尿動力學檢查在卒中后神經源性膀胱合并良性前列腺增生導致排尿困難中的應用

【摘要】 目的：探討尿動力學檢查在卒中后神經源性膀胱（PSNB）合并良性前列腺增生（BPH）導致排尿困難治療中的應用價值。方法：選取2020年1月—2023年12月在南昌市人民醫院治療的60例PSNB合并BPH導致排尿困難的患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30），對照組患者行傳統經尿道前列腺切除術（TURP）治療，觀察組患者治療前行尿動力學檢查，根據尿動力學檢查參數選擇治療方案（單純導尿術、膀胱造瘺術、TURP）。比較兩組治療前后的最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時的逼尿肌壓力（Pdet@Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、每日平均排尿次數、每日單次平均排尿量、生活質量（QOL）評分及國際前列腺癥狀評分（IPSS）。結果：與治療前比較，兩組治療后7 d的IPSS、QOL評分均下降，觀察組的IPSS、QOL評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組治療后7 d的Qmax、Pdet@Qmax、每日單次平均排尿量均升高，每日平均排尿次數、PVR均下降，觀察組的Qmax、Pdet@Qmax、每日單次平均排尿量均高于對照組，每日平均排尿次數、PVR均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組治療后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：采用尿動力學檢查對PSNB合并BPH患者治療方式的選擇有指導作用，可增加臨床治療的效果，減少因盲目開展TURP導致的并發癥。

【關鍵詞】 尿動力學檢查 卒中后神經源性膀胱 良性前列腺增生 經尿道前列腺切除術

Application of Urodynamic Examination in Urinary Dysfunction Caused by Post-stroke Neurogenic Bladder Combined with Benign Prostate Hyperplasia/TU Hongjian， LI Yumei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 028-032

[Abstract] Objective： To explore the application value of urodynamic examination in the treatment of urinary dysfunction caused by post-stroke neurogenic bladder （PSNB） combined with benign prostatic hyperplasia （BPH）. Method： From January 2020 to December 2023， 60 patients with PSNB and BPH causing difficulty in urination who were admitted to Nanchang People's Hospital were selected as the study subjects， and were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） by the method of random number table. The control group were treated with transurethral resection of prostate （TURP）， the patients in the observation group were examined urodynamically before treatment， and the treatment plan （simple catheterization， vesicostomy， TURP） was selected according to the parameters of urodynamic examination. Maximum urinary flow rate （Qmax）， forced urethral pressure at maximal urinary flow rate （Pdet@Qmax）， post-void residual urine （PVR）， mean number of urinations per day， mean volume of urine voided in a single sitting per day， quality of life （QOL） score and international prostate symptom score （IPSS） before and after treatment were compared between the two groups. Result： Compared with before treatment， the IPSS and QOL scores of both groups decreased 7 days after treatment， and the IPSS and QOL score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; 7 days after treatment， Qmax， Pdet@Qmax and average daily urination volume increased， while average daily urination frequency and PVR decreased in both groups， Qmax， Pdet@Qmax and average daily urination volume in observation group were higher than those in control group， while average daily urination frequency and PVR were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of complications after treatment in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Urodynamic examination has a guiding role in the selection of treatment methods for PSNB patients with BPH， which can increase the effect of clinical treatment and reduce the complications caused by blind TURP.

[Key words] Urodynamic examination Post-stroke neurogenic bladder Benign prostatic hyperplasia Transurethral resection of prostate

First-author's address： Department of Urology， Nanchang People's Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.007

