心房顫動射頻消融術(shù)后左心房僵硬綜合征的危險因素研究進(jìn)展

陳劍楠 楊玲玉 李學(xué)文

摘要 綜述心房顫動射頻消融術(shù)后發(fā)生左心房僵硬綜合征的危險因素。左心房僵硬綜合征是一種在排除了二尖瓣病變及肺動脈狹窄等相關(guān)因素后，以術(shù)后新發(fā)呼吸困難、左心房舒張功能異常、肺動脈高壓及心力衰竭癥狀為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥。目前發(fā)病率可能高于現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查，應(yīng)結(jié)合病人基礎(chǔ)疾病，精細(xì)評估適當(dāng)?shù)南诓呗裕ㄆ诒O(jiān)測心房功能，以早期用藥緩解癥狀及改善預(yù)后。其危險因素包括左心房結(jié)構(gòu)功能改變（左心房瘢痕、左心房容量、左心房壓力）、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。

關(guān)鍵詞 心房顫動；左心房僵硬綜合征；心臟射頻消融術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥；危險因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.014

基金項目 國家自然科學(xué)基金資助項目（No.8217022047）

作者單位 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院，太原030032）

通訊作者 李學(xué)文，E-mail：ty-cms@163.com

引用信息 陳劍楠，楊玲玉，李學(xué)文.心房顫動射頻消融術(shù)后左心房僵硬綜合征的危險因素研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：482-485.

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是由不規(guī)則、快速電活動引起的一種心房節(jié)律紊亂的心律失常，目前心臟射頻消融術(shù)是指南推薦的恢復(fù)竇律與緩解癥狀的有效治療方法^［1］。同時，隨著射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于如何降低射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。左心房僵硬綜合征（stiff left atrial syndrome）首次被提出于1例二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭癥狀和左心房鈣化的病人，但未發(fā)現(xiàn)其人工瓣膜功能障礙^［2］。之后，各中心陸續(xù)報道了心房顫動射頻消融術(shù)后出現(xiàn)的左心房舒張功能障礙和肺動脈高壓，逐漸明確了其定義。左心房僵硬綜合征是一種在排除了二尖瓣病變及肺動脈狹窄等相關(guān)因素后，以術(shù)后新發(fā)呼吸困難、左心房舒張功能異常、肺動脈高壓及心力衰竭癥狀為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥^［3］。在最近的一項研究中，1 720例心房顫動射頻消融術(shù)后的病人左心房僵硬綜合征發(fā)生率為3.7%^［4］，但因癥狀相似及射血分?jǐn)?shù)正常，其易被誤診為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，可能實(shí)際發(fā)病率高于現(xiàn)有的統(tǒng)計數(shù)值。本研究綜述術(shù)后左心房僵硬綜合征發(fā)生的危險因素，以期能夠為以后臨床中采取有針對性的心房顫動射頻消融術(shù)的管理策略提供理論參考依據(jù)，以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 左心房僵硬綜合征

左心房的生理功能包括左室收縮期的儲血功能、舒張早期的管道功能、舒張晚期的泵功能^［5］，以及依賴于左心房舒張功能及順應(yīng)性的神經(jīng)內(nèi)分泌功能。而心房顫動射頻消融手術(shù)利用射頻或溫度消除引起心房顫動的異位激動點(diǎn)，損傷心肌細(xì)胞，同時也破壞了左心房結(jié)構(gòu)和功能的完整性，導(dǎo)致左心房瘢痕形成及心肌纖維化改變^［6］，長期可致左心房順應(yīng)性降低、舒張功能障礙、左房容量下降，繼而導(dǎo)致肺動脈高壓、心力衰竭，出現(xiàn)活動耐量下降、呼吸困難、粉紅色泡沫痰等癥狀^［6-7］。當(dāng)血液進(jìn)入僵硬且順應(yīng)性降低的左房時，舒張壓快速升高，心導(dǎo)管檢查肺毛細(xì)血管楔壓可以產(chǎn)生深V波。左心房僵硬綜合征多于射頻消融術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生，也有病人可于術(shù)后急性起病。目前臨床多以利尿劑及降低肺動脈高壓的藥物治療。

