網絡化認知行為療法在產后抑郁癥病人護理中的應用進展

Application progress of networked cognitive behavioral therapy in postpartum depression patients care

YAN Zhaohui，FENG Feng，SONG Yanhua，LIU Fule，WANG Shuting，LI Siqi，XU Xiaohan，LU NanShandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong 250300 ChinaCorresponding Author FENG Feng，E-mail：fengfeng1366880@163.com

Keywords postpartum depression;Internet;cognitive behavioral therapy;nursing;review

摘要 對網絡化認知行為療法的優勢及其在產后抑郁癥病人中的應用研究進展進行綜述，提出未來網絡化認知行為療法治療產后抑郁癥的建議，以期為網絡化認知行為療法在產后抑郁癥病人中的應用提供參考。

關鍵詞 產后抑郁癥;互聯網;認知行為療法;護理;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.014

隨著三孩政策的推廣實施及社會對產婦心理的關注度逐漸上升，使產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）成為目前的研究熱點［1］。PPD是產婦圍產期最常見的精神障礙［2］，其發生率因診斷標準、人種的不同而存在較大差異［3］。在我國，PPD的發生率為5.5%～23.1%，且近年來呈逐漸上升的趨勢［4］。PPD主要表現為焦慮、情緒低落、睡眠障礙及自我保健能力與育嬰護理能力不足等，影響產后恢復及新生兒的成長發育［5］。目前，針對該疾病的治療包括藥物治療和非藥物治療［6］。雖然藥物治療證據充分，但其可能通過乳汁分泌，存在較多副作用，如可能增加新生兒血管畸形風險等一系列危害嬰兒的并發癥，進而使產婦服藥依從性下降［7］。非藥物治療不僅不影響母乳喂養，且具有良好的安全性與可操作性，使產婦更易接受，依從性更高［8］。非藥物治療主要包括認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、正念療法、人際心理治療、音樂療法、焦點解決短程治療、放松療法及情緒療法等。其中CBT旨在通過改變病人的思維、信念或行為，以消除其不良情緒及行為［9］，是治療PPD最有效的心理干預方法［10］。近年來，隨著網絡信息技術的快速發展，網絡化認知行為療法（Internet-based cognitive behavioral therapy，ICBT）受到醫護人員越來越高的重視［11］。ICBT是醫師基于互聯網對病人提供認知行為療法的新型治療方式，具有成本低、效率高、可訪問性強、不受時間及空間限制的優勢，而且ICBT可根據PPD病人的特殊需求制定治療計劃，能更好地保護病人隱私［12］。為進一步推廣ICBT在PPD病人中的應用，更好地開展PPD病人的心理治療，本研究就目前ICBT治療PPD的研究進展進行綜述，以期為臨床實踐提供參考。

1 ICBT的優勢

1.1 節約成本

我國產婦數量眾多，孕產婦保健資金不足，衛生專業人員匱乏，以致于傳統面對面心理治療的可及性出現巨大挑戰［13］。PPD病人在進行面對面心理治療時會面臨許多障礙，如成本較高、缺乏時間、距就醫地點較遠、交通困難以及托兒不便等實際問題［14］。而互聯網具有廣泛性和包容性，可覆蓋更多的病人，方便就醫。有研究發現，ICBT可不受時間及空間限制，治療師能在更短的時間治療更多的病人，有效節約醫療成本和個人成本［15］。

1.2 提高病人治療積極性

朱咸林等［16］基于ICBT的臨床應用研究表明，與面對面的傳統干預相比，ICBT更容易獲得，病人按照自己的需求接受治療，針對性強。對于病情較輕、不愿意去醫院診治的病人，ICBT能降低其病恥感，為病人就醫提供隱秘平臺，以保護病人隱私，促進其積極就醫［17］。此外，病人可提前通過線上進行預約，所有治療課程在平臺內可以反復觀看與學習，ICBT便捷的就醫流程也提高了病人治療的積極性。

1.3 促進病人間及醫患間交流

在實際生活中，互聯網是產婦獲取信息的主要途徑［18］。ICBT互動性強，產婦可以通過網絡交流分享產后恢復及育兒經驗。Zhang等［19］在新型冠狀病毒感染期間，基于互聯網開發學習論壇、交流論壇、專家咨詢論壇及嬰兒之家交流支持模塊，用于指導病人學習育兒知識、交流育兒經驗、獲得專業幫助及分享育兒故事，結果顯示，作為一種有效且容易獲得的干預措施，ICBT可促進病人間交流，從而降低病人產后抑郁狀態、提高產婦育兒自我效能與社會支持。此外，通過網絡還促進了醫患交流，病人可隨時掌握治療進度，而醫生和護士可及時追蹤病人情況，并及時調整治療方案［16］。

