基于平衡計(jì)分卡的醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系構(gòu)建與應(yīng)用

摘 要：探討基于平衡計(jì)分卡的醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系構(gòu)建與應(yīng)用價(jià)值，為促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。以平衡計(jì)分卡為理論基礎(chǔ)，初步構(gòu)建醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系，進(jìn)行兩輪德?tīng)柗品ǎ―elphi）專家咨詢，采用層次分析法（AHP）構(gòu)建判斷矩陣，確定各指標(biāo)的權(quán)重。構(gòu)建的醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)均lt;0.1，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均gt;0.4，專家意見(jiàn)的一致性較好。財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者指標(biāo)、內(nèi)部流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分別為0.362、0.205、0.279、0.154。基于平衡計(jì)分卡理論構(gòu)建的醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系科學(xué)可行，有助于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

關(guān)鍵詞：平衡計(jì)分卡;成本控制;預(yù)算管理;德?tīng)柗品?層次分析法

中圖分類號(hào)：R197.322" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" 文章編號(hào)：1673-260X（2024）02-0036-04

公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院管理的重要指標(biāo)之一，如何控制成本及核定預(yù)算是保證醫(yī)院高質(zhì)量、高效率完成醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。有效地實(shí)施醫(yī)院成本控制有助于優(yōu)化醫(yī)院管理，改善經(jīng)營(yíng)績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)化發(fā)展[1]。平衡計(jì)分卡是一種績(jī)效管理體系，從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)方面評(píng)價(jià)組織績(jī)效關(guān)系，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)、內(nèi)部與外部績(jī)效之間的平衡[2，3]。研究表明，在醫(yī)院績(jī)效管理、成本控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)等領(lǐng)域應(yīng)用平衡計(jì)分卡取得了良好成效，既降低了醫(yī)療成本、增加盈利，也提高了患者滿意度[4，5]。本研究以平衡計(jì)分卡為理論基礎(chǔ)，采用德?tīng)柗品ǎ―elphi）專家咨詢以及層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）初步構(gòu)建醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取L醫(yī)院2018年至2022年運(yùn)營(yíng)管理部、財(cái)務(wù)科、人力資源部、臨床科室、醫(yī)技科室的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為樣本。臨床科室包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科、骨科、神經(jīng)外科、中醫(yī)科、兒科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、皮膚性病科等25個(gè)科室。醫(yī)技科室包括檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡科、高壓氧室、神經(jīng)電生理室、心電圖室、病理科、輸血科9個(gè)科室。

1.2 方法

1.2.1 成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系構(gòu)建的初設(shè)

根據(jù)L醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理的實(shí)際情況，并廣泛查閱、分析和總結(jié)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理的相關(guān)文獻(xiàn)，基于平衡計(jì)分卡原理初步歸納成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系框架[6，7]。初步框架包括財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者指標(biāo)、內(nèi)部流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)，以這4個(gè)指標(biāo)作為一級(jí)指標(biāo)。（1）財(cái)務(wù)指標(biāo)下設(shè)6個(gè)二級(jí)指標(biāo)：門診收入、住院收入、支出預(yù)算、醫(yī)療支出、人員經(jīng)費(fèi)支出、財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)。門診收入下設(shè)5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，住院收入下設(shè)6個(gè)三級(jí)指標(biāo)，支出預(yù)算下設(shè)4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，醫(yī)療支出下設(shè)4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，人員經(jīng)費(fèi)支出下設(shè)1個(gè)三級(jí)指標(biāo)，財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)下設(shè)4個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（2）患者指標(biāo)下設(shè)1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即患者滿意度，患者滿意度下設(shè)3個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（3）內(nèi)部流程指標(biāo)下設(shè)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、管理流程。醫(yī)療質(zhì)量下設(shè)8個(gè)三級(jí)指標(biāo)，服務(wù)效率下設(shè)3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，管理流程下設(shè)2個(gè)三級(jí)指標(biāo)。（4）學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)下設(shè)2個(gè)二級(jí)指標(biāo)：?jiǎn)T工成長(zhǎng)、發(fā)展前景。員工成長(zhǎng)下設(shè)2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，發(fā)展前景下設(shè)6個(gè)三級(jí)指標(biāo)。成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系的初設(shè)指標(biāo)具體如表1所示。

