胃癌化療病人心理韌性的潛在剖面分析

李洵 王曉慶 鄒炎鈴 張紫嫣 李易 段培蓓

Resilience of gastric cancer patients undergoing chemotherapy： a latent profile analysis

LI Xun， WANG Xiaoqing， ZOU Yanling， ZHANG Ziyan， LI Yi， DUAN Peibei

School of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu 210023 China

Corresponding Author? DUAN Peibei， E?mail： yfy0033@njucm.edu.cn

Abstract? Objective：To explore the potential categories of resilience in gastric cancer patients undergoing chemotherapy and to analyze the factors influencing different potential categories based on Kumpfer's resilience framework（KRF）.Methods：Totally 265 patients undergoing chemotherapy for gastric cancer in the oncology department of a tertiary grade A hospital in Jiangsu province from December 2021 to November 2022 were surveyed using the General Information Questionnaire，Connor and Davidson's Resilience Scale （CD?RISC），Fear of Disease Progression Simplified Scale （FoP?Q?SF），General Self-Efficacy Scale （GSES），Medical Coping Style Scale （MCMQ），and Social Support Rating Scale （SSRS）.Latent Profile analysis（LPA）was used to explore the potential categories of resilience among gastric cancer patients undergoing chemotherapy. Single-factor analysis， analysis of variance，and multinomial logistic regression analysis were used to identify the factors associated with the potential categories of resilience.Results：The LPA divided the resilience of gastric cancer chemotherapy patients into 4 potential categories， namely， low resilience group （17.7%），medium resilience group （47.6%），medium?high resilience group （26.8%）， and high resilience?volatility group （7.9%）. Multiple logistic regression analysis revealed fear of disease progression，self?efficacy， coping style（confrontation dimension， submission dimension），and social support as influencing factors for potential categories of resilience （P<0.05）.Conclusion：The resilience of patients undergoing chemotherapy for gastric cancer is characterized by distinct categories. Healthcare professionals should develop targeted and personalized care measures according to the characteristics and influencing factors of their different potential categories to improve the level of mental resilience of patients.

Keywords??? gastric cancer； resilience； fear of disease progression； self?efficacy； medical coping style； social support； latent profile analysis

摘要? 目的：基于Kumpfer的心理韌性框架探究胃癌化療病人心理韌性的潛在類別，并分析不同潛在類別的影響因素。方法：采用一般資料調查表、心理韌性量表（CD?RISC）、疾病進展恐懼簡化量表（FoP?Q?SF）、一般自我效能量表（GSES）、醫學應對方式量表（MCMQ）、社會支持評定量表（SSRS）對2021年12月—2022年11月江蘇省某三級甲等醫院腫瘤科的265例胃癌化療病人進行問卷調查，對病人的心理韌性水平進行潛在剖面分析，并通過單因素分析、方差分析和Logistic回歸分析探索胃癌化療病人心理韌性潛在類別的影響因素。結果：潛在剖面分析結果顯示，胃癌化療病人心理韌性分為4個潛在類別，分別是低韌性組（17.7%）、中韌性組（47.6%）、中高韌性組（26.8%）、高韌性?波動組（7.9%）； Logistic回歸分析顯示，疾病進展恐懼、一般自我效能、醫學應對方式（面對和屈服維度）、社會支持是心理韌性潛在類別的影響因素（P<0.05）。結論：胃癌化療病人的心理韌性有明顯的類別特征，醫護人員應根據其不同潛在類別的特征及影響因素制定針對性、個性化的護理措施，以提高病人的心理韌性水平。

