行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素分析

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，為今后臨床治療胰膽管相關(guān)疾病提供依據(jù)。方法 回顧性分析皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2021年4月至2023年4月收治的104例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療的患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生高淀粉酶血癥將其分為發(fā)生組（21例）與未發(fā)生組（83例），分析兩組患者臨床資料，并進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素。結(jié)果 與未發(fā)生組比，發(fā)生組患者合并膽總管狹窄、合并十二指腸乳頭憩室、插管困難占比及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，操作時(shí)間均延長(zhǎng)（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室及操作時(shí)間長(zhǎng)均為術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素（OR=5.603、5.289、1.118，均Plt;0.05）。結(jié)論 合并膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室及操作時(shí)間長(zhǎng)均為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)嚴(yán)格篩選上述危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)預(yù)防干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) ; 高淀粉酶血癥 ; 膽總管狹窄 ; 十二指腸乳頭憩室 ; 影響因素

【中圖分類號(hào)】R575.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0116.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.038

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是診治胰膽管相關(guān)疾病的常用方法，能夠較清晰地顯示患者胰管、膽總管病變情況，并為后續(xù)治療提供支持。從內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的臨床實(shí)踐成效看，該技術(shù)有效解決了常規(guī)術(shù)式面臨的創(chuàng)口大、恢復(fù)慢等問題，能夠滿足多種胰管、膽總管疾病患者的基本治療需求。盡管內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)已成為診斷與治療膽道與胰腺疾病首要方法，但是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后部分并發(fā)癥與不良事件仍有發(fā)生，如部分患者可能出現(xiàn)高淀粉酶血癥，其是術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，可能與插管過程的直接刺激和注入造影劑產(chǎn)生的壓力刺激損傷膽胰管有關(guān)，高淀粉酶血癥嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為胰腺炎，且隨病情緊張，會(huì)誘導(dǎo)患者全身炎癥反應(yīng)，或多器官衰竭，危及患者生命[2-3]。因此，如何降低和預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。故本研究旨在探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2021年4月至2023年4月收治的104例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療的患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生高淀粉酶血癥將其分為發(fā)生組（21例）與未發(fā)生組（83例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均符合《歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2014年6月指南更新：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰炎的預(yù)防》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)生組患者術(shù)后血淀粉酶超過正常上限3倍且持續(xù)24 h以上[5]；⑵既往無胃腸手術(shù)史；⑶術(shù)前血淀粉酶指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠或哺乳期婦女；⑵伴其他嚴(yán)重疾病；⑶存在內(nèi)窺鏡檢查禁忌證。本研究經(jīng)皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 入院后通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床相關(guān)資料，包括性別、年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否吸煙、是否飲酒、是否合并膽管擴(kuò)張、是否合并膽總管狹窄、是否合并十二指腸乳頭憩室、插管是否困難及手術(shù)操作時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽紅素水平。采集患者5 mL靜脈血，取2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（珠海高瑞特醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BLA-300）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，另取剩余血液，離心（時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)為10～15 min，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min）分離上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白、總膽紅素水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。⑵多因素Logistic回歸分析。采用多因素Logistic回歸模型分析，篩選內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的單因素分析 與未發(fā)生組比，發(fā)生組患者合并膽總管狹窄、合并十二指腸乳頭憩室、插管困難占比與白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，操作時(shí)間均延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05），而兩組患者性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙、飲酒、合并膽管擴(kuò)張占比白蛋白、總膽紅素水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05），見表1。

2.2 行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的多因素Logistic回歸分析 以并發(fā)高淀粉酶血癥作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行賦值，見表2；將上述變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室及操作時(shí)間長(zhǎng)均為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.603、5.289、1.118，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是胰腺、膽總管病變情況，解剖結(jié)構(gòu)異常變化觀察與治療的重點(diǎn)手段，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果選擇恰當(dāng)術(shù)式，行微創(chuàng)治療。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，患者術(shù)中痛苦明顯減輕。但內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)操作具有一定的難度，病變情況、某些先天性因素、損傷導(dǎo)致的膽總管狹窄，患者術(shù)后可能易發(fā)生高淀粉酶血癥，嚴(yán)重影響治療效果[6]。相關(guān)研究顯示，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后有7.7%～19.7%患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥[7]。本次研究所納入的行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療的104例患者中有21例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，發(fā)生率為20.19%，表明內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡早制定合理的診療方案。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室及操作時(shí)間長(zhǎng)均為術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素。分析其原因在于，膽總管狹窄不僅會(huì)導(dǎo)致膽總管末端的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，而且還會(huì)在一定程度上增加內(nèi)鏡逆行胰膽管造影插管過程的困難程度，加重患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石的難度[8]。在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)操作過程中，膽總管狹窄患者的導(dǎo)絲對(duì)管壁造成的摩擦性損傷更多，術(shù)后易引發(fā)引流不暢，引起胰液返流進(jìn)而導(dǎo)致高淀粉酶血癥[9]。因此，存在膽總管狹窄病史患者，此前經(jīng)治療后療效較好，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)診治后仍然需密切監(jiān)測(cè)血淀粉酶指標(biāo)，嚴(yán)格參考現(xiàn)有評(píng)估方法或診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別并發(fā)癥，采取恰當(dāng)治療方法；同時(shí)針對(duì)膽總管狹窄病史者，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，避免導(dǎo)絲反復(fù)置入，必要時(shí)予以胰管支架置入。