2 左心房僵硬綜合征的危險因素

左心房僵硬綜合征發(fā)生的原因尚無定論，考慮與以下危險因素有關(guān)。

2.1 左心房結(jié)構(gòu)功能改變

2.1.1 左心房瘢痕

隨著心房顫動發(fā)生機(jī)制的深入研究，部分消融手術(shù)為降低其復(fù)發(fā)率而選擇更廣泛的消融，但大面積消融會導(dǎo)致更多的基質(zhì)損傷。消融部位在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展為瘢痕組織，可能會更嚴(yán)重地降低鄰近心肌的順應(yīng)性和舒張功能^［8-9］，導(dǎo)致心房收縮舒張不均勻，減少左心房容量，從而導(dǎo)致肺動脈高壓，即左心房僵硬綜合征^［6，10］。有研究表明，經(jīng)驗性額外肺靜脈消融、重復(fù)消融^［11］、面積更大的外科消融手術(shù)^［12］和長時間^［4］與左心房僵硬相關(guān)。Phung 等^［13］研究顯示，消融術(shù)后的左心房僵硬度增加、主動心房排空減少也與瘢痕的位置有關(guān)，當(dāng)消融鄰近二尖瓣的左心房側(cè)壁和下壁與術(shù)后左心房功能障礙相關(guān)。一項對97例心房顫動病人的研究顯示，大面積消融手術(shù)的病人左心房僵硬度高，且有更嚴(yán)重的呼吸困難癥狀^［14］。Montserrat 等^［12］研究發(fā)現(xiàn)，外科大面積消融手術(shù)受損的僅有心房儲血功能，對管道功能及泵功能影響不大，原因可能為在心房纖維化發(fā)展過程中，最早受到影響的為心房舒張功能。

2.1.2 左心房容量

有研究顯示，心房顫動射頻消融術(shù)后左心房直徑和容量有所減少^［15-16］，目前學(xué)界有兩種理論：一方面可能是由于術(shù)后恢復(fù)竇性心律，左心房負(fù)擔(dān)減小，從而逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)^［16-17］；另一方面則是由于消融能量的慢性長期作用和形成瘢痕的損傷機(jī)制導(dǎo)致心房容量縮小^［18-19］。心房舒張時，在排血量一定的情況下，較小的左心房更依賴于心房肌的順應(yīng)性以完成儲血功能，左心房和肺靜脈壓力會隨著心房充盈而急劇增加，長期反復(fù)快速變化的容積可使心房纖維化進(jìn)程加快，最終導(dǎo)致心房順應(yīng)性下降及舒張功能障礙。Hwang等^［20］研究顯示，射頻消融術(shù)后3個月左心房容積仍小于術(shù)前，在1年后容積增大，但仍低于術(shù)前，證實(shí)術(shù)后左心房縮小為長期作用，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測病人心房功能。另外，Kriatselis等^［21］對42例持續(xù)性心房顫動射頻消融術(shù)后的病人進(jìn)行了長達(dá)7年的隨訪，其中14例體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30 kg/m²且無左心室肥厚的病人中發(fā)現(xiàn)左心房容量降低，但9例BMI≥30 kg/m²且合并左心室肥厚的病人左心房容量增加，提示心房容量變化可能與許多因素有關(guān)。Kim 等^［15］研究結(jié)果顯示射頻消融術(shù)后左心房體積減小，且額外的基質(zhì)修飾消融和總消融時間與左心房容量減少相關(guān)。Yamaji等^［22］對121例心房顫動病人進(jìn)行超聲心動圖檢查后發(fā)現(xiàn)，額外輔助左前線消融在隨訪期間發(fā)現(xiàn)左心房容積減小、功能減退，證明接受射頻消融術(shù)的心房顫動病人，術(shù)后左心房容量減小可能導(dǎo)致左心房收縮舒張功能下降，使左心房僵硬度增加。

2.1.3 左心房壓力

左心房壓力升高可使心房長期處于拉伸狀態(tài)，心房壁應(yīng)力增加，心肌細(xì)胞長期受到機(jī)械刺激，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和間質(zhì)纖維化。Gottlieb等^［8］研究發(fā)現(xiàn)心房壓力升高時可以引起局部消融瘢痕處心房壁的不均勻拉伸，使左心房收縮舒張功能變化。Lee 等^［4］研究顯示，術(shù)前左心房壓力較低的病人有更高的術(shù)后左心房僵硬可能，推測其原因為手術(shù)造成心肌損傷瘢痕形成，左房順應(yīng)性降低，在低左心房壓的基礎(chǔ)上壓力升高幅度過大，機(jī)械刺激更明顯，更易導(dǎo)致左心房僵硬綜合征。Karanasos等^［23］研究顯示，心房顫動病人射頻消融術(shù)后左心房壓力增加，這與手術(shù)中左心房僵硬度的急劇增加有關(guān)。一項包括1 848例心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后病人中研究顯示，二次消融和額外消融明顯增加了左心房壓力，且左心房壓力增加與舒張功能降低獨(dú)立相關(guān)^［11］。Gilge等^［24］的前瞻性隊列研究顯示，心房顫動射頻消融術(shù)后左心房壓升高，繼而導(dǎo)致肺靜脈壓力升高，產(chǎn)生呼吸困難、粉紅色泡沫痰等心力衰竭癥狀，統(tǒng)計學(xué)分析提示該癥狀結(jié)局與左心房壓力顯著相關(guān)。

