侯欽釧　張芮　李炳宏　張輝望　張蓓蓓　雍濤　劉玉萍　帥平

【摘要】 背景 慢性腎臟病（CKD）是全球排名第十一位的致命疾病，其導致的疾病負擔和經濟負擔正迅速增加。在所有慢性病中，CKD的致殘和致死風險增長率居首位。胰島素抵抗（IR）和肥胖與CKD的發展密切相關，三酰甘油-葡萄糖（TyG）指數可作為衡量IR的替代指標，但TyG指數與CKD發生的關系尚不完全清楚。目的 通過隊列研究，探討TyG指數及其肥胖合并指標與CKD發生之間的關系。方法 本研究為回顧性隊列研究，根據納入與排除標準選取2015年1月—2022年11月到四川省人民醫院健康管理中心進行年度體檢的4 921例成年人作為研究對象。將參與者根據基線TyG指數的四分位數分為4組，分別為Q1（5.43～6.66）、Q2（6.67～7.04）、Q3（7.05～7.43）、Q4（7.43～9.97）組，各組的例數分別為1 230例、1 231例、1 230例及1 230例。肥胖相關指標包括腰圍（WC）、BMI和腰臀比（WHR），分別與TyG指數結合成TyG-WC、TyG-BMI和TyG-WHR指數。將參與者根據基線TyG-WC指數的四分位數分為4組，分別為Q1（204.49～523.14）、Q2（523.15～593.21）、Q3（593.22～657.16）、Q4（657.17～992.75），各組的例數分別為1 230、1 232、1 229、1 230例；根據基線TyG-BMI指數的四分位數將研究對象分為4組，分別為Q1（92.43～149.16）、Q2（149.17～168.43）、Q3（168.49～188.92）、Q4（88.93～306.64），各組的例數分別為1 228、1 231、1 232、1 230例；根據基線TyG-WHR指數的四分位數將研究對象分為4組，分別為Q1（2.76～5.66）、Q2（5.67～6.26）、Q3（6.27～6.83）、Q4（6.84～9.67）組，各組的例數分別為1 230、1 230、1 231、1 230例。TyG指數及其結合肥胖指標與CKD的發病風險采用比例風險回歸模型（Cox模型），劑量反應關系采用限制性立方樣條回歸（RCS）。結果 截至隨訪終點，該研究隊列中新發CKD 139例，發生率為2.8%。調整混雜因素后發現，與TyG指數Q1組相比，TyG指數Q4組發生CKD風險顯著增加（HR=1.756，95%CI=1.010～3.054），與TyG-WC指數Q1組相比，TyG-WC指數Q4組發生CKD風險顯著增加（HR=2.532，95%CI=1.210～5.296）（P<0.05）。TyG指數與CKD發生風險呈非線性劑量反應關系

（P非線性=0.048），TyG指數越高（>6.93），CKD發生風險越高。TyG-WC指數與CKD發生風險呈線性劑量反應關系（P非線性=0.078），CKD發生風險隨TyG-WC指數升高而呈上升趨勢。結論 TyG和TyG-WC均為CKD的影響因素，控制TyG和WC可以有效地預防和管理CKD，對CKD的防治具有重要意義。

【關鍵詞】 慢性腎臟?。蝗８视?葡萄糖指數；胰島素抵抗；肥胖；隊列研究

【中圖分類號】 R 692【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0456

A Retrospective Cohort Study on the Relationship between Triglyceride-Glucose Index and Its Combination with Obesity Indices and Chronic Kidney Disease in Adults

HOU Qinchuan1，ZHANG Rui1，LI Binghong2，ZHANG Huiwang1，ZHANG Beibei1，YONG Tao2，LIU Yuping2，SHUAI Ping1，2*

1.School of Public Health，Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

2.Department of Health Management & Physical Examination，Sichuan Provincial People's Hospital/University of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 610000，China