卒中后神經源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）是因發生腦血管疾病損害了神經系統而引起的膀胱和尿道功能障礙，主要表現為排尿困難或尿潴留[1]。PSNB可導致多種長期并發癥，比如尿路感染、泌尿系統結石等，更嚴重的是膀胱輸尿管反流導致的上尿路損傷和腎功能衰竭[2]。臨床上PSNB患者排尿困難發生率較高，排尿困難的改善可作為一項評估腦卒中后功能恢復的指標[3]。如患者存在良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的情況，還能進一步加重排尿障礙。尿動力學檢查是通過設備獲取排尿過程中的相關參數變化，通過參數變化反映患者的疾病問題，能夠對臨床治療提供依據。研究認為，尿動力學檢查是判斷排尿異常不可或缺的一部分[4]。尿動力學檢查還可確認患者是否存在逼尿肌無力、膀胱出口梗阻等問題[5]。目前，尿動力學檢查技術已經在臨床上有了廣泛的應用，但是使用尿動力學檢查技術指導PSNB合并BPH導致排尿困難患者治療的相關研究較少。基于此，本文主要分析尿動力學檢查應用于PSNB合并BPH導致排尿困難患者治療中的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年12月于南昌市人民醫院治療的60例PSNB合并BPH導致排尿困難的患者作為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[3]《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》和文獻[6]《良性前列腺增生診斷治療指南》中的相關診斷標準。②無手術禁忌證。③膀胱殘余尿量陽性。（2）排除標準：①并發周圍神經損傷。②有尿道狹窄、尿道損傷史。③有盆腔神經損傷、盆腔手術史和放療史者。④并發其他影響逼尿肌壓力的疾病，如前列腺癌癥、盆腔占位病變、膀胱腫瘤等。患者均為男性，年齡54～82歲，平均（69.69±4.86）歲；病程7～19 d，平均（9.15±2.13）d；體重指數18.97～29.44 kg/m2，平均（22.59±2.54）kg/m2；卒中類型：缺血性腦卒中40例，出血性腦卒中20例。根據隨機數字表法，將患者分為對照組（30例）和觀察組（30例）。所有患者或者患者家屬知情同意本研究。本研究經南昌市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者均接受經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）治療，使用德國STORZ F24電切鏡開展手術治療，設定電切功率為120 W，電凝功率為60 W。觀察組患者首先進行尿動力學檢查，使用Ellipse型尿動力分析儀（德國，ANDROMEDA Medizinische Systeme GmbH）。檢查前1 h囑咐患者飲水500 mL，等患者膀胱脹尿急時開始檢查。首先檢測尿流速及尿量。引導患者取膀胱截石位，經尿道插入檢查用的尿道測壓管，排盡膀胱內的剩余尿液，并經肛門置入直腸測壓管，深入約10 cm。尿道測壓管和直腸測壓管連接尿動力分析儀。持續向膀胱內泵入生理鹽水，監測膀胱內壓及直腸內壓的變化，如果患者有強烈的排尿沖動，停止泵注并指導他們自主排尿。記錄逼尿肌壓力（detrusor pressure，Pdet）、最大尿流率時的逼尿肌壓力（Pdet@Qmax）、最大尿流率（Qmax），根據公式：膀胱出口梗阻值（AG值）=Pdet@Qmax-2Qmax，計算AG值。對于重度逼尿肌功能受損且無明顯膀胱出口梗阻（AGlt;40）的患者進行單純導尿或膀胱造瘺術治療。對于輕度逼尿肌損傷或膀胱出口梗阻（AG≥40）的患者，行TURP。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）用于量化評估患者治療前、治療后7 d的前列腺癥狀，內容包括患者的排尿、受困擾程度等方面的內容，評分范圍從0～35分，評分越高，前列腺癥狀的嚴重程度越高[7]。（2）治療前和治療后7 d評估患者的生活質量（quality of life，QOL），評分范圍從0～6分，評分越高，患者生活質量就越差[8]。（3）治療前、治療后7 d使用尿動力分析儀檢測兩組患者的Qmax、Pdet@Qmax、殘余尿量（post-void residual urine，PVR），連續3 d記錄患者每日排尿次數、每日單次排尿量。（4）并發癥發生率：記錄兩組經治療后假性尿失禁、包膜穿孔、繼發性出血、膀胱頸痙攣等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析本研究數據。計量資料表示為（x±s），組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料表示為率（%），采用字2檢驗。以Plt;0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組患者年齡54～80歲，平均（69.25±4.55）歲；病程8～17 d，平均（9.49±2.88）d；體重指數18.97～29.44 kg/m2，平均（23.07±2.88）kg/m2；卒中類型：缺血性腦卒中18例，出血性腦卒中12例。觀察組患者年齡54～82歲，平均（70.13±5.22）歲；病程7～19 d，平均（8.81±2.11）d；體重指數18.97～29.44 kg/m2，平均（22.11±2.47）kg/m2；卒中類型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中8例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后前列腺癥狀改善程度與生活質量比較

兩組治療前QOL評分、IPSS比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；對照組、觀察組治療后7 d的QOL評分、IPSS均較治療前低（Plt;0.05）；且觀察組治療后7 d的QOL評分、IPSS均低于對照組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后尿動力學檢查相關指標比較

