右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮對老年骨科手術患者術后認知功能及蘇醒質量的影響

【摘要】目的 探討老年骨科疾病患者麻醉中應用右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮對患者血流動力學、認知功能、蘇醒質量及不良反應的影響。方法 選取東莞市松山湖中心醫(yī)院2022年2月至2023年5月收治的行骨科手術的老年患者100例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組患者給予右美托咪定麻醉、觀察組患者給予右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮麻醉。對比兩組患者入手術室時（T0）、麻醉誘導時（T1）、劃皮時（T2）、術畢時（T3）的血流動力學參數(shù)，術前1 d和術后1、5 d的認知功能，術后蘇醒質量，以及不良反應的發(fā)生情況。結果 T1～T3時兩組心率、平均動脈壓較T0時均呈現(xiàn)降低后升高趨勢；術后1、5 d兩組患者簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分較術前先降低后升高，且觀察組術后1 d更高；觀察組患者術后睜眼時間、拔管時間較對照組縮短，術后肌肉活動評分法（MAAS）評分較對照組降低（均Plt;0.05）；兩組間T1～T3時心率、平均動脈壓，術后5 d MMSE評分，以及不良反應總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 在老年骨科手術患者中，右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮復合應用不會引起患者血流動力學異常波動，并可提高患者術后認知功能，縮短患者術后蘇醒和拔管時間，減輕患者術后躁動，且不會明顯增加患者術后不良反應，安全性良好。

【關鍵詞】老年 ; 骨科手術 ; 右美托咪定 ; 亞麻醉劑量 ; 氯胺酮 ; 認知功能 ; 蘇醒質量

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0053.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.018

骨科手術創(chuàng)傷較大，術中多要進行全身麻醉，老年患者常合并多種慢性基礎疾病，且各器官功能下降，代謝減慢，術后常出現(xiàn)認知功能障礙問題，因此手術麻醉藥物的選擇尤為重要。雖然有研究表明，右美托咪定是臨床常用麻醉藥，可在一定程度上預防和減少患者術后譫妄的情況，但效果不佳[1]。氯胺酮具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗神經(jīng)元興奮等效應，其起效迅速，體內(nèi)消除迅速，且不會抑制患者的自主呼吸，安全性高；亞麻醉劑量氯胺酮能夠使機體多巴胺水平升高，從而提高患者術后認知功能，同時應用更為安全[2]。鑒于此，本文旨在探討老年骨科疾病患者麻醉中應用右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮對患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞市松山湖中心醫(yī)院2022年2月至2023年5月收治的行骨科手術的老年患者100例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組患者中美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅱ級38例，Ⅲ級12例；年齡62～86歲，平均（73.88±3.37）歲；男性32例，女性18例。觀察組患者中ASA分級：Ⅱ級40例，Ⅲ級10例；年齡61～86歲，平均（74.01±3.41）歲；男性30例，女性20例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：①均需要采取骨科手術治療；②患者術前意識狀態(tài)良好；③年齡在60周歲以上。排除標準：①存在嚴重的肝、腎疾病；②存在嚴重器質性病變；③通過病理確診屬于惡性腫瘤亦或者是血液疾病；④精神疾病及認知障礙。東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 給予對照組患者鹽酸右美托咪定注射液[四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）]靜脈推注，劑量為1 μg/kg體質量，后持續(xù)泵注，速度為0.5 μg/（kg·h）；給予觀察組患者1 μg/kg體質量鹽酸右美托咪定注射液+0.5 mg/kg體質量鹽酸氯胺酮注射液（武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021639，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）靜脈推注，后持續(xù)泵注，速度為0.5 μg/（kg·h），兩組均在手術結束前30 min停止用藥。

給予兩組患者咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）+枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計）]+丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格 ：20 mL∶200 mg）+注射用苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]靜脈注射，劑量分別為3 mg、0.5 μg/kg體質量、2 mg/kg體質量、0.1 mg/kg體質量，完成麻醉誘導。行氣管插管及機械通氣。給予兩組患者丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg]，輸注劑量分別為2.0～4.0 mg/（kg·h）、0.1～0.2 μg/（kg·min），進行麻醉維持。手術過程中調(diào)整丙泊酚乳狀注射液靶濃度，維持腦電雙頻譜指數(shù)為40～45；間斷追加枸櫞酸舒芬太尼注射液和注射用苯磺順阿曲庫銨，手術結束前30 min不再追加給藥，縫皮結束停用丙泊酚乳狀注射液。

