甲狀腺微小乳頭狀癌頸部中央區淋巴結轉移的影響因素

【摘要】目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌發生頸部中央區淋巴結轉移的影響因素，為今后臨床治療該疾病提供依據。方法 回顧性分析2020年1月至2023年4月南通市腫瘤醫院收治的123例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，根據術后病理顯示頸部中央區淋巴是否轉移進行分組，將患者分為轉移組（44例，發生頸部中央區淋巴結轉移）和未轉移組（79例，未發生頸部中央區淋巴結轉移）。分析兩組患者臨床資料，并進行單因素與多因素Logistic回歸分析，研究影響甲狀腺微小乳頭狀癌發生頸部中央區淋巴結轉移的影響因素。結果 與未轉移組比，轉移組患者女性、年齡lt;45歲、家族史、病灶形態不規則、病灶發生鈣化、發生BRAFV600E基因突變、原發病灶直徑gt;5 mm、低回聲、病灶邊界不清晰占比均升高；Logistic回歸分析結果顯示，女性、年齡≥ 45歲、有家族史、病灶形態不規則、有病灶鈣化、發生BRAFV600E基因突變、低回聲、病灶邊界不清晰為導致病灶向頸部中央區淋巴結轉移的危險因素（OR=1.842、2.141、1.241、1.421、1.482、1.211、1.212、1.246，均Plt;0.05）。結論 女性、年齡≥ 45歲、家族史、病灶形態不規則、有病灶鈣化、發生BRAFV600E基因突變、低回聲、病灶邊界不清晰為導致病灶向頸部中央區淋巴結轉移的危險因素，臨床可結合上述因素給予針對性治療措施，降低向頸部中央區淋巴結轉移的發生率，以改善患者預后。

【關鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌 ; 頸部中央區 ; 淋巴結轉移 ; 影響因素

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0103.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.033

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，近年受多種因素影響該病發生率持續升高，目前已經成為增長速度最快的惡性腫瘤[1]。數據顯示，甲狀腺癌中95%以上為甲狀腺乳頭狀癌，位居女性惡性腫瘤第5位，特別是直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌發病率最高（占新增甲狀腺癌的1/2） [2]。甲狀腺微小乳頭狀癌的生物學特性與甲狀腺乳頭狀癌相似，但其臨床表現與生物學特性與甲狀腺乳頭狀癌存在明顯差異，且微小乳頭狀癌具有侵襲性，極易發生頸部中央區淋巴結轉移，導致患者病情加重[3]。因此如何減少甲狀腺微小乳頭狀癌向頸部中央區淋巴結轉移為醫師及患者共同關注問題。鑒于此，本研究旨在探討甲狀腺微小乳頭狀癌向頸部中央區淋巴結轉移的影響因素，為今后臨床治療該疾病提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年4月南通市腫瘤醫院收治的123例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，根據術后病理顯示頸部中央區淋巴是否轉移進行分組，將患者分為轉移組（44例，發生頸部中央區淋巴結轉移）和未轉移組（79例，未發生頸部中央區淋巴結轉移）。其中男性24例，女性99例；年齡18～87歲，平均（52.11±12.42歲）歲。納入標準：①符合《甲狀腺癌的診斷與治療進展》 [4]中關于甲狀腺微小乳頭狀癌的相關標準；②有詳細的術前B超及影像學資料、詳細的手術記錄及術后病理診斷資料；③年齡≥18歲；④初次手術且無遠處轉移；⑤接受標準化單側或雙側甲狀腺腺葉全或近全切除+峽部+患側中央區淋巴結清掃術；⑥治療期間未出現嚴重并發癥。排除標準：①既往存在精神及心理疾??；②合并甲狀腺其他類型腫瘤或頸部轉移癌；③合并其他頭頸部腫瘤；④有既往頭頸部放射治療史；⑤單個腫瘤直徑gt;1 cm；⑥既往接受射頻消融治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 研究方法 統計兩組患者的臨床資料，包括：性別（男、女）、年齡（lt;45歲、≥45歲）、家族史、病程（≤半年、gt;半年）、病灶形態[6] [規則（病灶為圓形或橢圓形，無異常突起）、不規則（結節周圍有小毛刺活有分葉狀或有突起形成）]、病灶鈣化[5] [有鈣化（發現米粒樣點狀鈣化點）、無鈣化（未發現明顯鈣化點分類）]、是否存在BRAFV600E基因突變[首先采集患者需要檢測部位的組織樣本，收集完樣本后，進行樣本處理與純化，行聚合酶鏈反應（PCR）技術，以定量PCR的方法檢測BRAFV600E基因；PCR擴增產物經純化后通過Sanger測序方法，采用Sequencer軟件分析確定突變類型與突變位點]、原發病灶直徑（≤5 mm、gt;5 mm）、是否多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌、縱橫比（“縱”是指腫塊的前后徑，“橫”是指腫塊的左右徑，“縱橫比”就是指腫塊前后徑大小與左右徑大小的比值，lt;1、≥1）、回聲情況（結節實質超聲低于甲狀腺實質或者頸前肌肉群者為低回聲，反之為非低回聲）、病灶邊界[（清晰（病變部位與周圍組織的界限明確可直接區分）、不清晰（病灶組織與周圍組織界限不明顯）]、血流（血流信號：甲狀腺結節周圍血流信號分級采用Adler分級法[7]進行劃分，0級為未觀測到任何血量信號；1級為結節周圍可觀測到1～2個點狀的血流信號或者短線型的血流信號；2級為結節周圍可觀測到3～4點狀血流信號或者1個較長的血流信號，長血流可到達結節周圍或者穿過甲狀腺可疑結節；3級為可觀測多量血流信號，解釋為可觀測到5個及5個以上的點狀血流信號或者2支及其以上較長的血流信號，其中血流豐富程度分為1～3級，0級為血流不豐富）。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者的一般資料進行單因素分析。②多因素Logistic 回歸分析。采用多因素Logistic 回歸模型分析，篩選甲狀腺微小乳頭狀癌向頸部中央區淋巴結轉移的影響因素。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選甲狀腺微小乳頭狀癌向頸部中央區淋巴結轉移的危險因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響甲狀腺微小乳頭狀癌向頸部中央區淋巴結轉移的單因素分析 與未轉移組比，轉移組患者女性、年齡lt;45歲、有家族史、病灶形態不規則、病灶發生鈣化、發生BRAFV600E基因突變、原發病灶直徑gt;5 mm、低回聲、病灶邊界不清晰占比均升高，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05），見表1。