*Corresponding author：SHUAI Ping，Research associate；E-mail：8369898@qq.com

【Abstract】 Background Chronic kidney disease（CKD）is the eleventh leading cause of death globally，and the burden of disease and economic impact caused by it is increasing rapidly. Its disability and mortality rates have exhibited the highest increase among all chronic diseases. Insulin resistance（IR）and obesity are closely associated with the onset and progression，and triglyceride-glucose（TyG）index can serve as a substitute indicator for IR. Nevertheless，the exact relationship between the TyG index and the development of CKD remains to be fully elucidated. Objective Through a cohort study，we aim to investigate the relationship between triglyceride-glucose（TyG）index and its combination with obesity indices in relation to the occurrence of CKD. Methods This retrospective cohort study selected 4 921 adult participants who underwent annual physical examinations at the Sichuan Provincial People's Hospital Health Management & Physical Examination from January 2015 to November 2022，according to specific inclusion and exclusion criteria. The study cohort was categorized into four groups based on quartiles of the baseline triglyceride-glucose（TyG） index：Q1（5.43-6.66），Q2（6.67-7.04），Q3（7.05-7.43），and Q4（7.43-9.97），with sample sizes of 1 230，1 231，1 230 and 1 230，respeciyvely Obesity-related indices including waist circumference（WC），BMI，and waist-to-hip ratio（WHR），were combined with the TyG index to form TyG-WC，TyG-BMI，and TyG-WHR indices. Based on the quartiles of the baseline TyG-WC index，the study subjects were divided into 4 groups，Q1（204.49-523.14），Q2（523.15-593.21），Q3（593.22-657.16），and Q4（657.17-992.75），with sample sizes of 1 230，1 232，1 229 and 1 230，respectively. Based on the quartiles of the baseline TyG-BMI index，the study subjects were divided into 4 groups，Q1（92.43-149.16），Q2（149.17-168.43），Q3（168.49-188.92），and Q4（88.93-306.64），with sample sizes of 1 228，1 231，1 232 and 1 230，respectively. Based on the quartiles of the baseline TyG-WHR index，the study subjects were divided into 4 groups，Q1（2.76-5.66），Q2（5.67-6.26），Q3（6.27-6.83），and Q4（6.84-9.67），with sample sizes of 1 230，1 230，1 231 and 1 230，respectively. The relationship between the TyG index and its combination with obesity indices and the incidence risk of CKD was examined by a Cox proportional hazards model，while a restricted cubic spline regression（RCS）was used to assess dose-response relationships. Results At the end of follow-up，there were 139 new cases of CKD in the study cohort，with an incidence rate of 2.8%. After accounting for potential confounding factors，the results showed that compared to the TyG index Q1 group，the TyG index Q4 group exhibited a significantly elevated risk of CKD incidence（HR=1.756，95%CI=1.010-3.054）. Compared to the TyG-WC index Q1 group，the TyG-WC index Q4 group demonstrated a significantly higher risk of CKD incidence（HR=2.532，95%CI=1.210-5.296），with P<0.05. There was a non-linear dose-response relationship between the TyG index and the risk of CKD incidence（Pnonlinearity=0.048），with higher TyG index values（>6.93）associated with a greater risk of CKD incidence. The TyG-WC index had a linear dose-response relationship with the risk of CKD incidence（Pnonlinearity=0.078），with an increasing trend of CKD incidence risk with increasing TyG-WC index values. Conclusion Both TyG and TyG-WC are risk factors for CKD，controlling for TyG and WC can effectively prevent and manage CKD，this finding holds great importance for the prevention and treatment of CKD.

【Key words】 Chronic kidney disease；Triglyceride-glucose index；Insulin resistance；Obesity；Cohort study

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一種復雜、牽涉多個方面的疾病，可能會導致腎功能不全并進展為終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）?，F有數據顯示，全球超過8.5億人受到腎臟疾病的困擾，其中大多數為CKD［1］。據估計，全球CKD患病率為8%～16%［2-4］。CKD在全球死亡率排名第十一位［5-6］，給社會帶來的疾病和經濟負擔正迅速上升，其致殘和致死率的增長幅度位居慢性疾病首位。

