見。

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（收稿日期：2023-02-15）

（本文編輯鄒麗）