關鍵詞? 胃癌；心理韌性；疾病進展恐懼；自我效能；醫學應對方式；社會支持；潛在剖面分析

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.008

2020年，全球胃癌43.9%和48.6%的新發和病死病例發生在我國^[1]。化療可以提高胃癌病人生存率并延長生存期^[2]，但化療病人由于疾病及治療不良反應易產生焦慮、抑郁等諸多心理困擾，嚴重影響生活質量^[3?4]，提高病人心理健康水平是腫瘤護理面臨的重要問題。隨著積極心理學的發展，心理韌性作為重要研究變量逐漸成為關注熱點。心理韌性是個體面對各種壓力事件時的良好適應力^[5]，提高心理韌性能幫助個體緩沖應激事件的負性影響，迅速做出生理和心理上的正向調適。Kumpfer的心理韌性框架（Kumpfer's resilience framework，KRF）是目前應用廣泛的整合性框架，該理論指出心理韌性受到外部環境因素、內部韌性因素的影響^[6]。在經歷消極事件后，內部與外部因素會交互作用，最終產生3種可能的適應結果：韌性重組（心理韌性水平提高）、動態平衡重組（心理韌性恢復應激前水平）、適應不良重組（心理韌性水平降低）。研究發現，影響癌癥病人心理韌性的外部因素有社會支持、家庭功能等^[7?8]，內部因素有疾病進展恐懼、自我效能、應對方式等^[9?11]，同時年齡、文化程度、確診時長等人口學和疾病特征也對心理韌性有一定影響。針對不同心理韌性水平及其影響因素進行干預可以促進病人身心恢復^[12]。目前關于胃癌化療病人心理韌性的研究較少，多數研究僅根據量表總分來衡量心理韌性水平，忽略了個體間的差異，為精準護理的實施帶來了難度。潛在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是一種新興的以個體為中心、能夠對群體異質性進行歸類的統計方法^[13]，在組織行為領域應用廣泛。因此，本研究基于KRF框架，運用LPA確定胃癌化療病人心理韌性的特征差異，并探討潛在類別的影響因素，拓展基于個體的心理韌性理論，以期為個性化心理干預提供依據。

1? 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年12月—2022年11月在江蘇省某三級甲等醫院腫瘤科5個病區住院的病人為研究對象。納入標準：病理學診斷為原發性胃癌并行術后化療者；年齡≥18歲；能進行有效語言溝通；病人自愿參與調查并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的心、腦、腎等功能障礙；嚴重認知功能障礙或精神疾病；病人本人不知病情。本研究為橫斷面調查，有關變量影響因素研究的樣本量至少是自變量數的5～10倍^[14]，考慮到15%～20%的失訪率，確定樣本量為212～225例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

采用自編的一般資料表，包括人口學資料（年齡、性別、婚姻狀況、居住地、文化程度、醫療費用支付方式、家庭人均月收入）及疾病資料（病理分期、確診時長、手術方式、化療次數），其中人口學資料由病人填寫，疾病資料由研究人員從醫院電子病歷系統導出或咨詢醫生獲取。

1.2.2 心理韌性量表（Connor and Davidson′s Resilience Scale， CD?RISC）

由Connor等于2003年編制，2007年Yu等^[15]進行漢化修訂，包括3個維度、25個條目，分別是堅韌（13個條目）、自強（8個條目）、樂觀（4個條目），采用Likert 5級評分法， “從不”計0分，“一直如此”計4分，總分100分，得分越高表示心理韌性越好。該量表的Cronbach's α系數為0.91。

1.2.3 疾病進展恐懼簡化量表（Fear of Progression Questionnaire Short Form，FoP?Q?SF）

使用吳奇云等^[16]于2015年修訂的漢化版FoP?Q?SF評價癌癥病人對疾病進展的恐懼程度，包含生理健康、社會家庭2個維度，共12個條目，“從不”計1分，“總是”計5分，總分12～60分，分數越高表明病人對疾病進展的恐懼程度越重，漢化后量表的Cronbach's α系數為0.883。

1.2.4 一般自我效能量表（General Self?Efficacy Scale，GSES）

由德國心理學家Schwarzer等研制， 在國內外各類健康和患病人群廣泛應用， 修訂后的中文量表具有良好的信度和效度。共有10個條目，“完全不正確”計0分，“完全正確”計4分，評分越高表示一般自我效能感越高，該量表的Cronbach's α系數0.960^[17?18]。

1.2.5 醫學應對方式量表（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）

采用Feifel等編制的MCMQ，中文版由沈曉紅等^[19]修訂后引入，共20個條目、3個維度，包括屈服維度（5個條目）、面對維度（8個條目）、回避維度（7個條目），各條目按1～4級計分，其中8個項目為反向計分，3個維度累計加分，得分越高的維度即為病人更傾向于采用的應對方式。3個維度的Cronbach's α系數分別為0.842，0.804，0.871^[20]。

1.2.6 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

采用肖水源^[21]編制的SSRS量表，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用度3個維度，量表總分為各維度得分之和（12～66分），得分越高，表明社會支持水平越高。該量表的Cronbach's α系數為0.819^[22]。

