急性心肌梗死后心室重構危險因素的研究進展

何金玲 姜述斌

【摘要】 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后心室重構與心力衰竭（heart failure，HF）發生及疾病預后密切相關。心室重構過程開始迅速，通常在梗死后的最初幾個小時內發生，并繼續進展。即使是成功接受直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PCI）后的患者，發生心室重構的比例依舊偏高。因此，早期降低危險因素并針對高危患者行有效的防治策略，進行早期干預和密切隨訪成為目前研究的熱點之一。本篇文章介紹的是AMI后心室重構危險因素的研究進展。

【關鍵詞】 心肌梗死 心室重構 危險因素

Research Progress on Risk Factors of Ventricular Remodeling after Acute Myocardial Infarction/HE Jinling， JIANG Shubin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -188

[Abstract] Ventricular remodeling after acute myocardial infarction （AMI） is closely related to the occurrence and prognosis of heart failure （HF）. The ventricular remodeling process begins rapidly， usually within the first few hours after infarction， and continues to progress. Even in patients who have successfully received primary percutaneous coronary intervention （PCI）， the proportion of ventricular remodeling is still relatively high. Therefore， early reduction of risk factors and effective prevention and treatment strategies for high-risk patients for early intervention and close follow-up have become one of the hotspots of current research. This article introduces the research progress of risk factors for ventricular remodeling after AMI.

[Key words] Myocardial infarction Ventricular remodeling Risk factor

First-author's address： The Fourth Clinical Medical College of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.043

急性心肌梗死（AMI）后心室重構是指AMI后心室發生的結構和功能的改變，可表現為左心室擴大、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低或局部室壁活動異常，是決定AMI后遠期預后的關鍵因素。在患者出現心力衰竭（HF）癥狀前，心室重構多表現為無癥狀的結構和功能異常。在我國，AMI后患者中出現心室重構的比例達30%～60%[1]。雖然經皮冠狀動脈介入治療（PCI）能降低患者的近期死亡率，但AMI的后遺癥發生率仍居高不下，其主要的機制是AMI后發生心室重構。早期預測AMI后心室重構的風險，進行有效防治，對患者而言具有重要意義。本文的目的是匯總及分析影響AMI后心室重構的各種危險因素，旨在提高臨床醫生及患者對AMI后心室重構危險因素的認識。

1 年齡

年齡對心肌梗死后心室重構有著一定的不良影響。一項回顧性研究發現青年組的心功能沒有受到嚴重損傷，而高齡患者心室重構的概率大，心功能受到明顯損傷，中年組患者的心功能嚴重程度低于高齡組。高齡患者常合并心血管疾病，還有長期吸煙等不良生活習慣，增加心室重構的發生率[2]。年齡影響AMI后心室重構的主要機制可能是心肌細胞在缺血或再灌注的應激狀態下更易發生凋亡和心肌細胞自噬作用的減弱等[3]。

2 性別

女性和男性心臟具有相似的解剖和生理特征，但有些例外，如女性左室功能障礙的傾向較低。這些差異可以部分歸因于女性透壁性梗死發生率較低和微血管阻塞區域較小，以及女性神經內分泌系統和細胞凋亡、炎癥和促纖維化通路的激活不太明顯。雌激素可能在這種差異中發揮作用，這種差異可能在絕經后部分持續存在，因為女性體內持續存在雌激素的心肌內合成，相反，雄激素可能會產生不利影響[4]，大多數研究的結果有利于女性。了解心臟損傷的性別差異將使我們在預防與治療方面的偏見最小化。此外，對兩性不同反應的潛在機制的探索可能為性別特異性治療靶點藥物開發提供新見解[5]。

3 吸煙

吸煙對心肌細胞有直接毒性作用，吸煙也是心臟病理的間接因素，因為它加劇了共病，如動脈粥樣硬化綜合征和高血壓，也會損害和重塑心臟[5]。Haig等[6]的研究顯示，長期大量吸煙可明顯影響AMI患者PCI后心肌血流灌注。AMI直接PCI術后心肌是否能得到有效的血流灌注，會直接影響心室重構和心功能的恢復，但目前為止，慢血流，尤其是無復流，依舊是介入醫生棘手的問題。吸煙者的再灌注微血管可能降低修復潛力，因此在再灌注后的幾天內更易發生梗死核心的漸進性退化[6]。吸煙是AMI后心室重構最顯著的可改變因素。但是，人們低估了吸煙的危險性，這表明促進戒煙需要我們進一步的工作。

