脾硬度及血小板計數(shù)聯(lián)合脾臟大小在肝硬化食管胃底靜脈曲張診斷中的應用

［收稿日期］2022-12-05;" ［修訂日期］2023-12-01

［基金項目］青島大學附屬醫(yī)院青年科研基金（QYFY-2021-36）

［第一作者］王碩（1987-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師。E-mail：mywangshuo001@163.com。

［通信作者］王建紅（1978-），女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。E-mail：ningtai@sina.com。

［摘要］" 目的

探討脾硬度（SSM）、血小板計數(shù)（PLT）聯(lián)合脾臟大小對肝硬化食管胃底靜脈曲張（GOV）的診斷價值。

方法" 選取109例在我院就診的乙型肝炎肝硬化病人，超聲測量其脾臟厚徑（ST）和脾臟長徑（SD），應用瞬時彈性掃描儀測量其SSM，并進行血清學檢測及胃鏡檢查。以胃鏡檢查結果為標準，采用Logistic回歸分析乙型肝炎肝硬化中-重度GOV與SSM、PLT/SD、PLT/ST的關系，建立回歸模型。

結果" 有、無GOV組SSM、PLT/ST、PLT/SD比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.03～5.53，Plt;0.05）。建立判斷中-重度GOV的回歸模型Logit（P）=-6.373+0.298×SSM-0.443×PLT/ST。SSM、PLT/ST、PLT/SD及回歸模型診斷中-重度GOV的受試者工作特征曲線下面積分別為0.94、0.79、0.77、0.95。

結論" SSM、PLT/ST、PLT/SD對肝硬化是否存在GOV有一定的診斷價值，且SSM診斷中度以上GOV的價值比PLT/ST和PLT/SD更高；SSM及PLT聯(lián)合脾臟大小建立的無創(chuàng)診斷模型也可用于診斷中-重度GOV。

［關鍵詞］" 肝硬化；食管和胃靜脈曲張；脾；超聲檢查；彈性成像技術；血小板計數(shù)；診斷

［中圖分類號］" R575.2；R571.3

［文獻標志碼］" A

［文章編號］" 2096-5532（2024）01-0124-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.013

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡出版］" https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240306.1552.001;2024-03-09" 16：07：01

Application of spleen stiffness and platelet count plus spleen size in the diagnosis of gastroesophageal varices in liver cirrhosis

＼ WANG Shuo， WANG Jianhong， ZHANG Di， WU Xiaodong， YANG Zizhen， CAI Jinzhen

＼ （Center of Organ Transplantation of The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 26603， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the value of spleen stiffness measurement （SSM） and platelet count （PLT） combined with spleen size for the diagnosis of gastroesophageal varices （GOV） in patients with liver cirrhosis.

＼ Methods＼ We included 109 patients with hepatitis B cirrhosis admitted to our hospital. They underwent ultrasonography for spleen thickness （ST） and spleen diameter （SD） and transient elastography for SSM as well as serological examination and gastroscopy. A Logistic regression analysis was performed to analyze the relationship between moderate-to-severe GOV and SSM， PLT/SD， and PLT/ST in patients with hepatitis B cirrhosis.

＼ Results＼ There were significant differences in SSM， PLT/ST， and PLT/SD between the patients with GOV and those without GOV （Z=3.03-5.53，Plt;0.05）. The regression model for determining moderate-to-severe GOV was as following： Logit （P）=-6.373+0.298×SSM-0.443×PLT/ST. The areas under the receiver operating characteristic curves of SSM， PLT/ST， PLT/SD， and the regression model for diagnosing moderate-to-severe GOV were 0.94， 0.79， 0.77， and 0.95， respectively.

＼ Conclusion＼ SSM， PLT/ST， and PLT/SD have certain value for determining the presence or absence of GOV in liver cirrhosis， and SSM is superior to PLT/ST and PLT/SD in predicting moderate-to-severe GOV. The model combining SSM， PLT， spleen size can be an invasive alternative for the diagnosis of moderate-to-severe GOV.

［Key words］＼ liver cirrhosis; esophageal and gastric varices; spleen; ultrasonography; elasticity imaging techniques; platelet count; diagnosis

基于肝臟瞬時彈性成像技術（TE）的FibroScan作為一種無創(chuàng)檢查，目前已廣泛用于肝臟脂肪變、纖維化及早期肝硬化診斷［1］。已有相關研究證實，肝臟硬度值（LSM）可應用于評估肝硬化導致的門靜脈高壓（PH）及食管胃底靜脈曲張（GOV），但不同研究由于研究對象、研究方式、應用器械的不同，結果有一定的區(qū)別［2-7］。同時，LSM容易受到病人自身因素的影響，如肥胖、飲食、肝臟炎癥、腹腔積液等，造成硬度值偏高，出現(xiàn)假陽性。脾臟位置相對表淺，且脾靜脈與門靜脈相延續(xù)，脾臟的解剖特點和微循環(huán)特征也決定了其大小及硬度與PH、GOV有一定的相關性。既往有研究表明，血小板計數(shù)（PLT）

