新形勢下公立醫院預算與績效管理思路探討

李爽

摘 要：在醫療衛生改革工作不斷推進的形勢下，公立醫院在市場上所占的份額逐漸縮小，應從控制成本、提高技術方面加強預算管理。但是現階段一些醫院實行收減支的績效管理模式，醫生為了獲得高獎金而過多地做高收入和做低支出，使得患者權益受到損害，醫院發展受到阻礙，不能很好地落實公立醫院的政策和目標。文章針對我國公立醫院預算管理與績效考核進行分析，討論了我國醫院預算績效管理的現狀及問題，并以W醫院為例提出了在新形勢下完善醫院預算績效管理模式的建議。

關鍵詞：公立醫院 預算 績效管理模式 現狀 問題對策

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）04-230-02

一、目前我國醫院預算工作現狀與問題

公立醫院當前對于預算管理還沒有建立正確的認識，醫院員工以及管理者認為醫院的預算工作面臨著太多束縛，一方面醫院本身具有一定的特殊性；另一方面內部環境和外部環境存在大量不確定因素，導致預算的執行結果和前期的預算往往存在很大差異，甚至完全脫節，并不能達到編制預算的目的初衷。一是，公立醫院當前針對預算管理工作沒有建立暢通有效的溝通體系。有不少管理者認為預算工作是財務部門的職責，與其他部門無關。顯然這一思想是錯誤的，公立醫院針對預算管理工作建立完善的體制不僅能夠激發員工的積極性，同時也能夠進一步提高收入，保障收入的穩步增長。二是，當前對于預算所開展的管理覆蓋面較小，只考慮到收入而忽略了支出。還有不少醫院將財務預算工作理解為無用的形式化工作，對于預算落實的過程和結果也沒有進行監督考評，甚至認為預算管理沒有任何意義。導致很多公立醫院簡單地以收減支作為預算管理的對象，會造成醫生為了增加收入而使患者費用不斷增加，損害患者的權益。過度減少支出會阻礙醫療服務的進步，影響醫院的發展。

二、W醫院過去預算績效管理模式及存在的問題

W醫院是一所三級甲等綜合醫院，醫院當前的主要業務有醫療、急救、保健預防、科研以及教學等多項工作，醫院內部員工主要劃分為行政后勤類、醫學技術類以及臨床類三大類型。過去實行收支結余式績效核算辦法，現在按照工作量乘以均價進行核算，按月發放。

（一）W醫院過去的預算績效管理模式

W醫院過去為收支結余方式的績效考核模式。收支結余法，主要是以科室經營成果（科室結余）為基數，按照不同科室特點設置不同的效率分配比例，以此確定科室績效工資總數。這種考核模式會使預算的執行太過簡單。例如，收支結余提成績效工資公式，按照結余的一定比例提成，從收入—支出=結余×@%=績效工資公式中可以看出，績效工資的多少，依賴于收入的多少，支出扣除的多少，以及提成比例的高低。假定今年預算增加10%，要想達成這一目標，就要（收入—支出）×@%×10%，這種達成目標的方式，粗放地推動收入規模增加、成本規模減小。

（二）存在問題

1.收入至上，不利于醫療技術質量的提高。收減支核算模式下，科室為了提高績效工資總額，想盡辦法增加科室收入，以便科室有更多的結余。為了增加收入，患者費用不斷增加，這樣患者的負擔越來越重，損害了患者的利益，也影響了醫院的聲譽。而且科室如果開展新項目、新技術，就必須購買新設備，承擔設備折舊及相關成本費用，這樣科室成本增大，結余就會減少，勢必會影響科室的績效工資總額。

2.價格扭曲，不能體現醫務人員價值。我國現行醫療價格體系中體現醫療人員價值的手術費，診療費、治療費、護理費等項目收費定價遠遠低于醫務人員勞動技術的實際成本，不能體現醫護人員的實際價值。基于醫療服務定價不合理，再做收支結余核算，嚴重打擊了醫務人員的工作積極性。而檢查費等部分項目定價卻相對偏高，在同等工作量水平下，定價高的科室收入自然會很高，而由于我國基礎醫療定價很低，直接導致這種績效分配制度不公平。

3.短視趨利，不能體現醫院戰略和導向。醫院的業務發展說到底是不斷地為更多的患者提供優質的醫療服務，需要業務量的增加，按收支結余核算模式，考量的是收入的增加，成本的減少，醫生可以通過其他手段，增加患者的消費來進行提高，并非一定要業務量的增加，所以這種核算模式阻礙醫院的發展，忽視醫院長遠戰略目標的實現。

三、W醫院預算績效管理的改革措施

獎金的核算分配是醫院經濟管理的重要組成部分，直接影響到職工的工作積極性和服務質量，基于相關要求制定按崗、按工作量、工作技效以及服務質量進行薪酬分配的制度；禁止科室承包，禁止根據醫療收入進行薪酬分配。

（一）建立醫院目標工作量預算

1.關于住院業務量的預算。第一步，將最近3年的增長率分別設置增長范圍的下限和上限，調整增長率異常的情況；第二步，對最近3年設置不同的權重，一般最近的1年權重最大，將經第一步調整過后的近3年增長率進行加權后得出綜合增長率；第三步，根據第二步的綜合增長率算出目標住院床日數及醫生人均住院床日數，將醫生人均住院床日數與全院醫生平均人均住院床日數相比，對人均效率低于最低水平的調高，調整目標住院床日數；第四步，根據床位數及床位使用率，一張床可住365天，得出最多住院天數，對第三步中的目標住院床日進行調整；根據各科室平均住院天，得出目標住院人次。