4 糖尿病

糖尿病被認為是AMI后發生再梗死和心源性猝死的預測因素。但糖尿病對梗死后心室重構是否有影響，目前存在爭議。Whitaker等[7]認為糖尿病和AMI后心室重構之間有一定的聯系。Fabris等[8]認為與單純AMI患者相比，合并糖尿病的患者在PCI術后更易發生HF，但與晚期心室重構的關系不大。在國內，同樣存在爭議。但上述幾項研究診斷、治療的技術背景等有所不同，因此糖尿病對AMI后心室重構的是否存在影響需要更多的研究進一步證實。

5 高血壓

崔雪蓮等[9]的研究提示AMI患者在接受PCI術后的血壓水平能夠影響左室重構的嚴重程度。有高血壓病史的ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者更易發生心肌再灌注損傷，梗死部位微血管的進行性損傷可能導致心臟恢復潛能受損，進而導致左心室收縮功能障礙和長期HF，也可能是通過刺激神經激素激活和氧化應激來促進左室重構的加速進行[10]，高血壓也可能導致間質纖維化，這可能有助于增加左室硬度[11]。因此，AMI時有效的血壓控制對患者預后的改善可能與它能夠預防左室重構有一定的關聯。

6 腎功能損害

腎功能如何影響AMI后心臟重構的機制仍不清楚。先前的研究表明，腎臟疾病會導致心室功能障礙，并在AMI后通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone-system，RAAS）過度激活導致重塑惡化[12]。隨著腎功能下降，許多代謝途徑受到干擾，包括體積和壓力狀態改變、動脈粥樣硬化和動脈硬化加速、礦物質代謝紊亂、尿毒癥毒素和氧化應激，都會對心肌細胞造成壓力[13]。Chiang等[14]的研究表明，在AMI住院患者中，腎功能損害不僅會影響指南指導藥物治療和冠狀動脈介入治療的臨床決策，而且在AMI后心臟重構和心血管結局中起著重要的作用。

7 多支血管病變、梗死血管程度與梗死部位

多支血管病變、梗死血管程度和心肌梗死部位已被證實與左室重構有關。多項研究表明，與STEMI合并單支血管病變患者相比，合并多支血管病變（multivessel disease，MVD）的患者術后主要的心血管不良事件明顯增加且預后較差[15]。MVD影響AMI患者預后的機制是多方面的，非梗死相關血管病變導致非梗死區域心肌供血不足，使得患者整體心功能受到影響，從而導致心室重構[16]。血管的梗死程度與左室重構的發生有關，血管完全梗死后心室重構的發生率大于血管不完全梗死[17]。已發現前壁心肌梗死后心室重塑的風險比其他梗死部位高1.9倍[18]，是因為前壁AMI更易出現早期梗死區擴展和晚期心室擴張。

8 心肌總缺血時間

溶栓與PCI治療圍繞STEMI冠狀動脈血運重建的首選方式的爭論由來已久，但越來越多的人認為PCI是優于溶栓的首選方法。PCI與缺血再灌注損傷的發生有關[19]，它可導致不可預測的無復流現象和微血管閉塞綜合征[20]，但在限制AMI的嚴重程度、延緩心室重構和減少AMI后HF的發生起著至關重要的作用[21]。STEMI和缺血癥狀持續時間小于12小時的患者應行PCI，實現梗死相關動脈再灌注可挽救心肌，可保留局部和整體左心室功能，改善長期生存期[22]。在這個時間段，血運重建的效果是非常依賴時間的。相反，AMI（>12小時，<3個月）后發現患者血運重建的益處與壞死和時間無關。因此，STEMI救治的基石是盡可能縮減心肌總缺血時間，時間決定策略、條件決定方法的理念，因時、因地制宜，選擇合理的治療方案。

9 神經與體液因素的調控

現存的實驗和臨床數據支持交感神經系統（sympathetic nervous system，SNS）和RAAS參與負責重塑的細胞過程，無論是急性還是慢性，SNS除了促進更大的梗死面積和在此基礎上更大的重塑傾向外，SNS激活還增強了RAAS的激活，促進了心肌的不利慢性負荷條件[23]。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs）和血管緊張素Ⅱ型受體阻滯劑（ARBs）[24]、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）[25]干預可有效抑制左室重構，已普遍達成共識。有研究表明沙必特/纈沙坦（也稱為LCZ696）在AMI的大鼠模型中于AMI后可以減輕心功能障礙和重塑[26]，β-受體阻滯劑可通過調節肌細胞特異性增強因子、內皮素和趨化因子發揮抗纖維化和抗炎作用，可延緩心室重構，改善遠期預后[27]。鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2）可逆轉和改善患者的不良心室重構，然而，該機制仍然未知，需要進一步闡明[28]。脂肪干細胞通過增加血管內皮生長因子表達改善AMI后的心室重塑[29]。許多研究表明，細胞外調節蛋白激酶信號通路的激活在心肌重塑、炎癥、細胞凋亡、氧化應激等過程中起有害作用，與心肌肥厚密切相關[30-31]。