與脾臟大小診斷GOV有一定的臨床價值［8-10］。但上述研究中脾臟大小往往只選取脾臟厚徑（ST）或脾臟長徑（SD）之一來進行討論，未能闡明二者在預估GOV中有無區(qū)別。本研究選擇乙型肝炎肝硬化病人作為研究對象，通過胃鏡檢查證實有無GOV，評估比較脾硬度（SSM）、PLT/ST、PLT/SD在不同GOV程度下是否存在差異，并應用上述無創(chuàng)參數(shù)構建診斷模型，探討SSM、PLT/ST、PLT/SD和診斷模型預測中度以上GOV的臨床價值。現(xiàn)將結果報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

選取2020年6月—2022年5月于我院就診的乙型肝炎肝硬化病人109例，其中男性病人71例，女性病人38例，年齡為55（50，64）歲。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》［11］的診斷標準；②年齡大于18歲；③FibroScan測量LSM＞17 kPa。排除標準［1］：①乙型肝炎以外的其他病毒性肝炎、酒精性及非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病病人；②脾臟內存在較大占位性病變；③病人近1周內使用過影響機體凝血機制與血小板水平的藥物，近1周內進行過血液透析、腹膜透析或輸血等；④用TE多次測量SSM不成功或脾臟切除術后。

1.2" 生化指標檢測

所有研究對象均采集全血進行血常規(guī)、生化檢測。血常規(guī)使用帝邁8600全自動血細胞分析儀進行檢測。血清學檢查時間與超聲測量脾臟大小、硬度及胃鏡檢查時間不超過1周。

1.3" 常規(guī)超聲檢查和FibroScan測量

應用LOGIQ E9超聲診斷儀、腹部凸陣探頭C1-6進行脾臟常規(guī)超聲檢查。研究對象處于空腹狀態(tài)，右側臥位，左臂置于頭部；將凸陣探頭置于左肋間斜切面，囑病人吸氣，二維圖像能清晰顯示脾臟時，囑病人屏住呼吸，凍結圖像，測量ST和SD。ST為脾門到脾對側緣弧線的垂直距離（mm），SD為脾臟上極最高點至脾臟下極最低點的距離（mm）。應用裝備M探頭和XL探頭的FibroScan 502 touch進行FibroScan測量。研究對象取右側臥位，將左臂置于頭部并充分暴露肋間隙；選取腋中線至腋后線第9～11肋間，同部位行10次檢測，取檢測成功的10次檢測值的中位數(shù)作為最終檢測結果，用彈性值（kPa）表示。偏差值大于中位數(shù)值的30%及成功率小于60%視為檢測無效。脾臟常規(guī)超聲檢查及彈性檢查均由接受過專業(yè)培訓的同一位主治醫(yī)師完成。見圖1。

1.4" 胃鏡檢查

應用Olympus CV-260SL胃鏡，由經(jīng)驗豐富的、接受過培訓的兩名專科主治醫(yī)師完成檢查。按照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》對研究對象進行分級。以胃鏡檢查無靜脈曲張為G0級，胃鏡檢查輕度、中度、重度靜脈曲張分別為G1、G2和G3級。

1.5" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。將單因素Logistic回歸分析差異有顯著性的變量納入二元Logistic回歸（向后有條件）分析構建診斷模型。以胃鏡診斷中度以上GOV為標準，繪制各參數(shù)的受試者工作特征（ROC）曲線，并選取最佳截斷值，計算最佳截斷值下的診斷靈敏度和特異度，應用De-long檢驗比較幾種無創(chuàng)性檢查指標曲線下面積（AUC）的差異。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組一般資料指標比較

本文109例乙型肝炎肝硬化病人，胃鏡診斷為G0級19例，G1級31例，G2級32例和G3級27例。將病人分為無GOV組（G0級）和有GOV組（G1～G3級），兩組的清蛋白、凝血酶原時間、PLT、ST、SD、脾靜脈內徑、SSM、PLT/ST、PLT/SD比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.25～5.53，t=3.97、2.90，Plt;0.05）。見表1。

2.2" 不同程度GOV組SSM、PLT/ST和PLT/SD的比較

SSM、PLT/ST和PLT/SD在不同程度GOV組中差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.98～6.22，Plt;0.05），其中SSM與GOV程度呈正相關性（r=0.838，Plt;0.05），即隨著GOV程度的提高SSM不斷增加。見表2。

2.3" 中-重度GOV無創(chuàng)診斷模型的構建

將病人按照胃鏡診斷結果分為無-輕度GOV組（G0＋G1）50例和中-重度GOV組（G2＋G3）59例。將單因素Logistic回歸分析差異具有統(tǒng)計學意義的3個變量（SSM、PLT/ST、PLT/SD）采用二元Logistic回歸分析，結果顯示PLT/SD差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即PLT/SD不是中-重度GOV的獨立影響因素，最終納入SSM和PLT/ST構建模型：Logit（P）=-6.373+0.298×SSM-0.443×PLT/ST。

