基于AGIL模型的公立醫院預算績效管理研究

胡亞娣 蔡戰英 王振宇 陳舒心

【摘 要】 隨著預算績效管理的重要性日益凸顯，公立醫院全面實施預算績效管理已提上日程。文章在分析公立醫院預算績效管理現狀的基礎上，總結公立醫院在實施過程中所面臨的諸多問題，并根據AGIL理論提出公立醫院預算績效管理模型，從適應、目標達成、整合和潛在模式維持四個方面介紹了浙江省Z醫院的預算績效管理實施路徑，建立從預算編制、執行、監督、評價到評價結果運用的預算管理全過程閉環鏈條，總結相關工作經驗，建議相關單位在實施預算績效管理時應注重組織與制度保障，根據適應性、重要性原則設置相應績效指標體系與目標，注重評價結果應用等，為后續衛生健康主管單位和公立醫院開展預算績效管理工作提供一些實踐參考。

【關鍵詞】 公立醫院； 全面預算管理； 預算績效管理； 績效管理指標； AGIL模型

【中圖分類號】 F234.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2024）09-0130-07

一、引言

《健康中國2030規劃綱要》明確提出，推動健康服務從規模擴張的粗放型發展轉變為質量效益提升的綠色集約式發展。公立醫院高質量發展是健康中國建設的重中之重。黨的十九大報告明確要求，要“建立全面規范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”，首次將預算績效管理的重要性提升到新的高度。2018年9月，中共中央、國務院《關于全面實施預算績效管理的意見》（中發〔2018〕34號，下文簡稱《意見》）中明確提出“用3—5年的時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系”。該《意見》針對當前預算績效管理工作中存在的重點問題，明確解決思路和未來發展方向，要求各部門和單位以全面實施預算績效管理為突破口，提高自身整體績效水平，確保財政資金使用高效，切實做到“花錢必問效、無效必問責”。

2021年4月，國家衛健委等印發《衛生健康領域全面實施預算績效管理實施方案》（國衛財發〔2021〕14號，下文簡稱《實施方案》），該文件對全國各類衛生健康醫療機構的預算績效管理工作的范圍目標、組織結構、職責分工、制度體系、工作要求等方面提出要求。同時，該《實施方案》也明確提出全國各級衛生健康部門和單位要建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系。然而，預算績效管理在衛生健康領域仍處于起步階段，部分衛生健康單位對于預算績效管理的內涵缺乏深刻認識，行業也尚未形成較為標準的體系和規范。本文基于AGIL理論分析浙江省Z醫院預算績效管理的實踐路徑，以期為其他公立醫院提供一些經驗和做法，也為衛生健康主管部門在制定相關政策時提供些許借鑒和參考。

二、存在的問題

（一）預算績效理念理解不深入

一是績效目標管理責任意識淡薄。部分醫院管理者對績效目標管理的重要性認識不足，普遍存在“重投入，輕管理”“重支出，輕績效”的觀念；一些醫院管理者對績效目標管理的具體內容和方法了解不足，導致在實際工作中無法有效地進行績效目標管理。二是預算績效的考核力度不夠。相比于預算執行節點考核力度，預算績效管理考核力度遠不如前者，績效激勵約束作用不強。三是醫務人員績效目標設置參與程度不夠。部分醫院在制定績效目標時，未能充分征求醫務人員的意見和建議，導致績效目標與實際工作情況脫節；同時，也未充分考慮到醫療服務的特性和醫務人員的實際情況，使得績效指標難以真實反映醫務人員的工作水平。四是目前的預算績效管理制度未能為公立醫院的具體工作提供有效參考和指導。單位內部預算績效管理能否成功開展，關鍵取決于員工對預算績效考核內涵的認識程度。但由于目前衛生健康主管部門對現有制度政策培訓不足，較多業務部門人員不理解相應績效指標的含義。[1-3]