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）可以使體內的胰島素代謝異常，進而引起高血糖、高胰島素血癥等問題。這些問題會引起腎小球內皮細胞的損傷，從而導致腎小球濾過率下降，引起CKD。三酰甘油-葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指數是一個衡量IR的指標，與CKD發生關系的研究較少，且大多數為橫斷面研究［7-9］。臨床上常用的肥胖指標包括BMI、腰圍（waistline circumference，WC）和腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR），TyG指數與肥胖指標結合組成了TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHR指數，相較于單獨使用的TyG指數，這些組合具有更高的預測價值。已在糖尿病前期、高尿酸血癥、非酒精性脂肪性肝病等多種常見疾病的研究中得到證實，成為研究新方向［10-11］。目前，有關TyG指數與肥胖合并指標在CKD發生方面的研究還比較有限。因此，本研究基于回顧性隊列研究，探討TyG指數及其肥胖合并指標與CKD發生的關系，期望這些指標成為識別CKD高危人群的輔助指標，為促進群眾健康、提高診療水平提供參考和支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究人群為2015年1月—2022年11月在四川省人民醫院健康管理中心進行年度體檢的個體。研究納入在2015—2022年期間至少參加過3次健康體檢調查，且估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin creatine ratio，UACR）、空腹血糖（fasting plasma glucosem，FPG）和三酰甘油（triglyceride，TG）、臀圍（hip circumference，HC）、BMI、WC數據資料完整的成年人。排除肝硬化、合并嚴重感染、惡性腫瘤、精神疾病、血液透析、腹膜透析、腎移植以及基線時患有CKD、UACR和eGFR異常的研究對象。本研究已通過四川省人民醫院臨床倫理委員會的批準，豁免患者知情同意［倫理審批號：倫審（研）2023年第11號］。

1.2 問卷和體格檢查

采用醫院統一規范的問卷收集受試對象的基本信息、生活方式和行為以及個人病史。受試者靜坐休息后，由醫院專業的護士測量WC和HC，計算WHR：WHR=WC/HC。采用歐姆龍HBP-9020型全自動電子血壓計測量3次坐位血壓，取平均值作為最終值。身高、體質量的測量采用SK-14B0121型電子秤（深圳雙佳電子科技有限公司），計算BMI：BMI=體質量/身高2（kg/m2）。

1.3 實驗室檢查

采集研究對象清晨空腹靜脈血，全自動生化分析儀檢測TG、血肌酐（serum creatinine，Scr）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）等生化指標。計算TyG指數，TyG指數=Ln［TG（mg/dL）×FPG（mg/dL）/2］［12］；TyG-WC=TyG×WC；TyG-BMI=TyG×BMI；TyG-WHR=TyG×WHR。

采集體檢者清晨中段尿標本，檢測尿白蛋白（urine albumin，UALB）、尿肌酐（creatinine，Cr），并計算UACR、eGFR。UACR=尿白蛋白（mg/L）/尿肌酐（g/L），eGFR采用腎病飲食改良研究（The Modification of Diet in Renal Disease study，MDRD）的簡化公式計算，eGFR=186×（Scr×0.011）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）［mL·min-1·（1.73 m2）-1］，Scr（μmmol/L），年齡（歲）［13］。

1.4 診斷標準

采用改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南的標準來進行CKD的診斷：腎臟結構或功能異常持續3個月以上，可診斷為CKD［14］。包括以下任意一項或兩項：（1）eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（2）蛋白尿（UALB≥30 mg/24 h或UACR≥30 mg/g）。FPG≥7.0 mmol/L及既往確診糖尿病的患者診斷為糖尿病［15］。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140和/或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和/或既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥診斷為高血壓［16］?？偰懝檀迹╰otal cholesterol，TC）≥5.18 mmol/L，和/或TG≥1.70 mmol/L，和/或低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.37 mmol/L，和/或高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）<1.04 mmol/L，和/或目前使用調脂藥物治療者可診斷為血脂異常［17］。平均每周飲酒≥1次，且持續時間≥6個月定義為飲酒［18］。平均每天吸煙≥1支，且持續時間≥6個月定義為吸煙［19］。運動頻率≥1次/周定義為有運動習慣［20］。

1.5 隨訪調查

本研究以發生CKD為主要結局，研究隨訪至2022-11-10。隨訪時間=達到研究終點的日期（或隨訪截止日期）-基線日期。

1.6統計學方法

采用SPSS 26.0和R 4.2.2軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗或采用方差分析（ANOVA）；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示。計數資料以相對數表示，組間比較用χ2檢驗。采用比例風險回歸模型（proportional hazards model，Cox模型）分析TyG指數及其結合肥胖指標與CKD發生的關系。并用限制性立方樣條回歸（restricted cubic spline，RCS）可視化TyG水平與CKD發生風險的劑量反應關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