1.3 觀察指標 ①血流動力學。記錄兩組患者入手術室時（T0）、麻醉誘導時（T1）、劃皮時（T2）、術畢時（T3）的心率及平均動脈壓。②認知功能。應用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評估術前1 d及術后1、5 d兩組患者的認知功能，總分30分，其中評分lt;27分表示存在認知功能障礙。③蘇醒質量。記錄兩組患者術后睜眼時間、術后拔管時間及術后躁動情況。術后躁動情況應用肌肉活動評分法（MAAS） [5]評價，總分為7分，得分越高表明患者躁動情況越嚴重。④不良反應。統(tǒng)計術后兩組惡心嘔吐、低氧血癥、疼痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較 T1～T3時兩組心率、平均動脈壓較T0時均呈現(xiàn)降低后升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組間上述指標經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者MMSE評分比較 術后1、5 d兩組患者MMSE評分較術前先降低后升高，且觀察組術后1 d更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），術后5 d兩組MMSE評分經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒質量比較 觀察組患者術后睜眼時間、拔管時間較對照組縮短，術后MAAS評分較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 術后對照組出現(xiàn)惡心嘔吐、低氧血癥、疼痛各1例，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、低氧血癥各1例，兩組不良反應總發(fā)生率（觀察組4.00%對比對照組6.00%）經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000， Pgt;0.05）。

3 討論

手術創(chuàng)傷可刺激機體丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質軸，從而導致內(nèi)分泌紊亂，影響術后恢復，而老年患者各器官功能下降，代謝減慢，耐受性降低，加之術中麻醉藥物的應用，患者骨科術后易出現(xiàn)認知功能障礙問題，因此手術治療時麻醉藥物的選擇尤為重要。

右美托咪定是臨床上常用的麻醉藥物，其作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，可作用于大腦藍斑核，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥的作用 ；另有研究表明，右美托咪定還可通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，發(fā)揮抗焦慮和抑制應激反應的作用，但右美托咪定對患者術后認知功能改善效果欠佳，且大劑量的右美托咪定可引起心率減慢[6]。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸的非競爭性拮抗劑，可抑制N-甲基-D-天冬氨酸活性，調(diào)高痛域，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并改善痛覺過敏，但其易引起氣道反應敏感、夢魘、術后幻覺等不良反應。而亞麻醉劑量的氯胺酮可降低譫妄、幻覺等情況的發(fā)生，并促進神經(jīng)遞質的轉運，調(diào)節(jié)患者記憶、學習、運動等行為，改善患者術后認知功能障礙[7]。

本研究中，T1～T3時兩組心率、平均動脈壓較T0時均呈現(xiàn)降低后升高趨勢，且兩組間上述指標經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這提示老年骨科手術中應用右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮并不會造成明顯的血流動力學異常波動。右美托咪定可激活α2受體，抑制交感神經(jīng)興奮，使血管擴張，并起到鎮(zhèn)痛作用，以此減輕患者由于疼痛而出現(xiàn)的血流動力學異常波動 ；亞麻醉劑量的氯胺酮通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，產(chǎn)生強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，因此兩者復合應用并不會造成明顯的血流動力學異常波動[8]。

本研究結果顯示，術后1、5 d兩組患者MMSE評分較術前先降低后升高，且觀察組術后1 d更高，術后5 d兩組MMSE評分經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示老年骨科手術中應用右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮可提高患者術后短期的認知功能。右美托咪定能夠在一定程度上減輕藥物對投射纖維及中樞膽堿能神經(jīng)元的損傷，但其在緩解乙酰膽堿介導的認知功能損傷方面存在一定局限性。N-甲基-D-天冬氨酸受體廣泛存在于大腦皮質的內(nèi)褶區(qū)，且與神經(jīng)炎癥引起的腦部疾病密切相關，亞麻醉劑量的氯胺酮可對其產(chǎn)生阻斷作用，減少蛋白的表達，從而有效減輕患者神經(jīng)炎癥，保護患者神經(jīng)功能[9]。另一方面，亞麻醉劑量的氯胺酮還可增加腦血流量，改善顱內(nèi)灌注，從而進一步保護患者認知功能[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后睜眼時間、拔管時間較對照組短，術后MAAS評分較對照組低，這提示老年骨科手術中應用右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮可縮短患者術后蘇醒和拔管時間，減輕患者術后躁動，提高患者的蘇醒質量。亞麻醉劑量的氯胺酮預防術后躁動的機制在于，其可抑制大腦皮質下的神經(jīng)中樞，從而使機體對疼痛刺激的感知降低，患者術后躁動也會一定程度上有所緩解[11]。右美托咪定復合亞麻醉劑量的氯胺酮應用于手術麻醉中，可對阿片類受體產(chǎn)生抑制，阻止神經(jīng)遞質的釋放和向心性傳輸，緩解中樞敏化，從而縮短患者術后蘇醒和拔管時間[12]。另外本研究結果顯示，兩組患者不良反應總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示在老年骨科手術患者中，右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮復合應用不會增加患者術后不良反應，安全性較高。分析其原因為，亞麻醉劑量氯胺酮不良反應小，且可減少阿片類藥物的用量，減少不良反應的發(fā)生。

綜上，老年骨科手術患者應用右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮麻醉不會引起患者血流動力學異常波動，并可提高患者術后認知功能，縮短患者術后蘇醒和拔管時間，減輕患者術后躁動，且不會增加患者術后不良反應，安全性良好，值得臨床推廣應用。

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