1.2.2 德?tīng)柗品▽＜易稍?/p>

在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)、公共衛(wèi)生、行政管理、經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域中分別邀請(qǐng)13名專家對(duì)成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系的初設(shè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家應(yīng)滿足相應(yīng)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)20年以上。其中10名專家從L醫(yī)院管理層中篩選，另外3名為主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。本研究分為兩輪專家咨詢，以電子郵件的形式發(fā)送咨詢問(wèn)卷。采用5級(jí)評(píng)分法，“很重要、重要、一般、不重要、很不重要”分別賦值“5、4、3、2、1”，專家若有補(bǔ)充意見(jiàn)可備注。專家之間相互匿名，相互獨(dú)立，互不干擾。第一輪咨詢完畢后，對(duì)資料進(jìn)行整理和分析，結(jié)合專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減和修改，然后進(jìn)行第二輪專家咨詢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)指專家配合咨詢的程度，計(jì)算公式為Caj=Mj/M，其中Caj為積極系數(shù)，Mj為參與德?tīng)柗品ㄗ稍兊膶＜覕?shù)量，M為專家總數(shù)量。

1.3.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)（Cr）包括判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）。Ca包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺(jué)，按照大、中、小賦分0.3、0.2、0.1。Cs評(píng)分：很熟悉=1.0，較熟悉=0.8，一般熟悉=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs）/2。若Cr≥0.7，則認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)較高。

1.3.3 專家意見(jiàn)集中程度

計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比。滿分比=得分為5分的指標(biāo)數(shù)目/總的指標(biāo)數(shù)目×100%。

1.3.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)。變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/重要性賦值均數(shù)。

1.3.5 判斷矩陣的指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

采用層次分析法（AHP）構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

本研究共咨詢13名專家，年齡42～55歲，平均年齡（50.16±5.37）歲。其中臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域3名，護(hù)理領(lǐng)域1名，藥學(xué)領(lǐng)域1名，公共衛(wèi)生領(lǐng)域2名，行政管理領(lǐng)域3名，經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域3名。所有專家從事工作年限為20～35年，平均工作年限（27.49±3.25）年。學(xué)歷：本科3名，碩士研究生5名，博士研究生5名。職稱：中級(jí)2名，副高級(jí)7名，高級(jí)4名。

2.2 專家積極系數(shù)

本研究共進(jìn)行2輪德?tīng)柗品▽＜易稍儭５谝惠啺l(fā)放問(wèn)卷13份，有效回收13份，專家積極系數(shù)為100%。第二輪發(fā)放問(wèn)卷13份，有效回收12份，專家積極系數(shù)為92.31%。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

本研究第一輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.886，第二輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.890。兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)基本一致，且均Cr≥0.7，說(shuō)明在本研究中的專家權(quán)威系數(shù)較高，見(jiàn)表2。

2.4 專家意見(jiàn)集中程度

在第一輪、第二輪專家咨詢中，各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)均gt;0.45，滿分比均gt;90%，說(shuō)明專家意見(jiàn)集中程度較好，專家對(duì)條目認(rèn)同的差異性較小。相比第一輪，第二輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、滿分比均升高，如表3所示。

2.5 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

在第一輪、第二輪專家咨詢中，各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)均lt;0.1，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均gt;0.4，說(shuō)明專家意見(jiàn)的一致性較好。相比第一輪，第二輪專家咨詢的變異系數(shù)降低，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)升高，如表4所示。

