微通道經皮腎鏡取石術聯合FURL治療復雜腎結石患者的效果觀察

劉昌全，李華，肖金國，林科毅，鄭林

貴州省大方縣人民醫院泌尿外科，貴州畢節 551600

復雜性腎結石（Complex Renal Calculi, CRC）是一類治療難度較大的腎結石，其位置、成分、形狀等參數復雜多樣，具有清除率低、術后復發風險高等特點[1]。經皮腎鏡取石術在腎結石患者中有著較廣泛的應用，但常規術式應用于CRC患者的難度較大，結石殘留的風險性偏高[2]。以改善外科治療效果、降低術后風險為目標，既往學者對手術方式的改良進行了多角度研究，如在B超引導下進行手術[3]，多種手術方式的聯合應用等[4]。輸尿管軟鏡碎石術（Flexible Ureteroscopic Lithotripsy, FURL）是上尿路結石患者的首選，能夠滿足體外沖擊治療定位難度較高或者某些特殊類型腎結石病例的手術治療需求，對直徑較大的腎結石，也有一定的治療價值[5]。微通道經皮腎鏡取石術（Mini-Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL）是微型化技術治療CRC患者的重要方法，相較于標準手術方式，具有出血量低、患者接受度好等特點。本研究回顧性選取2022年11月—2023年10月貴州省大方縣人民醫院收治的86例CRC患者的臨床資料，探討FURL與MPCNL聯用的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的86例CRC患者的臨床資料。根據結石所用手術治療方法，將患者分為兩組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合腎結石的診斷標準[6]，臨床確診為CRC；②術前通過CT檢查為單側結石；③確認手術指征，采用FURL或FURL+MPCNL聯合治療；④年齡18～65歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①存在較嚴重的尿路感染者；②肝、腎等重要器官存在功能障礙者；③既往接受腎臟手術者；④尿路梗阻者。

1.3 方法

對照組采用FURL治療。患者取截石位，全麻；常規置入輸尿管鏡，擴張輸尿管，并在導絲的引導下，將輸尿管軟鏡送入腎盂；利用軟鏡觀察腎結石情況，置入鈥激光進行碎石處理，并檢查碎石效果，及時通過套石網籃取出尺寸較大的碎石；常規沖洗，有序撤出鈥激光光纖、軟鏡等。

觀察組實施FURL+MPCNL治療。12肋旁標記，取長度約為4 mm的切口，在超聲引導下進行穿刺，置入導絲后，逐級擴張；置入Fr13的超微經皮腎鏡UMP外鞘，完成通道的建立；由外鞘置入腎鏡，使用鈥激光碎石，取出可見結石，后續FURL治療方法與對照組相同。

1.4 觀察指標

①手術相關指標，包括手術時間、住院時間、術中出血量。②術前、術后3 d的腎功能指標檢測結果，包括尿素氮、血肌酐。抽取靜脈血3 mL，采用奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀進行檢測。③碎石效果。以術后超聲檢查結果為主，未發現結石殘留，或僅少量結石殘留，且直徑＜3 mm。④出血、尿路感染、發熱、腰痛等并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。手術相關指標、腎功能指標為符合正態分布的計量資料，以（±s）表示，行t檢驗；碎石效果、并發癥發生率為計數資料，以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的手術時間、術中出血量稍大于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值手術時間（min）132.33±11.36 125.68±12.51 2.581 0.012住院時間（d）9.81±1.91 9.28±2.05 1.240 0.218術中出血量（mL）56.03±10.79 49.25±9.86 3.042 0.003

2.2 兩組患者腎功能指標比較

兩組患者的血肌酐、尿素氮水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標比較(±s)

表3 兩組患者腎功能指標比較(±s)

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值血肌酐（μmol/L）術前66.25±5.15 65.47±4.89 0.720 0.474術后3 d 76.21±8.06 77.11±8.52 0.503 0.616尿素氮（mmol/L）術前6.62±1.09 6.74±1.05 0.520 0.604術后3 d 6.92±1.04 6.84±0.96 0.371 0.712