2.2 影響甲狀腺微小乳頭狀癌向頸部中央區淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析 以發生頸部中央區淋巴結轉移為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，賦值情況見表2；將上述變量納入多因素Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，女性、年齡≥45歲、有家族史、病灶形態不規則、有病灶鈣化、發生BRAFV600E基因突變、低回聲、病灶邊界不清晰為導致病灶向頸部中央區淋巴結轉移的危險因素（OR=1.842、2.141、1.241、1.421、1.482、1.211、1.212、1.246），差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

近年來，隨著影像學技術的發展和超聲引導下細針穿刺技術的普及，甲狀腺癌檢出率逐漸升高，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌發生率增長最為明顯。甲狀腺微小乳頭狀癌病程進展較為緩慢、死亡率較低、預后相對較好，但該病灶具有侵襲性，存在局部復發和遠處轉移的風險，其中淋巴結轉移是影響預后的重要因素，尤其是隱匿性頸部中央區淋巴結轉移，高達45.3%[8]，從而影響整體預后效果，因此如何判斷甲狀腺微小乳頭狀癌發生頸部中央區淋巴結轉移為選擇治療方案、判斷預后效果的重要依據。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，女性、年齡≥ 45歲、家族史、病灶形態不規則、有病灶鈣化、發生BRAFV600E基因突變、低回聲、病灶邊界不清晰為導致病灶向頸部中央區淋巴結轉移的危險因素。分析其原因在于，研究發現，甲狀腺微小乳頭狀癌在不同性別的人群中，其發病率存在明顯的傾向性，其中好發于女性人群，考慮是女性患者在更年期后，特別是45歲以上，由于激素水平的變化，可能增加微小乳頭狀癌發生淋巴結轉移的風險[9]。因此后期對于45歲以上的女性患者，特別是有甲狀腺結節或病灶鈣化的情況，應進行定期的甲狀腺超聲檢查，以便早期發現微小乳頭狀癌。甲狀腺微小乳頭狀癌形態不規則，這與病灶的生長方式有關，該疾病生長方式為浸潤性生長，腫瘤細胞可侵犯正常組織，實施超聲檢查過程中聲像圖會顯示出這個區域存在異?；芈?，不規則的形態表現為乳頭狀、毛刺狀、分葉等[10]，本研究顯示，形態不規則病灶是甲狀腺微小乳頭狀癌發生頸部中央區淋巴結轉移的危險因素，因此臨床在檢查中需要高度警惕超聲表現為形態不規則甲狀腺微小乳頭狀癌患者發生淋巴結轉移的可能性。此外，甲狀腺微小乳頭狀癌患者超聲檢查中有病灶鈣化也可作為鑒別病灶良惡性的方法，因此在超聲檢查中需要提高重視程度，旨在準確評估病灶是否發生中央區淋巴結轉移，從而制定針對性手術方案。既往資料證實病灶鈣化等并不會影響中央區淋巴結轉移[11]，而本次研究則認為中央區淋巴結轉移與病灶鈣化密切相關，考慮是病灶的鈣化會促進腫瘤組織生長，而組織生長到一定程度就會促使腫瘤細胞向頸部中央區淋巴結轉移，因此后期在影像學檢查中需要加強對這一因素的篩查，盡可能從多方面入手評估病灶是否存在中央區淋巴結轉移，繼而制定針對性手術方案，提高淋巴結清掃的針對性、合理性。

甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，約有10%存在家族遺傳傾向，其中父母有癌癥史的患者，其患甲狀腺微小乳頭狀癌的風險會明顯增加，這可能與遺傳因素有關，某些基因突變可能導致甲狀腺癌的發生和發展；此外，家族遺傳因素還可能影響機體的免疫功能，從而增加癌細胞轉移的風險[12]。目前從基因學角度探究癌癥的發生發展機制是腫瘤領域研究的熱點，被研究最多的與甲狀腺癌發生發展相關的方向是BRAFV600E基因，有研究發現在甲狀腺癌中基因突變率很高，發生BRAFV600E突變的PTMC患者發生淋巴結轉移的概率是未突變患者的1.6～5.8倍[13]；且可以引起腫瘤體積增大、包膜侵犯等侵襲性表現，BRAFV600E基因突變引起機體免疫監視功能下降導致細胞異常增值，從而影響預后效果[14]。因此后期臨床在篩查中需要加強對患者基因的檢測，旨在及早發現異常并進行干預。

綜上，女性、年齡≥ 45歲、家族史、病灶形態不規則、有病灶鈣化、發生BRAFV600E基因突變、低回聲、病灶邊界不清晰為導致病灶向頸部中央區淋巴結轉移的危險因素，因此臨床需要結合實際情況，對可控因素實施干預，通過合理清掃淋巴結，改善患者病情及預后。

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作者簡介：桂佳佳，大學本科，主治醫師，研究方向：甲狀腺相關疾病的診療。