該分析包括4 921例隊列人群，男3 139例（63.79%），平均年齡為（54.6±12.4）歲。截至隨訪終點，新發CKD 139例，發生率為2.8%。

2.2 不同TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR四分位組CKD發生率比較

根據基線TyG指數的四分位數將研究對象分為4組，分別為Q1（5.43～6.66）、Q2（6.67～7.04）、Q3（7.05～7.43）、Q4（7.43～9.97）；將參與者按照基線TyG-WC指數的四分位數分成4組，分別為Q1（204.49～523.14）、Q2（523.15～593.21）、Q3（593.22～657.16）、Q4（657.17～992.75）組；將參與者按照基線TyG-BMI指數的四分位數分成4組，分別為Q1（92.43～149.16）、Q2（149.17～168.43）、Q3（168.49～188.92）、Q4（88.93～306.64）組；將參與者按照基線TyG-WHR指數的四分位數分成4組，分別為Q1（2.76～5.66）、Q2（5.67～6.26）、Q3（6.27～6.83）、Q4（6.84～9.67）組。

不同四分位數分組的TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR指數的研究對象CKD發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 新發CKD和未發生CKD組的單因素分析

新發CKD和未發生CKD的研究對象比較，兩組的年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、高脂血癥患病率、SBP、WC、WHR、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、HbA1c、尿酸（uric acid，UA）、UACR、eGFR、TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR比較，差異有統計學意義（P值均<0.05）。新發CKD和未發生CKD組的性別、吸煙史、飲酒史、運動習慣、DBP、BMI、HC、TG比較，差異無統計學意義（P值均>0.05），見表2。

2.4 TyG指數及其肥胖合并指標與新發CKD的關系

以是否新發CKD為因變量（賦值：是=1，否=0），分別以TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR為自變量，進行Cox模型分析。充分校正混雜因素（模型3）后發現，與TyG指數Q1組相比，TyG指數Q4組發生CKD風險顯著增加（HR=1.756，95%CI= 1.010～3.054）；與TyG-WC指數Q1組相比，TyG-WC指數Q4組發生CKD風險顯著增加（HR=2.532，95%CI= 1.210～5.296），P<0.05，見表3。

2.5 RSC評估TyG和TyG-WC指數與CKD發生風險的關系

本研究進一步采用RCS可視化TyG和TyG-WC指數與CKD發生風險的關系，發現調整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、BMI和UA后，TyG指數與CKD發生風險呈非線性相關（P非線性=0.048），TyG指數越高（>6.93），CKD發生風險越高，見圖1；隨著TyG-WC指數的升高，其與CKD發生風險呈線性上升趨勢（P非線性=0.078 ），見圖2。

3 討論

肥胖與CKD的發生和進展密切相關［21-23］，糖尿病和血脂代謝異常均已被證實為CKD的危險因素［23］。IR發生在經典的胰島素-β反應器官（肝臟、骨骼肌和白色脂肪組織）中，特別是與肥胖和代謝綜合征相關［24］。近年來，研究顯示CKD患者普遍存在IR，IR是CKD進展的一個危險因素［25］?，F有的IR檢測手段復雜且昂貴，在基層醫院仍較難開展［26-27］。TyG指數作為一種新的IR替代指標，計算方法簡單，在臨床工作中易于獲得［28-30］。但目前TyG及其肥胖合并指標與CKD之間的研究罕見。因此，本研究探究TyG指數及其肥胖合并指標與CKD的發生關系。

ZHAO等［7］的研究表明，TyG指數越高，腎臟血管損害越嚴重。一項包含11 712例研究對象的隊列發現TyG可以預測CKD發生［31］。另一項隨訪5年的研究指出，TyG指數是eGFR快速下降和新發腎臟疾病的危險因素［32］。本研究結果顯示，TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR中，較高四分位組的研究對象的CKD發生風險相對較高，提示TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR的升高可能與CKD發生風險增加有關。