目前認(rèn)為，十二指腸乳頭憩室主要危害膽胰系統(tǒng)，增加局部炎癥與腸石形成風(fēng)險(xiǎn)等，病因可能為腸腔內(nèi)壓力異常變化或腸壁薄弱[10]。在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中，多次插管導(dǎo)致導(dǎo)管反復(fù)插入十二指腸乳頭，使充血水腫，反復(fù)刺激Oddi括約肌，致使其痙攣和損傷，導(dǎo)致膽胰液流出道受阻，增加了胰管內(nèi)壓力，容易導(dǎo)致高淀粉酶血癥的發(fā)生[11-12]。因此，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后管理階段，需將此類患者作為并發(fā)癥重點(diǎn)防治對(duì)象，對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭憩室患者，應(yīng)選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，術(shù)中精細(xì)操作，盡量減少插管次數(shù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)操作時(shí)間存在關(guān)聯(lián)，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果可能與多種因素有關(guān)，如膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室等問題增加手術(shù)難度，患者個(gè)體差異及手術(shù)期間醫(yī)護(hù)人員配合等；且反復(fù)插管也會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭、膽管及胰管等組織損傷，也會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。故有必要將手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過平均水平的患者作為高危對(duì)象，手術(shù)醫(yī)師需熟練操作規(guī)范，盡量避免插管進(jìn)入胰管或減少胰管造影次數(shù)，縮短操作時(shí)間。

綜上，合并膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室及操作時(shí)間長(zhǎng)均為術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，在術(shù)后管理期間，應(yīng)根據(jù)膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室的特征，以及手術(shù)耗時(shí)過長(zhǎng)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行分析，依照循證醫(yī)學(xué)理念及方法，不斷總結(jié)有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)綜合診治水平的醫(yī)療干預(yù)措施。但本研究樣本量相對(duì)較少，后續(xù)有必要對(duì)大量病例的各項(xiàng)病史資料、臨床診斷結(jié)論等進(jìn)行對(duì)比分析，明確各指標(biāo)與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，為今后臨床治療該疾病提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

顧越雷，郭德凱，李鎮(zhèn)伽，等. 腹腔鏡膽總管切開探查取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性急性梗阻性化膿性膽管炎的療效比較[J]. 臨床外科雜志， 2021， 29（7）： 622-625.

李精偉， 張淑娥， 羅玉亭， 等. 術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)膽胰疾病患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的影響[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2021， 27（9）： 13-19.

魏杰，王翔.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志， 2023， 32（9）： 1415-1420.

李曉青， 錢家鳴. 歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2014年6月指南更新：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰炎的預(yù)防[J]. 臨床肝膽病雜志， 2014， 30（12）： 1236-1239.

周麗雅， 李柯. 高淀粉酶血癥[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2004， 27（17）： 1-3.

周海斌， 邵杭鋒， 金杭斌， 等. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡下鼻膽管引流時(shí)限差異對(duì)Mirizzi綜合征外科治療的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2021， 27（3）： 1-6.

孫偉， 王強(qiáng)， 董韶華. 膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中不同取石器械取石效果的差異性研究及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型的建立[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志， 2022， 30（9）： 613-619.

朱江源，葛賢秀，王飛，等. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)用于老年膽總管結(jié)石效果及術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2021， 27（2）： 61-66.

周作玲， 郭穎， 楊娜. ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生情況及其影響因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2021， 18（1）： 103-106.

馬鎮(zhèn)堅(jiān)， 王小忠， 許選， 等. 十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)后發(fā)生主要并發(fā)癥的影響因素分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2021， 26（8）： 1004-1008.

范秀平， 黃曉利， 李曉輝， 等. ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎或高淀粉酶血癥的相關(guān)因素分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2019， 25（7）： 1166-1169.

潘宏偉， 王晨，張艷. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2018， 24（7）： 26-32.

鄭頻， 覃月秋. 肝外膽管多發(fā)結(jié)石內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后用鼻膽管引流術(shù)預(yù)防高淀粉酶血癥和胰腺炎的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2022， 12（15）： 19-22.

繆冉， 朱娜， 劉志全， 等. 老年患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素分析[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健， 2022， 28（1）： 20-23.