2.4" 各指標對中-重度GOV的診斷價值

ROC曲線分析顯示，SSM、PLT/ST、PLT/SD以及回歸模型預測中-重度GOV的AUC分別為0.94、0.79、0.77和0.95，其中SSM和回歸模型預測中-重度GOV的最佳界值為23.85 kPa、0.57。Delong檢驗結果顯示，回歸模型診斷中-重度GOV的AUC高于PLT/ST和PLT/SD，差異均具有統(tǒng)計學意義（Z=4.08、4.40，Plt;0.05）；而回歸模型診斷中-重度GOV的AUC與SSM相比較，PLT/ST與PLT/SD相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Z=0.74、0.14，P＞0.05）。見表3、圖2。

3" 討" 論

胃鏡檢查作為一種常見的侵入性檢查，可以直接觀察胃黏膜的病變和出血情況，尤其是對于早期GOV與胃底黏膜下其他病變的鑒別診斷有重要意義［12-13］。GOV程度與曲張靜脈直徑呈線性正相關，輕度靜脈曲張是指曲張靜脈直徑lt;5 mm，臨床多暫時不予治療［14-15］。隨著靜脈直徑的增加，GOV程度不斷增加，出血風險也不斷增加。

近年來，針對GOV的無創(chuàng)診斷研究已取得一定進展。血小板減少為肝硬化常見的臨床表現(xiàn)之一，其原因可能與脾功能亢進、血小板在脾臟內的潴留和破壞增加、血小板相關免疫球蛋白增加及血小板生成素減少有關［16］。因此，PLT也常作為GOV的無創(chuàng)評估指標之一，但其結果容易受到脾臟或治療的影響［8］。已有研究表明，將PLT與脾臟大小相結合可以有效地評估GOV［9-10］。本研究結果表明，PLT/ST、PLT/SD在肝硬化有無GOV組間差異有統(tǒng)計學意義，PLT/ST和PLT/SD分別小于2.89、1.01可以提示有中度以上GOV的存在，但其預測價值較SSM要低，且PLT/ST和PLT/SD的AUC差異無顯著性。

與LSM相比，SSM用于預測GOV具有很多優(yōu)勢［17-19］。劉芳等［20］研究顯示，肝臟病變程度與LSM和SSM呈正相關，而LSM和SSM與內鏡下GOV、B超下門靜脈寬度以及PLT有相關性，且SSM預測GOV要優(yōu)于LSM（AUC分別為0.804、0.737），其最佳界值分別為18.0和44.5 kPa。STEFANESCU等［21］研究結果顯示，SSM≥53 kPa有較高風險會出現(xiàn)GOV。COLECCHIA等［22］的研究結果顯示，SSM為55 kPa對于預測GOV具有非常高的特異度。本研究結果顯示，基于FibroScan測量的SSM在不同程度GOV中差異有統(tǒng)計學意義，隨著GOV程度的增加，SSM值不斷增加。當取值大于23.85 kPa時，SSM預測中-重度GOV的AUC達0.94，診斷靈敏度和特異度均達80%以上，對中-重度GOV有較好的預測效果，且其預測效果較PLT/ST和PLT/SD要高。

現(xiàn)有很多研究將多個無創(chuàng)參數(shù)聯(lián)合應用，以提高診斷的靈敏度、特異度，進一步提高其臨床應用價值。有研究表明，LSM聯(lián)合PLT/脾臟直徑構建的LSPS模型能有效預測肝硬化是否并發(fā)GOV，當LSPS＞6.5時病人出現(xiàn)GOV的風險很高，LSPSlt;3.5時可以暫時不予胃鏡檢查［23-24］。Baveno Ⅵ指南將LSM與PLT組合納入專注于高風險靜脈曲張（HRV）研究發(fā)現(xiàn)，當LSM取值大于20 kPa或PLT取值小于150×109/L時可認為肝硬化病人存在靜脈曲張的風險很高，且HRV的漏診率低于5%［25］。但此模型研究多是基于未進行抗病毒病因治療的病毒性肝硬化病人。BOTA等［26］采用多元回歸分析構建GOV評分（-0.572+0.041×LSM+0.122×SSM+0.325×腹腔積液），取最佳界值0.395時，其AUC為0.721，準確率為69.6%。本研究采用Logistic回歸分析構建模型Logit（P）=-6.373+0.298×SSM-0.443×PLT/ST，其預測中度以上GOV的AUC為0.95，最佳界值取0.57時，也有很高的預測價值，且靈敏度和特異度均在85%以上。聯(lián)合后的回歸模型的預測價值較單獨應用PLT/ST、PLT/SD均有所提高，但與SSM相比較差異無統(tǒng)計學意義。

總的來說，回歸模型仍不失為一種預測中度以上GOV的良好的無創(chuàng)診斷方法。本研究存在的不足：①納入病人均為乙型肝炎病人，未納入其他病因導致的肝炎病人；②僅納入脾臟測量成功者，脾臟切除術后或測量不成功者未納入，高風險GOV只納入一部分，導致結果稍有偏倚。因此，未來需要進一步進行大量臨床樣本的分析研究，以提高對中度以上GOV診斷的準確性。

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（本文編輯" 馬偉平）