2.關于門急診業務量的預算。第一步，將最近3年的增長率分別設置增長范圍的下限和上限，調整增長率異常的情況；第二步，對最近3年設置不同的權重，一般最近的1年權重最大，將經第一步調整過后的近3年增長率進行加權后得出綜合增長率；第三步，根據第二步的綜合增長率算出目標門急診工作量及醫生人均門急診量，將醫生人均門急診量與在全院醫生平均人均門急診量基礎上設定的全院醫生目標最低人均門急診量相比，對人均效率低于設定的最低水平的調高，調整目標門急診工作量；第四步，由于科室床位數是固定的，平均住院天也可以根據病種確定。錨定目標住院人次，根據收治率±幅度%，倒算出門急診工作量的目標上下限，對沒有達到下限的目標門急診工作量調高，對超過上限的調低。

3.關于門急診及住院均次費用的預算。第一步，按科室屬于重中之重、重點、普通等各個級別，給予不同檔的增長率，重中之重的高一點，普通的低一點；第二步，根據各科室均次費絕對值的高低再給予不同檔的增長率，絕對值高的低一點，絕對值低的高一點；第三步，將第一步和第二步的增長率相加（算術平均即可），得出均次費的綜合增長率，求出目標均次費；第四步，對均次費進行分解，如西成藥費、中藥費、檢查費、耗材費、手術費、治療費等，西成藥費零加成，耗材費零加成，根據不同學科病種的要求適當調整均次檢查費、均次手術費等，對第三步中的目標均次費進行調整。

（二）結合工作預算，按實際工作量考核指標

在實施新績效制度的過程中，主要根據不同的崗位類型，在總額控制的基礎上合理設計薪酬比例、結構、績效考評以及發放績效的辦法，考評的維度主要參考分析收支結余比、工作量和績效變化等，同時考慮醫德醫風、醫保管理、成本控制以及服務質量等多個指標，建立考評員工績效的體系。考評周期設定為每周1次。

績效考核主要分為臨床醫師、醫技、護理三個組成部分，主要考核工作量。對于臨床醫師主要從門急診、手術以及出院工作量、特殊工作量、技術智慧型操作、成本控制幾方面進行考評設計與之對應的績效獎勵；醫技的考核內容為：醫技工作量獎和成本控制獎，核算采用“工作量×權重×每工作量獎勵值”的公式進行。少數科室針對醫技工作崗位設計了工作量考評體系。護理單元的基礎是護理部設計的60多個護理基礎項目。

對績效考評體系進行調整之后主要著眼于員工的工作量和崗位的實際情況，綜合考慮了技能水平、工作強度以及風險，圍繞績效考評調整資源配置，對流程進行優化設計，提高了整體管理水平。

四、結論

當前國民生活得到了改善，人民群眾對自身健康越來越關注。考慮到我國醫療衛生體系中公立醫院的地位和重要性，公立醫院績效考評體系的建設和指標設計需要貼合其公益性特征，同時要從整體視角進行考評，在設計考評體系的過程中，需要考慮醫護人員的服務能力、醫療水平、發展能力以及醫院運營取得的社會效益、患者滿意度和員工滿意度，從多個維度開展全面考評，不能只考慮到個人或者科室。合理設定考評指標是有效開展預算績效管理工作的關鍵所在。顛覆性改變以前按收支結余為導向的利益驅動分配模式，建立基于醫務人員勞動價值的科學績效工資分配體系。醫務人員薪酬多少與其工作量、工作質量、技術難度、風險程度以及工作效率、資源消耗直接相關。醫務人員薪酬不能與收入直接掛鉤，阻斷醫務人員薪酬與患者醫藥費用的關聯性。醫院對預算管理制度進行設計和執行時需要根據自身的現實情況。均次費要合理，過低會對經營效率造成影響，不利于醫院長期發展；過高則會對患者利益造成損害對于醫院的名譽造成影響。W醫院將預算績效管理目標合理地分配到各個科室，門診藥占比指標、門診均次費指標、住院藥占比、耗占比、均次費指標。不同科室需要基于預算管理委員會提出的目標提高均次費或者是工作量。例如宣傳部門會加大宣傳力度，通過開設專家指導公開課等方式提高知名度，讓更多的患者認可醫院的醫療水平與服務質量。同時還可以增設設備以及病床和不同的診室以便更多吸收患者。增加均次費可以通過病種的拓寬，檢測方式的提高。

參考文獻：

[1] 陳慧彥.公立醫院預算考核指標管理案例——基于某醫院預算績效考核發展的思考[J].財經界.2018（07）

[2] 王彤.公立醫院績效管理存在的問題及改進建議[J].醫院管理論壇，2018，32（02）：13-16.

[3] 孫文.新醫療模式下公立醫院精細化績效管理改革實踐[J].衛生經濟研究，2019（08）66-68，71.

[4] 王興玲，李智軍.醫院績效分配制度改革的設計與實踐[J].衛生經濟研究，2018（01）：56-58.

[5] 牛巍，史曉川，李建軍.績效管理在公立醫院的應用研究——Ｈ省人民醫院績效改革案例[J].中國總會計師，2017（02）：55-58.

[6] 張澤云，操禮慶.公立醫院預算績效評價體系構建研究[J].衛生經濟研究，2021，38（01）：66-68.

（作者單位：上海市第十人民醫院 上海 200040）（責編：趙毅）