2 ICBT在PPD病人護理中的應用

2.1 改善產婦焦慮、抑郁情緒

Milgrom等［20］的一項隨機對照試驗對診斷為抑郁癥的產后婦女進行了6次ICBT干預，研究發現ICBT能夠有效改善重度PPD病人的抑郁癥狀，但此研究樣本量小、隨訪時間短。后續該研究團隊進行了一項更大規模的隨機對照試驗［21］，將招募的116例PPD病人分為3組，分別為ICBT組、面對面治療組和常規治療組，面對面治療組干預方案由治療師基于9節CBT課程對病人進行面對面治療，而ICBT組干預方案包括6個互動會話，每周治療師通過電話提供30 min的輔助指導，介紹課程主題并鼓勵病人參與課程，病人按順序進行訪問，具體包括文本、動畫、案例、插曲以及音頻和視頻等形式，結果發現，與常規治療組和面對面治療組相比，在干預后12周和21周，ICBT能有效改善病人抑郁、焦慮和壓力癥狀的嚴重程度，差異有統計學意義，并且可以節約醫療成本，使病人獲得更大的治療效益。Jannati等［22］在伊朗科爾曼對招募的75例中度PPD病人進行隨機對照試驗，ICBT干預組采用“快樂媽媽”應用程序進行干預，共8周，8次課程，包括：1）簡介，了解產后抑郁癥;2）激活，設定治療計劃和目標;3）情感識別，體會自身感受及其和行為之間的聯系;4）注意思想，如當情緒低落時，觀察情緒變化;5）思想挑戰，改變無益的想法;6）解決問題，學習解決和處理問題的方法;7）提高社交技能，包括人際交往、建立和保持友誼等;8）預防復發，為未來生活設定目標，并制定行動計劃;每節課程還有對應的需要完成的課程作業。結果顯示，在干預8周后，ICBT可以改善病人的產后抑郁;但該研究僅采用單一量表進行評估，沒有對社會支持環境、產婦注意力水平等信息進行分析評估，且干預時間較短，無法確定“快樂媽媽”應用程序對母親情緒的長期影響。今后還須開展高質量的多中心、大樣本隨機對照試驗，以進一步驗證ICBT對PPD的療效。另有研究發現，ICBT可有效緩解圍產期婦女的負性情緒，其中以夫妻為中心的ICBT效果更加顯著［23］。目前，探索ICBT對PPD病人心理健康和生活質量的研究普遍存在研究對象納入標準寬泛、病人治療隨訪依從性較低、脫落率較高等問題，后續的互聯網相關研究需要明確納入標準且開展針對性的干預措施［24-25］。

2.2 提高母親育兒自我效能

母親育兒自我效能是指母親照顧新生兒職責的能力［26］。捷克一項前瞻性研究認為，降低PPD發生率的有效干預措施是提高母親育兒自我效能［27］。育兒自我效能高的母親在照顧嬰兒過程中遇到問題或挑戰時，更可能實施有益的育兒計劃且更益堅持［28］。Obikane等［29］的研究團隊開展了基于智能手機程序防止PPD母親虐待孩子的研究，該研究團隊對日本2家婦產科醫院的390例PPD病人進行了為期6個月的隨機對照試驗，干預組每周進行12次ICBT在線課程，每次30 min，課程主要包括指導參與者用情緒日記記錄感受、情緒和行動以及學習觸發-反應-回避模式、學習使用發展替代應對策略來處理情況、引導參與者從逃避模式轉變為替代應對模式、學習保持健康的策略、識別抑郁警告信號等內容，每節課程均有在線作業和治療師的反饋；對照組則進行常規治療。在干預后12周和24周的評估測試結果表明，ICBT是提高母親育兒自我效能的有效策略；但由于該研究的所有結果都是通過自我報告量表來衡量的，其主觀性較強，而且未監督病人的學習效果，今后需進一步驗證該方案的有效性。此外，大多數研究僅將母親育兒自我效能作為次要結果進行分析［20-21，30］，日后還需進一步探索ICBT提高PPD病人育兒自我效能的內在原因。

2.3 提高社會支持水平

有研究表明，PPD病人社會支持水平較低［31］。良好的社會支持可以促進產婦心理健康發展［32］。周立平等［33］在產科門診招募148例圍產期輕度抑郁的產婦，將其隨機分成兩組，對照組在產科門診進行保健咨詢與心理健康指導，試驗組進行的干預過程包括：1）第1階段，在妊娠28～36周時依次進行2節面對面的“認知行為干預療法”和“母嬰關系治療法”，在每節課后完成1次微信端的練習與分享；2）第2階段，在產后42 d回訪時分別進行1節“認知行為干預療法”和“母嬰關系治療法”，并在課后進行1次微信端的討論與分享，產后3個月結果評估發現，基于線上和線下模式的試驗組在社會支持量表總分、產婦主觀支持和支持利用度得分方面均高于對照組。Huang等［34］的研究團隊對產婦社會支持做出進一步解釋，他們認為社會支持包括結構性社會支持和功能性社會支持，結構性社會支持包括來自家庭成員和朋友的非正式社會網絡以及來自醫療專業人員的正式社會網絡；功能性社會支持包括信息支持、工具支持、情感支持和評價支持。該研究團隊還基于互聯網開發了針對性的應用程序，并指出通過ICBT可以幫助女性建立結構性社會網絡，并提供功能支持；同時，此種方式對產婦更具吸引力，產婦通過應用程序獲取育兒及產后知識，以提高產婦的社會支持。但目前針對ICBT治療提高社會支持水平的研究主要在圍產期抑郁產婦中開展，在PPD病人中應用較少。日后應借鑒ICBT對圍產期抑郁產婦的治療經驗開展針對PPD社會支持水平的研究。