（二）預算績效管理規范未建立

完善的制度是一項工作得以有效實施的前提和基礎。為確保預算績效理念能夠深刻融入各部門日常預算管理工作中，必須制定相應的預算績效管理制度。目前，大多數公立醫院并未制定專門的預算績效管理制度，或者盡管已制定了相應規章制度，但由于缺乏可操作性，使得這些規章制度最終成為擺設。在部分公立醫院內部，預算績效管理和預算管理幾乎是兩套獨立的制度體系，二者存在“脫節”現象。因此，如何將預算績效管理融入現有的預算管理框架中，也是部分單位所要思考的問題。

（三）預算績效指標體系不健全

部分公立醫院在制定預算績效目標時，未充分將其與自身單位職能、戰略目標、發展規劃相結合，導致設立的預算績效目標缺乏實踐意義。公立醫院作為非營利性組織，公益性是其最根本的特征，這一特性也加大了公立醫院建立預算績效指標體系的難度。一方面，現有的共性指標與公立醫院的特征結合較少，這在一定程度上削弱了現有的預算績效管理體系對公立醫院的引導作用。另一方面，公立醫院無法參照企業業績的考核方式，如以利潤、市場價值等作為績效考核目標，但同時又難以找到類似企業績效目標那樣客觀、明確的評價指標。因此，公立醫院現有的部分預算績效指標存在著難以量化、可操作性不強、標準難以界定等問題。

（四）預算績效運行監控缺失

績效運行監控作為預算績效管理系統中持續時間最長的環節，是決定預算績效目標能否實現、績效評價能否順利實施的關鍵[4]。當前，許多公立醫院的預算績效運行監控工作僅依靠少數幾個部門，大多數業務部門主要參與預算編制和執行階段，而未參與到預算績效運行監控工作當中，并且對于預算績效管理大多仍處于事后控制，未能做到上述《意見》中要求的“全過程”管理。同時，信息化平臺建設是預算績效運行監控開展的重要基礎。許多公立醫院尚未針對預算績效運行監測開發相應信息系統。因此，預算績效運行的實時數據無法取得，從而導致預算績效運行監控未能實現即時預警、綜合分析等功能。

（五）預算績效評價結果利用不充分

現有的預算績效評價是從項目的維度出發，考核項目的預算資金執行率及績效目標完成程度，而考核結果應用科學與否是決定預算績效管理是否有效的關鍵。從醫院內部來看，大多數公立醫院已經實施了基于“RBRVs”“平衡計分卡”等績效考核理念及方法[5]，但總體來說還是圍繞獎金分配的問題，而尚未與預算管理有所銜接，這也意味著預算績效管理評價的結果與個人/部門的績效考核幾乎不掛鉤。從醫院外部來看，盡管目前上級主管單位已要求各公立醫院開展財政撥款項目的績效評價工作，但評價結果未得到剛性運用，與財政預算資金的安排關系未有明確的關系。例如，財政補助與醫院提供醫療服務質量的高低與否未有明確的分配機制，使得預算績效管理評價工作流于形式，這也可能影響財政資金投入的使用效益。

三、基于AGIL理論建立公立醫院預算績效管理模型

帕森斯等首次提出AGIL理論，將其作為描述社會行動的共識性結構的工具[6]，它涵蓋4個功能：（1）適應（Adaption）；（2）目標達成（Goal Attainment）；（3）整合（Integration）；（4）潛在模式維持（Latency Pattern Maintenance）。本研究將公立醫院預算績效管理工作視作發展中的系統，以AGIL理論為基礎建立公立醫院預算績效管理模型（圖1）。

（一）適應

適應是指為了持續發展，需通過各種手段控制環境狀態，從外部獲得所需資源。在醫改新形勢下，公立醫院發展模式必須由粗放型向精細化轉變，這一轉變要求公立醫院必須建立科學合理的預算管理體系。而預算績效管理是預算管理閉環中關鍵的一環，其在預算管理工作中的地位日益顯現。在國家層面，國務院、財政部、國家衛健委等政府部門通過發布一系列重要文件，要求各地區和各部門深刻領會學習預算績效管理相關的文件精神，準確把握其核心內涵，做好預算績效管理工作?？梢?，預算績效管理工作在今后一段時間內將是財政預算中的重點工作[7]。在醫院層面，公立醫院全面實現預算績效管理關鍵在于預算績效指標設計[8]。公立醫院需要根據國家或上級有關單位對實施預算績效管理的要求與自身實際發展需要兩個方面來設計預算績效指標，有效結合現有的共性指標和個性指標，建立科學有效的預算指標體系。未來醫院預算績效指標的考核結果很有可能直接與財政資金補助金額相掛鉤，因此，這也要求公立醫院需重視預算績效管理工作。