2.2 糖尿病

目前認(rèn)為，糖尿病的心肌損害主要是持續(xù)高血糖狀態(tài)增強(qiáng)促纖維化信號分子，刺激心臟成纖維細(xì)胞合成膠原蛋白，誘導(dǎo)左心房間質(zhì)纖維化。同時，血糖水平升高也可能導(dǎo)致晚期糖基化終產(chǎn)物的增加，后者堆積在膠原蛋白和層粘連蛋白之間刺激間質(zhì)纖維化，進(jìn)而降低左心房順應(yīng)性^［25］。另一方面，糖尿病的胰島素抵抗和高血糖相關(guān)的代謝變化可能導(dǎo)致心臟能量代謝紊亂、心肌微循環(huán)損傷，最終導(dǎo)致左心房功能惡化^［26］。Bytyi等^［27］提出，在糖尿病病人中，左心房僵硬度升高的病人普遍有左心房功能惡化和左心房壓力升高的跡象，且這種病理機(jī)制較未合并糖尿病病人更為嚴(yán)重。而通過檢測總和被動左心房排空分?jǐn)?shù)。有研究顯示，確定糖尿病病人左心房受損的主要功能為儲血功能和導(dǎo)管功能^［28］。Zhu等^［29］研究顯示，伴有2型糖尿病的心力衰竭病人與不伴2型糖尿病的心力衰竭病人相比，左心房儲血功能和左心房泵功能顯著降低，左心房僵硬度升高。這些研究中矛盾的結(jié)果可能由于檢測手法不同及病人年齡、地區(qū)差異等，還需要多中心、大樣本量研究證實(shí)相關(guān)理論。最近的一項對844例心房顫動病人的研究中，利用左心房僵硬的超聲心動圖定義：術(shù)后肺動脈壓力升高＞10 mmHg，右心室收縮壓＞35 mmHg，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病與導(dǎo)管消融后左心房僵硬獨(dú)立相關(guān)，且有左心房僵硬的病人術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高^［30］。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的特點(diǎn)是由于上氣道的間斷阻塞和夜間睡眠不完整，導(dǎo)致缺氧和復(fù)氧的反復(fù)循環(huán)，并產(chǎn)生胸腔內(nèi)負(fù)壓，這可能導(dǎo)致心房容積和順應(yīng)性的變化^［31］。在一項對71歲男性人群的橫斷面研究中，阻塞性睡眠呼吸暫停與左心房增大顯著相關(guān)，為左心房增大的危險因素^［32］。Wan等^［33］的研究中，睡眠呼吸暫停綜合征病人的左心房整體縱向應(yīng)變受損，左心房總排空分?jǐn)?shù)和左心房擴(kuò)張指數(shù)顯著低于健康對照組。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的間歇性低氧血癥和呼吸暫停后復(fù)氧會增加心肌的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致心肌重構(gòu)^［31］。Chen 等^［34］的研究結(jié)果表明，睡眠相關(guān)呼吸障礙的病人左心房大小與氧飽和度顯著相關(guān)，這表明間歇性缺氧在這些病人的心房重構(gòu)中起著關(guān)鍵作用，同時，氧化應(yīng)激、炎癥等細(xì)胞因子表達(dá)增加，共同促進(jìn)左心房纖維化、心房舒張功能減退，最終形成左心房僵硬綜合征。

3 小 結(jié)

在一些左心房僵硬綜合征病例中，病人僅有輕微活動耐量下降癥狀，考慮可能為射頻消融術(shù)中房間隔穿刺后遺留長期的房間隔缺損，病人持續(xù)存在左向右分流，避免了左心房壓過度升高，減少了一系列臨床癥狀^［35-36］，類似病例提示左心房僵硬綜合征可能存在許多臨床未發(fā)現(xiàn)的病例。當(dāng)臨床上存在合并上述危險因素的病人時，要求術(shù)者在權(quán)衡病人基礎(chǔ)疾病、心房顫動危害、心房顫動射頻消融獲益、射頻消融并發(fā)癥的危害時需要綜合考慮，精細(xì)評估適當(dāng)?shù)南诓呗允怯行ьA(yù)防左心房僵硬綜合征的關(guān)鍵；同時，做好術(shù)后隨訪復(fù)查，及時監(jiān)測心房相關(guān)功能，早期用藥緩解癥狀及改善預(yù)后。目前，左心房僵硬綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需完善，且當(dāng)前醫(yī)療水平直觀判斷左心房功能的手段有限，需要進(jìn)一步的研究來確定可能避免這種情況的消融方式，改善監(jiān)測手段以確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，并尋找有效的針對性治療方案。

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（收稿日期：2023-01-17）

（本文編輯 王雅潔）