TyG指數是由空腹血糖和TG結合的，血脂異常會導致腎小球濾過屏障受損和蛋白尿［33］，TG本身在近端小管中的積累也會刺激腎糖異生，增加腎小管萎縮和間質纖維化［34］。糖代謝異常影響CKD的進展，與IR也密切相關。首先，IR與代謝性疾病的風險增加有關，如高血壓、葡萄糖代謝異常、高尿酸血癥和血脂異常［35-36］，

這也是CKD的危險因素［37］。其次，胰島素在腎臟中起重要作用，包括調節水、電解質和酸堿平衡，以及控制動脈血壓。IR與多種腎臟疾病的發生和進展相關。IR通過增加胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的產生，刺激IGF-1受體，促進血管平滑肌細胞增殖，導致系膜細胞增生，抑制細胞凋亡，引發腎臟纖維化。此外，IR強化腎小管的保鈉作用，導致血壓對鹽的敏感性提高，腎小球內壓增加，導致微量白蛋白尿，進而增加腎臟損害［38］。最后，IR可以通過慢性炎癥和氧化應激破壞腎臟足細胞和基底膜，引起和加速CKD的進展［39-40］。

大量的證據表明，肥胖與腎臟疾病的關系在不斷發展［41］。眾所周知，肥胖總是和代謝綜合征中的糖脂代謝紊亂及血壓升高同時出現。但有研究發現，校正了血糖、血壓和血脂等的影響因素后，并未發現肥胖與CKD風險增加相關［42］。因此，研究認為，肥胖和CKD之間的關聯可能是由于代謝異常中的多種病理機制導致的［43-45］。如果肥胖者沒有血壓升高、糖脂紊亂等代謝異常情況，則對健康的危害較低，并將其命名為代謝正常肥胖［46］。并且，肥胖對CKD具有雙重作用，稱為“肥胖悖論/逆向流行病學”，一方面其是CKD發展的可改變危險因素，另一方面其與ESRD患者更好的生存結果相關［47-49］。因此，本研究將不同肥胖指標與TyG指數相結合，從不同維度分析TyG指數與其結合肥胖指標與CKD發生的關系，從一定程度上闡明了肥胖與CKD的關系。結果顯示，在調整相關影響因素后，相較于TyG-BMI和TyG-WHR，TyG和TyG-WC指數與體檢人群CKD發生的關系更加密切。TyG-WC指數與CKD發生風險之間呈線性劑量關系，即隨著TyG-WC指數的升高，CKD發生風險呈上升趨勢。TyG指數與CKD發生風險之間呈非線性劑量關系，在一定范圍內（TyG>6.93），TyG指數越高，CKD發生風險越高。

本研究具有一些局限性，首先，其是回顧性隊列研究，其論證強度不如前瞻性隊列研究。其次，本研究是基于健康體檢人群數據進行的，由于此類人群通常擁有較高的健康素養水平，具有代表性和結論推廣的局限性。最后，一些其他的混雜因素，如睡眠等，在本研究中并未被探究。因此，未來需要進行前瞻性、多中心的大樣本人群研究以得到更加完整和準確的研究結論。

4 小結

TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR與健康體檢人群新發CKD存在不同程度的相關性，其中TyG和TyG-WC在排除混雜因素的影響后，其第4四分位數組的CKD發生風險顯著高于第1四分位數組。且TyG-WC指數與CKD發生風險呈線性劑量關系，TyG-WC指數與CKD發生風險呈非線性劑量關系。TyG和TyG-WC指數均為CKD的影響因素，控制TyG和WC可以有效地預防和管理CKD，對CKD的防治具有重要意義。

作者貢獻：侯欽釧提出主要研究目標，負責研究的構思、設計、實施，撰寫論文；張芮、李炳宏、張輝望進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；張蓓蓓、雍濤、劉玉萍進行論文的修訂；帥平負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

帥平：https：//orcid.org/0000-0002-3097-3052

侯欽釧：https：//orcid.org/0000-0002-3072-5577

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（收稿日期：2023-08-03；修回日期：2024-03-18）

（本文編輯：李婷婷）

基金項目：國家重點研發計劃（2017YFC0113901）；四川省科技廳重點研發計劃項目（2022YFS0600）；電子科技大學醫學工程交叉聯合基金（ZYGX2021YGLH208）

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：帥平，副研究員；E-mail：8369898@qq.com