1.3 資料收集和質量控制方法

研究者嚴格按照納排標準篩選調查對象，充分解釋研究目的、意義及問卷填寫要求，并獲得其知情同意后發放問卷。填寫過程中病人如有疑問采用統一語句為其解答。若有讀寫不便的病人，在征得其同意后由調查者采用中性語氣復述題目代其填寫，并與其核對。所有問卷當場回收，檢查有無缺失漏填項，對有隨意勾選或明顯規律作答的問卷予以剔除。

1.4 統計學方法

應用Mplus 8.3 及 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。根據外顯變量心理韌性為連續型變量，選擇LPA進行分析。LPA適配檢驗常用的擬合指標包括：1）赤池信息準則（Akaike information criteria，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criteria，BIC）及樣本校正的貝葉斯信息準則（adjusted BIC，aBIC），AIC、BIC、aBIC數值越低，表示擬合程度越好；2）熵（Entropy）用于判斷模型分類的精確度，其取值范圍為0～1，當Entropy>0.8表明模型分類精準性達90%；3）似然比檢驗（LoMendell?Rubin，LMR）以及基于Bootstrap的似然比檢驗（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT），當LMR及BLRT相應的P<0.05時，表示k類模型優于k?1類。由單一模型開始擬合，逐步增加類別數目，綜合判斷各個擬合指標，選擇最優模型。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數、百分比（%）表示。采用χ²檢驗或Fisher確切概率法、Kruskal?Wallis秩和檢驗及方差分析對不同潛在類別人群的基本資料及心理特質、社會支持等進行組間比較。采用Logistic回歸分析探索胃癌化療心理韌性不同潛在類別的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 調查對象的一般資料

本研究共發放278份問卷，信息完整的有效問卷共265份，有效回收率為95.32%。265例病人年齡（60.5±10.7）歲；男性居多，有190例（71.7%）；居住地為城鎮的病人有140例（52.8%）；已婚人士有258例（97.4%）；家庭人均月收入在4 000～6 000元居多，有118例（44.5%）；醫療費用支付方式為醫保的有235例（88.7%）；小學及以下文化程度106例（40.0%）；退休人士有126例（47.6%）；病理分期為Ⅲ期的病人有134例（50.6%）；疾病確診時長<6個月的病人有179例（67.6%）；行全胃癌根治術的有115例（43.4%）；化療次數1～3次的病人有171例（64.5%）。

2.2 胃癌化療病人心理韌性潛在剖面分析

基于CD?RISC的3個維度進行LPA分析，依次建立1～6個潛在剖面模型，隨著類別數目增加AIC、BIC、aBIC數值逐漸降低，直至模型6的LMR指標無統計學意義（P>0.05），不同類別中Entropy值均>0.8，其中模型4的Entropy值最高，表示分類精確度最高。綜合比較各項擬合指標，選擇模型4為最佳擬合模型。具體見表1。

2.3 心理韌性潛在剖面分析的特點及命名

目前尚未檢索到心理韌性亞組命名的統一標準，參照研究[23?24]命名方法結合本研究中4個類別在CD?RISC各條目得分情況進行命名。C1總體得分偏低，得分為（27.51±5.68）分，各條目得分較為均衡，故命名為“低韌性組”，共47例（17.7%）；C2得分為（47.54±5.64）分，總體得分水平介于C1和C3之間，命名為“中韌性組”，共126例（47.6%）；C3得分為（66.17±7.09）分，處于中高水平，共有71例（26.8%），但條目14“壓力下能夠精神集中地思考”、條目18“如果有必要，我會做一個不受歡迎或困難的決定而去影響別人”分值呈現下降趨勢，命名為“中高韌性組”；C4共21例（7.9%），其總體心理韌性水平較高，得分為（87.67±5.40）分，在條目2“具有親密且安全的關系”得分極高，在條目10、11、17、22等描述不畏困難、堅信能實現目標的條目得分較高，在條目3“有時命運能夠幫助我”、條目20“有時我不得不按直覺辦事”分值較低，分值波動較大，命名為“高韌性?波動組”。見圖1。

2.4 心理韌性潛在類別影響因素的單因素分析

將4個類別病人的人口學資料與疾病相關資料進行分析，結果見表2。不同潛在類別病人的疾病進展恐懼、自我效能、應對方式、社會支持得分比較差異均有統計學意義（P<0.001），見表3。

2.5 心理韌性潛在類別影響因素的多因素分析

以胃癌化療病人心理韌性潛在類別為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，賦值情況見表4。Logistic 回歸分析結果顯示，疾病進展恐懼、自我效能、應對方式（屈服維度、面對維度）、社會支持及居住地是潛在類別的影響因素（P<0.05），見表5。