兩組治療前尿動力學檢查相關指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；對照組、觀察組治療后7 d的Qmax、Pdet@Qmax均較治療前高，PVR均較治療前低（Plt;0.05）；且觀察組治療后7 d的Qmax、Pdet@Qmax均高于對照組，PVR低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后排尿情況比較

兩組治療前排尿情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；對照組、觀察組治療后7 d的每日單次平均排尿量均較治療前高，每日平均排尿次數均較治療前下降（Plt;0.05）；且觀察組治療后7 d每日單次平均排尿量高于對照組，每日平均排尿次數少于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組治療后并發癥發生率比較

觀察組治療后并發癥發生率低于對照組

（字2=5.455，P=0.020），見表4。

3 討論

卒中發作后，大腦皮層的排尿中樞受損，導致排尿神經環路破壞[9]。排尿反射的骶段脊髓初級中樞不能被大腦皮層高級神經中樞控制，導致尿道括約肌和逼尿肌功能障礙，導致膀胱排尿和儲尿異常，表現為膀胱充盈擴張、殘余尿量增加、排尿減少等[10-11]。BPH是男性下尿路功能障礙最常見的原因，主要表現為前列腺間質和腺體成分的增生、前列腺體積的增大和膀胱出口梗阻[12]。PSNB與BPH的臨床表現相疊加，給臨床治療的選擇帶來了一些困難。逼尿肌收縮力、膀胱出口阻力與正常的排尿息息相關[13]。BPH患者膀胱出口梗阻可導致膀胱功能發生變化，卒中發作和隨著年齡的增加逼尿肌退行性改變也會影響逼尿肌的收縮能力[14]。王濤等[15-16]研究報道，TURP治療BPH主要是切除腺瘤，降低膀胱出口阻力，但不能增強膀胱逼尿肌收縮能力，因此TURP并不適用于所有BPH患者。由于對情況缺乏了解，神經內科醫護人員容易忽視排尿困難患者的復雜情況，直接采用TURP治療，導致效果不佳，治療后可能出現多種并發癥，增加患者的痛苦。

尿動力學檢查設備利用力學、電生理學和傳感器傳導技術，采集整個排尿過程中相關參數的變化，能夠提供患者膀胱逼尿肌功能狀態的信息，明確下尿路功能障礙的發生原因，包括排尿時逼尿肌收縮壓力測定、膀胱壓力容積測定及尿流率測定等，可為臨床進一步的治療提供依據[17-18]。IPSS最早由美國泌尿學會制定，用于評價前列腺癥狀嚴重程度更加具體直觀。排尿困難給患者生活、工作帶來許多不便，且對患者心理造成較大的壓力，影響患者生活質量。本研究結果顯示，治療后7 d，觀察組的IPSS、QOL評分、PVR、每日平均排尿次數均優于對照組，觀察組的Qmax、Pdet@Qmax、每日單次平均排尿量均高于對照組，且觀察組術后并發癥較少（Plt;0.05）。提示，以尿動力學檢查結果作為指導依據，進行治療方案的選擇，可提高臨床治療的效果和安全性，改善患者排尿情況和尿動力學相關指標，提高生活質量。在林瑋鍵等[4]研究中同樣提出，尿動力學檢查對神經源性膀胱患者的診斷有明確價值，可證實下尿路功能障礙產生的原因，有利于臨床醫師治療方案的選擇。尿流率能夠反映患者膀胱出口梗阻的嚴重程度，膀胱出口梗阻指數越高，患者的排尿困難程度越高[19]。此外，逼尿肌產生的壓力與膀胱出口梗阻也存在關聯，逼尿肌無力的判定指標即Pdetlt;40 cmH2O，Qmax與Pdet這兩個數值可用于判斷患者尿道梗阻的情況[20-21]。同時患者的PVR與Pdet有著直接關聯，正常情況下，Pdet越大，PVR越少。因此以尿動力學檢查結果來選擇治療方案，對臨床治療效果的提高有積極作用。

綜上所述，采用尿動力學檢查對PSNB合并BPH患者的治療方式的選擇有指導作用，可作為臨床治療方案制訂的參考依據，提高臨床治療效果，減少因盲目開展TURP導致的并發癥。

參考文獻

[1] HU J C，HSU L N，LEE W C，et al.Role of urological botulinum toxin-a injection for overactive bladder and voiding dysfunction in patients with Parkinson's disease or post-stroke[J].Toxins（Basel），2023，15（2）：166.