10 炎癥反應與修復

延長促炎期和/或有限修復性抗炎期可加劇再灌注損傷并導致AMI后心室重構[32]。中性粒細胞含有有效的活性氧（ROS）生成和蛋白水解酶系統涉及還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶2（NOX2）和髓過氧化物酶（MPO）的協調激活，以及基質金屬蛋白酶（MMP）和其他啟動組織重塑和修復的蛋白水解酶的釋放[33]。MMP與細胞外基質（ECM）的形成有關，ACEI、ARB、他汀類藥物等延緩心室重構的機制可能與它們抑制MMP的表達有一定的關系[34]。AMI后ECM更新來響應炎癥刺激，這些適應性過程導致基質重塑[35]。

用粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）治療心肌梗死模型大鼠會干擾梗死部位的修復性纖維化并誘導加劇的左室重塑[36]。用高遷移率族蛋白1（HMGB1）蛋白中和抗體治療AMI模型大鼠1周，導致梗死部位的巨噬細胞浸潤減少，但在AMI后2周加劇左室重塑[36]。AMI的發展是繼發于促炎的Ly6Chigh單核細胞和M1巨噬細胞的浸潤，吞噬壞死組織并溶解不必要的蛋白質，然后是抗炎的Ly6Clow單核細胞和M2巨噬細胞的浸潤，它們通過膠原纖維和膠原蛋白的組織置換促進愈合，在此過程中，樹突狀細胞被誘導與單核細胞和巨噬細胞從相同的前體細胞分化并浸潤梗死部位，梗死部位在MI后7 d達到峰值。這些細胞通過表達抗炎細胞因子IL-10控制過度的炎癥反應，并促進細胞的動員從而加劇了心室重構[36]。SN50/白細胞介素（IL）-10/NapFFY水凝膠可顯著抑制促炎細胞因子的表達，它促進了M2巨噬細胞的極化，從而減少了心肌細胞的凋亡并改善了邊界區域的血管形成，改善AMI后的心室重構[37]。與巨噬細胞功能相關的微小RNA被認為既可作為預測AMI后左室重構的標記，也可作為潛在的干預靶點[38]。

IL-1和IL-18信號傳導誘發心肌炎癥，IL-6通過轉化生長因子（TGF）β1-Smad-MM2/9信號轉導通路[39]，進而促進心肌纖維化，加重心肌梗死，降低心肌收縮功能[40]。TGF-β刺激肌成纖維細胞沉積Ⅰ/Ⅲ型膠原蛋白，進而形成非收縮性瘢痕[41]。最近顯示腫瘤壞死因子（TNF）受體相關因子2（Traf2）通過調節RIP1-RIP3-MLKL通路負調節壞死性凋亡，從而在心臟中具有保護機制[42]。在樹突狀細胞浸潤的病理條件下，炎癥失去控制，可導致心臟破裂、心室瘤和左室重構[35]。

11 小結與展望

急性心肌梗死后心室重構的預防是需要提高民眾對心肌梗死后心室重構的主要危險因素的認識。臨床醫生可以將心肌梗死后心室重構預防納入患者教學，讓患者了解到減少心肌缺血時間、戒煙、高血壓的充分預防和控制、按時服藥的重要性，進行早期運動訓練、有氧運動、改善心肺功能以預防心肌梗死后心室重構。通過引導人們自我保健來改變他們的生活方式，可以降低心室重構的發生率。心肌梗死患者出院期間的訓練可以減少心肌梗死后心室重構的發生率。年齡、性別、炎癥等對靶點藥物開發提供新的見解，而糖尿病、腎功能損害是否影響心室重構尚存在爭議，缺乏基礎研究及臨床數據，需要我們進一步探索。心室重構危險因素的研究可以輔助臨床醫生及患者關注及控制這些因素，從而改善患者預后。

綜上所述，AMI后心室重構的危險因素是多方面的，想要預防AMI后發生心室重構是需要從多方面對患者進行指導，需要進一步對AMI后心室重構危險因素行基礎研究及臨床試驗，以解決AMI后心室重構的發生問題。

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（收稿日期：2023-08-29） （本文編輯：占匯娟）