3? 討論

3.1 胃癌化療病人心理韌性可分為4個潛在類別，中韌性組病人占比最高

本研究根據LPA結果識別了4個潛在類別，各評價指標表明模型擬合良好，說明胃癌化療病人的心理韌性具有個體化差異。前期研究在腦腫瘤^[8]、乳腺癌病人^[23]中識別出心理韌性的低、中、高3個類別，而本研究在胃癌化療病人中識別出低、中、中高、高4個組，究其原因可能與疾病種類、樣本量等不同有關。其中低韌性組（占17.7%）心理韌性得分為（27.51±5.68）分，中韌性組（占47.6%）為（47.54±5.64）分，均低于韓夢宇等^[25]調查的我國社區人群心理韌性水平（67.30±16.89）分，這兩組病人心理韌性的適應結果都符合KRF框架中的“適應不良重組”，經過內外因素的動態作用后，沒有發展出面對應激事件的能力，心理韌性降低。中韌性組占比最大，是需要聚焦干預的重點人群，該型病人具備一定的抗壓力，但從自身獲得力量進行恢復的能力較弱，缺乏克服困難和逆境的能動性，需要積極引導，消除其對疾病的不良認知，促使其向中高韌性組轉變。中高韌性組（占26.8%）可視作是從中韌性組到高韌性?波動組的過渡，其心理韌性接近正常人群平均值，屬于KRF框架中的“動態平衡重組”，此類病人有一定的正向調節能力，但仍易受外界壓力干擾，應在適當時機予以指導，解除其關于疾病與治療的困惑，幫助其進行癥狀管理，促進心理韌性提升。此外，要關注其心理動態變化情況，采取適當措施防止滑向中、低韌性組。高韌性?波動組（占7.9%）心理韌性得分高于平均水平，有較強的意志力，不相信直覺和命運，面對逆境時主動汲取力量并獲得成長，屬于KRF框架中的“韌性重組”，醫護人員可協助開展同伴支持活動，引導高韌性?波動組病人分享經驗，增強其他病人接受治療的信心，同時也可穩固自己高水平的心理韌性。

3.2 低韌性組、中韌性組胃癌化療病人農村居住地占比較高、小學及以下所占比例較大

本研究發現，在低韌性組、中韌性組病人中農村居住地的病人占比要高于其他兩組（P<0.05），回歸分析顯示，相比于中高韌性組病人，農村病人歸屬于中韌性組的概率更大（OR=0.279，P=0.048），與姚芡芡等^[8]的研究結果一致。農村居住地的病人往往要奔波往返進行長期化療，看病壓力和經濟壓力會使其對后續治療缺乏信心。因此對于居住地較偏遠的病人要合理安排化療時間，避開就診高峰期，兼顧療效和醫療費用選擇合適治療方案，減輕經濟負擔，同時可利用信息化手段協助基層醫院腫瘤防治中心的建設工作，使得基層醫院病人享受規范化、同質化診療。此外，不同類別病人文化程度分布存在差異（P<0.001），低韌性組病人文化程度以小學及以下居多，其他3個類別病人文化程度分布以初中居多，文化程度高的病人可多方面途徑尋求信息，對疾病的理解和分析能力也較強，能更好地配合治療，因此要注重采用多元化溝通手段與文化程度較低病人的交流，促進其對病情和治療方案的理解，幫助其消除迷茫和無助感，提升心理韌性。

3.3 低韌性組胃癌化療病人疾病進展恐懼較高、自我效能較低

回歸分析顯示，疾病進展恐懼程度高的病人歸屬于低韌性組、中韌性組的概率大，其中低韌性組疾病進展恐懼程度最高，程洋等^[9]研究也發現心理韌性與疾病進展恐懼呈負相關。疾病進展恐懼指對于癌癥可能復發或進展而產生的害怕、擔心、憂慮的心理狀態^[26]，是影響癌癥病人身心健康的一個至關重要的壓力源。胃癌化療病人會經歷疾病及治療會帶來的一系列不適癥狀如惡心嘔吐、疲乏等^[22]，這種生命處于長期且不確定的威脅狀態會使病人產生恐懼心理，導致心理韌性下降。此外，4組病人GESE得分差異有統計學意義（P<0.001），回歸分析結果顯示，與其他3個類別相比，自我效能低的病人更易歸屬于低韌性組。汪棋等^[10]研究顯示心理韌性水平高的病人擁有更高的自我效能，自我效能是個體能否利用自己的技能，在特定情境中去達到某項成就的自信度^[27]。自我效能高的病人在遭遇某項困境時，對自己解決問題的能力充滿信心，且愿意付出更多的努力，表現出更強的堅韌性和恢復力。認知行為療法能夠幫助病人改變關于疾病的不良認知，醫護人員可嘗試發展團體式和網絡認知行為療法，增強胃癌化療病人對恐懼疾病進展心理的識別和應對，提高自我效能，從而促進心理韌性水平的提高^[28]。