[2]楊熙文，趙淼，王海梅，等.腦卒中后神經源性膀胱患者并發尿路感染的病原學特點及影響因素分析[J].中國醫刊，2023，58（12）：1357-1361.

[3]中國老年醫學學會神經醫學分會，天津市卒中學會，王毅，等.卒中后神經源性膀胱診治專家共識[J].中國卒中雜志，2016，11（12）：1057-1066.

[4]林瑋鍵，唐琦，肖寧，等.尿動力學指標對糖尿病神經源性膀胱的診斷價值[J].國際泌尿系統雜志，2022，42（2）：268-272.

[5]塔娜.尿動力學檢查在糖尿病膀胱病變合并良性前列腺增生癥中的臨床價值分析[J].中國現代藥物應用，2022，16（16）：110-112.

[6]果宏峰，那彥群.《良性前列腺增生診斷治療指南》解讀及相關研究進展[J].現代實用醫學，2014，26（10）：1193-1195.

[7] ITO H，YOUNG G J，LEWIS A L，et al.Grading severity and bother using the international prostate symptom score and international consultation on incontinence questionnaire male lower urinary tract symptoms score in men seeking lower urinary tract symptoms therapy[J].J Urol，2020，204（5）：1003-1011.

[8] ANDERSON C B，RAPKIN B，REAVES B C，et al.Idiographic quality of life assessment before radical cystectomy[J].Psychooncology，2017，26（2）：206-213.

[9] GAD P，ZHONG H，EDGERTON V R，et al.Home-based SCONETM therapy improves symptoms of neurogenic bladder[J].Neurotrauma Rep，2021，2（1）：165-168.

[10]楊瀟，白春林，張嵐亭，等.頭針足運感區配合電針八髎穴治療腦卒中后無抑制性神經源性膀胱療效及對尿動力學的影響[J].現代中西醫結合雜志，2020，29（32）：3578-3582.

[11] FERREIRA A，NASCIMENTO D，CRUZ C D.Molecular mechanism operating in animal models of neurogenic detrusor overactivity： a systematic review focusing on bladder dysfunction of neurogenic origin[J].Int J Mol Sci，2023，24（4）：3273.

[12]張文武，梁美丹，李峰.中西醫結合治療良性前列腺增生研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2023，25（1）：216-220.

[13]張賀林，黃賢德，楊曉春，等.青年男性下尿路排尿功能障礙影像尿動力特點分析[J].現代泌尿外科雜志，2023，28（1）：32-36.

[14]孫紅偉，常曉麗，陳少宗.調節膀胱逼尿肌舒縮相關信號通路的研究[J].當代醫學，2022，28（13）：186-189.

[15]王濤，張維宇，胡浩，等.TURP對逼尿肌收縮力低下患者的臨床療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（6）：467-471.

[16]張艷，張瑞莉，孟令峰，等.老年男性逼尿肌活動低下的尿動力學和臨床特點分析[J].中華老年醫學雜志，2021，40（7）：886-889.

[17] BOUHADANA D，NGUYEN D D，SCHWARCZ J，et al.

Development of a patient decision aid for the surgical management of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia[J].BJU Int，2021，127（1）：131-135.

[18] KARMARKAR R，DIGESU A，FERNANDO R，et al.Urethral sphincter volume and urodynamic diagnosis[J].Int Urogynecol J，2020，31（12）：2589-2594.

[19] PANICKER J N.Neurogenic bladder： epidemiology， diagnosis， and management[J].Semin Neurol，2020，40（5）：569-579.

[20]吳洋洋，楊國榮，宋濤.前列腺增生患者膀胱逼尿肌活動低下無創性診斷方法的研究進展[J].標記免疫分析與臨床，2022，29（10）：1763-1766.

[21] AREVALO-VEGA D，PONCE L，VALDEVENITO J P，et al.

Defining bladder outlet obstruction and detrusor underactivity in females with overactive bladder： are we forgetting about the free uroflowmetry？[J]Neurourol Urodyn，2023，42（6）：1255-1260.

（收稿日期：2024-04-29） （本文編輯：張爽）