3 對我國開展ICBT的建議

3.1 開發針對PPD的認知行為療法軟件

目前，國外對于PPD的ICBT已出現較為成熟的網站及應用程序。但我國ICBT仍處于起步階段，多數干預方式為電話隨訪、E-mail、微信、騰訊會議等途徑，病人每次治療前需進行一系列較為煩瑣的步驟，如登錄賬號、選擇治療模塊等；且治療形式單一，多采用線上健康宣教、記錄學習筆記、布置家庭作業等形式。復雜的操作流程及枯燥的治療形式使病人治療依從性降低。沐婷玉等［35］提出，我國ICBT缺乏對產婦個體化需求的評估，且產后抑郁的動態監測及自我管理尚未形成系統、規范的網絡干預模式。因此，建議基于產婦個體化需求制訂治療方案，豐富治療形式，研制全自動化應用程序，在方便病人的同時，取得更加滿意的效果。

3.2 基于ICBT建立多學科團隊合作的延續性護理模式

多學科團隊合作的延續性護理模式是由多個學科專家對病人進行多方位護理，并在病人出院后得到持續的健康教育和心理輔導，旨在緩解病人的抑郁情緒，促進病人健康［36］。產婦分娩后在居家恢復期間會遇到諸多問題，如產后角色轉化、新生兒護理、母乳喂養等，缺乏專業護理指導使病人極易出現產后抑郁。多學科合作的延續性護理不僅能幫助產婦降低抑郁發生率，而且能糾正病人錯誤的護理認知、改善自我護理能力及促進產后恢復［37］。因此，建議基于網絡技術結合多學科合作共同搭建ICBT延續性護理模式平臺，給予病人全方位指導。

3.3 建立以夫妻為中心的ICBT

以夫妻為中心的心理干預是基于生物-心理-社會醫學模式的新型干預手段，其在臨床護理中的應用價值得到有效證實［38］。在產后，良好的家庭支持是產后抑郁的保護因素，而配偶是家庭支持的最主要來源［39］。國內已有學者進行了以夫妻為中心的ICBT在圍生期婦女中的應用研究，結果表明這種方式在緩解病人負性情緒方面效果更加顯著［23］。此外，關于中國產婦配偶發生產后抑郁的Meta分析表明，我國產婦配偶產后抑郁的發生率處于較高水平，尤其以產后41 d內最高［40］。因此，建議在進行ICBT時將產婦與配偶共同納入護理范圍進行心理治療，夫妻雙方相互監督不僅可以提高產婦治療動力，而且可以降低產婦及配偶的抑郁癥狀，幫助產婦在產后這一特殊生理階段順利完成身份的轉變和情緒的調整。

3.4 加強ICBT平臺的安全性

基于網絡平臺的安全性包括數據安全和病人安全［41］。基于網絡的治療數據及病人個人隱私保存在網絡平臺上，為防止信息盜竊，加強網絡信息安全越來越重要。目前，國外已專門設立基于網絡治療的個人信息保護的相關法律條文，但我國還沒有頒布專門保護網絡醫療信息相關的法律［42］。因此，建議相關部門頒布互聯網醫療信息安全的法律法規，約束并規范我國的互聯網醫療產業，增強大眾信息安全防護意識。

4 小結

ICBT作為一種新途徑和新模式，能降低產婦抑郁癥狀，提高產婦育兒自我效能，并給予產婦更多的社會支持，改善產婦的治療體驗。但我國在PPD方面開展ICBT的研究較少，其應用推廣仍面對巨大挑戰。未來需開發關于PPD的專業認知行為治療軟件，建立多學科團隊合作的護理模式，開展以夫妻為中心的ICBT。目前的研究并不能確定ICBT的最佳干預次數和持續時間，還存在如PPD改善的臨床特征不明確、治療師的最佳指導方式和頻率不清晰、干預平臺質量不一等問題，未來應注重ICBT指導方式與頻率的研究，同時應開展ICBT的安全性研究，以促進網絡醫療信息安全和相關法規條目的制定。

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（收稿日期：2023-11-16：修回日期：2024-01-17）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

基金項目 山東省中醫藥科技發展計劃，編號：2019-0065

作者簡介 閆兆輝，護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 馮鳳，E-mail：fengfeng1366880@163.com

引用信息 閆兆輝，馮鳳，宋艷華，等.網絡化認知行為療法在產后抑郁癥病人護理中的應用進展［J］.循證護理，2024，10（4）：649-653.