2.6 判斷矩陣的指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

第二輪專家咨詢后，整合專家意見(jiàn)，最終確定醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系。采用AHP分析構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，結(jié)果顯示財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者指標(biāo)、內(nèi)部流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分別為0.362、0.205、0.279、0.154，下設(shè)二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)見(jiàn)表5。一致性檢驗(yàn)顯示CR值均lt;0.1，說(shuō)明判斷矩陣的一致性越好。

3 討論

醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理十分復(fù)雜，涵蓋醫(yī)院各個(gè)科室各個(gè)環(huán)節(jié)。然而，我國(guó)公立醫(yī)院預(yù)算管理大多數(shù)為財(cái)務(wù)部門進(jìn)行，但財(cái)務(wù)部門對(duì)臨床科室的人力資源變動(dòng)、醫(yī)療物資采購(gòu)等細(xì)節(jié)缺乏了解，僅依靠財(cái)務(wù)部門難以合理地進(jìn)行成本控制與預(yù)算管理[8，9]。國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院采用增量預(yù)算管理方法，即對(duì)既往預(yù)算進(jìn)行修改變動(dòng)，未能考慮到醫(yī)療市場(chǎng)以及醫(yī)療政策的動(dòng)態(tài)變化[10]。這種預(yù)算管理缺乏科學(xué)性，容易導(dǎo)致預(yù)算松弛，高估成本費(fèi)用，難以調(diào)動(dòng)下級(jí)的工作積極性以及開發(fā)潛力，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[11]。

本研究以平衡計(jì)分卡為理論基礎(chǔ)，采用德?tīng)柗品▽＜易稍円约癆HP分析法初步構(gòu)建醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。平衡計(jì)分卡評(píng)價(jià)內(nèi)容包括財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者指標(biāo)、內(nèi)部流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)4個(gè)方面，權(quán)重系數(shù)分別為0.362、0.205、0.279、0.154。財(cái)務(wù)指標(biāo)是醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理的核心內(nèi)容，由門診收入、住院收入、支出預(yù)算、醫(yī)療支出、人力資源成本、財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)、財(cái)務(wù)發(fā)展能力組成，體現(xiàn)在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入和支出成本上，通過(guò)上述指標(biāo)可以反映醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面需要達(dá)到的具體目標(biāo)，為財(cái)務(wù)決策提供依據(jù)[12，13]。不過(guò)，僅僅依靠財(cái)務(wù)指標(biāo)是無(wú)法完整體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)作情況，還需要與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，比如患者指標(biāo)、內(nèi)部流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)。患者指標(biāo)是醫(yī)院外部環(huán)境變化的體現(xiàn)，直接反映客戶價(jià)值和社會(huì)效益。通過(guò)評(píng)價(jià)服務(wù)態(tài)度滿意率、治療效果滿意率、患者投訴率等指標(biāo)有助于判斷患者對(duì)醫(yī)院的滿意度情況，為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)提供參考[14]。內(nèi)部流程指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、管理流程，反映了醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，提高內(nèi)部流程效率對(duì)降低醫(yī)院成本、提高生產(chǎn)力具有積極意義[15]。學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)包括員工成長(zhǎng)、發(fā)展前景，是醫(yī)院發(fā)展力的重要因素，可以對(duì)醫(yī)院職工的工作能力和未來(lái)潛力做出評(píng)價(jià)[16]。本研究所選取的二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)均與成本控制與預(yù)算管理密切相關(guān)，指標(biāo)具有客觀性、科學(xué)性、易得性，數(shù)據(jù)容易測(cè)量和統(tǒng)計(jì)，可行性高。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)均lt;0.1，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均gt;0.4，說(shuō)明專家意見(jiàn)的一致性較好，構(gòu)建的醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理體系具有較高的參考價(jià)值。

綜上所述，基于平衡計(jì)分卡理論構(gòu)建的醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理指標(biāo)體系科學(xué)可行，有助于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

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收稿日期：2023-12-04