2.3 兩組患者碎石效果比較

觀察組一次碎石率為97.67%（42/43），高于對照組的81.40%（35/43），差異有統計學意義（χ2=6.081，P=0.014）。

2.4 兩組患者并發癥總發生率比較

兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥總發生率比較

3 討論

CRC患者常見的病理改變主要包括黏膜損傷、梗阻等，隨著疾病的進展，除血尿、疼痛等癥狀外，將有發展為腎積水、腎衰竭等問題的風險。鑒于CRC患者病情的復雜性，在臨床確診后，需要根據結石位置、大小以及患者的耐受情況等采用恰當的手術方式[7-8]。一次手術取得較高的結石清除率，是手術治療CRC的理想目標之一，且與分期手術比較，同期手術的總體住院時間更短，能夠降低患者的經濟負擔。而同期手術的問題在于能否取得良好的取石效果，是否會對患者的并發癥風險與腎臟功能等造成損害。既往研究得出的結果表明，同期手術治療CRC具有一定的可行性[9-10]。FURL是尿系結石的經典手術方法，借助鈥激光等將結石擊碎后，殘留結石可自行排出，但由于部分病例的結石位置較特殊，或受輸尿管狹窄等因素的影響，術后可能出現多種并發癥。MPCNL是對傳統腎鏡結石手術的重要改良，在超聲、X線等技術的支持下，借助腎鏡與相應的碎石器械完成碎石治療，能夠縮小通道直徑，改善復雜結石類型患者的預后。本研究圍繞FURL+MPCNL在CRC患者中的應用價值進行分析，結果證實該手術方案能夠顯著提高取石效果。

FURL治療CRC患者的術后結石殘留風險高。本研究中，僅使用FURL治療的對照組，術后超聲結果顯示，一次碎石率為81.40%（35/43），而增用MPCNL患者的一次碎石率明顯更高，達到97.67%（42/43）（P＜0.05）。汪彬等[11]發現，采用聯合治療的清除率達到90%，顯著高于對照組的75%（P＜0.05）。根據既往CRC患者的手術治療實踐，FURL治療失敗主要與手術時存在視野盲區或者結石類型較復雜等因素有關。而采用MPCNL構建微通道，對準結石進行粉碎處理，能夠在不對患者的腎臟造成明顯實質損傷的情況下，取得較好的手術視野，實現精準碎石。本研究中，觀察組與對照組的手術時間分別為（132.33±11.36）、（125.68±12.51）min，術中出血量依次為（56.03±10.79）、（49.25±9.86）mL，觀察組手術用時稍長，術中出血量稍高于對照組（P均＜0.05）；而兩組住院時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05），使用MPCNL進行治療不會顯著延長患者的住院時間。徐曉健等[12]指出，采用聯合治療的患者，手術時間、出血量依次為（136.2±12.8）min、（67.7±10.8）mL，稍高于單純使用FURL進行治療的患者，但聯合治療的一期結石清除率明顯更高，與本文結論一致。

復雜結石類型以及手術治療對CRC患者腎臟功能造成的影響，是患者出現不良結局的重要原因。既往研究證實，相較于單一手術方式，兩種方法聯合應用有助于減少腎損傷[13]。本研究中，兩組血肌酐、尿素氮比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），與既往文獻所得結論一致[12,14]。但王培龍等[4]的研究提示，雙鏡聯合能夠改善患者的胃腸功能，減輕腎功能所受損傷。分析上述差異的原因，可能與CRC患者病情的差異性、通道建立方法不同等有關。本研究還發現，觀察組與對照組患者主要的并發癥類型包括尿路感染、發熱、出血、腰痛等，未見其他嚴重并發癥，總發生率依次為13.95%、16.28%，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此考慮，單用FURL與FURL+MPCNL聯合治療兩種手術策略均有較好的安全性。

綜上所述，CRC患者碎石手術治療的難度較高，相較于單獨使用FURL進行治療的方法，增用MPCNL治療雖然會小幅度增加術中出血量，延長手術時間，但一次結石清除效果更好，且不會增加腎臟功能的損害風險，安全性較好。