3.4 中高韌性組、高韌性?波動組胃癌化療病人社會支持水平較高

SSRS總分及3個維度得分在4個潛在類別病人中差異有統計學意義（P<0.001），同時回歸分析顯示，相比于中韌性組，社會支持水平較高的病人更容易歸屬于中高韌性組和高韌性?波動組，與前期研究結果^[8]一致。胃癌化療病人病情復雜多變，軀體及心理上的種種不適加上經濟負擔導致其對親友、社會的需求度增加，往往感覺自己的社會支持度不夠，因此需要幫助病人利用多方面的社會支持資源來尋求治療、護理等多方面信息。研究表明，病人感知到的社會支持越多，心理韌性水平也越高^[9]。社會支持不僅直接影響癌癥病人的心理韌性，還通過自我效能的中介作用間接對心理韌性發揮效應^[29?30]，面對胃癌化療帶來的疾病負擔，可從提升社會支持和自我效能的角度來改善病人的心理韌性，一方面鼓勵親友陪護，引導病人自我表露，深入剖析病人對胃癌診斷和預后的認識并引導其正視自己存在的問題；另一方面，可開展社區腫瘤居家護理服務，為病人提供多元化支持，提高他們的自信心和治療依從性，采取更多的健康促進行為。

3.5 高韌性?波動組胃癌化療病人多采用積極面對的方式，較少采用屈服面對方式

4個類別的胃癌化療病人在MCQM的屈服、面對、回避維度得分差異有統計學意義（P<0.001），回歸分析顯示，相比于另外3個類別，高韌性?波動組病人則更傾向于采取積極面對的方式。研究表明，癌癥病人心理韌性得分與屈服維度得分呈負相關，與面對維度得分呈正相關^[11]。采取積極面對的病人在經歷困難時會主動尋求家庭、醫護、病友等多方面的支持，幫助自己有效對抗疾病，而采取屈服面對的病人往往有較多的疾病不確定感^[31]，面對疾病和治療的預后和轉歸產生無能為力、聽天由命的心態，負面情緒較多，易產生消極結果。提示醫護人員要關注病人的應對方式，在了解病人適應狀態的基礎上制定針對性干預措施，降低消極應對。潘玉琴等^[32]在乳腺癌放化療病人中采用層級式心理療法，依據病人心理痛苦程度及誘發因素采取溝通、宣教等相應的分級護理措施，結果顯示觀察組面對維度得分升高，回避與屈服等負面維度評分下降，且改善情況優于對照組（P<0.05）。未來可參考心理韌性水平的潛在類別制定個性化、高效性分級護理措施，利用多種平臺為病人提供疾病相關知識，開展同伴支持教育^[33]等，促進病人應對方式向積極方向轉變，提高病人心理韌性。

4? 小結

本研究基于潛在剖面分析識別了胃癌化療病人的4個潛在類別，以中韌性組病人占比最高。同時基于KRF框架，分析不同潛在類別的內部和外部影響因素，發現疾病進展恐懼、自我效能、社會支持、應對方式等均會對心理韌性水平造成影響。醫護人員應識別胃癌化療病人的心理韌性的類別和特點，評估其心理狀態及需求，提供以病人為中心的心理干預，促使其利用內外資源進行身心的積極調適，從而提高生活質量。由于KRF框架涉及的因素關系復雜^[34]，未能檢驗所有影響因素且尚不能解釋各因素間的因果關系；橫斷面調查不能觀察疾病發展過程中心理韌性的變化軌跡，今后可開展縱向研究分析病人心理韌性與預測因素的動態作用過程，進一步豐富心理韌性理論。未來還需要高質量隨機對照試驗探索個性化干預方案，為胃癌化療病人的優質護理提供證據。

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（收稿日期：2023-04-15；修回日期：2024-01-26）

（本文編輯 崔曉芳）