（二）目標達成

目標達成是指確定自身的發展目標并通過一定方法和措施來實現既定目標。公立醫院之所以實施預算績效管理，旨在解決資金低效無能、閑置浪費的問題，推動資金聚力增效，以更低的成本提供充足優質的醫療服務。從實施范圍來看，預算績效管理應當涵蓋醫院各部門和項目收支預算，將預算編制作為起始點，貫穿預算執行、監督到評價的全過程，具體包括以下五方面：一是開展事前績效評估。充分論證項目實施必要性、投入經濟效益性、績效目標合理性、實施方案可行性，評估結果決定項目是否可以立項。二是建立績效目標管理?？冃繕说膬热莅A算資金的預期產出和效果、服務對象滿意度和成本控制等，并將績效指標予以細化與量化。三是實施事中績效運行監控。對預算項目的績效目標實現程度和預算執行進度兩方面開展監控，針對監控中發現的問題及時糾正、解決，以期績效目標能夠高質量完成。四是開展績效評價。根據設定的績效目標，運用合理的績效評價標準和評價方法，對預算支出的經濟性、效率性、效益性進行測量、分析和評判。五是強化預算績效管理成果應用。綜合運用反饋與整改、報告與通報、與預算掛鉤、與考核問責相結合等方式，形成反饋、整改、提升績效的良性循環，不斷強化預算績效管理的成果應用。

（三）整合

整合是指系統內部協調各種關系、資源，進行相互協調和配合，發揮系統最大效能。公立醫院需要整合單位內部各部門力量積極推進預算績效管理工作，即從醫院領導到普通員工都要參與到該項工作中。通過建立相應組織結構和工作機制，明確各部門之間職責分工和預算績效責任及實施主體，促進各部門間開展有效合作，從而將預算績效管理真正融入到部門的日常工作中。同時，可以引入第三方機構或者專家，借助第三方機構或者專家所具有的獨立性和專業性，發揮其監督和指導作用，整合第三方資源，進一步完善單位內部的預算績效管理工作。

（四）潛在模式維持

潛在模式維持是指通過確立標準化的制度體系或統一的文化體系，促進系統內成員形成穩定的價值觀，以此來確保系統有序運行。一方面，公立醫院應加強對于預算績效評價的結果運用，完善預算績效管理激勵懲罰機制、提高預算評價結果的透明度等[9-10]；另一方面，公立醫院應在全院范圍內積極進行預算績效管理文化建設，在醫院特色活動中宣傳預算績效管理相關理念，開展對相關人員預算績效管理方面的培訓，加強全員對預算績效內涵的理解，培養員工的績效管理意識，從而營造單位內部良好的預算績效管理氛圍。

四、浙江省Z醫院預算績效管理實踐

Z醫院為浙江省一所醫教研并重的綜合性三甲醫院，年均門（急）診服務達400萬余人次，出院17萬人次。自2022年以來，該醫院基于AGIL理論，結合實際情況及自身特點積極探索，形成了具有醫院特色的預算績效管理模式。

（一）適應

Z醫院根據《浙江省衛生健康委部門預算績效管理暫行辦法》（浙衛發〔2022〕12號）等文件精神，結合醫院自身實際，制定了《預算績效管理辦法》，明確醫院預算績效管理的實施范圍、組織結構、職責分工、工作內容等。同時，從公立醫院的公益性定位出發，結合醫院的戰略目標和發展計劃，在綜合考慮預算績效指標可能帶來的各類社會和經濟等方面的影響，參照上級主管部門的指標框架，建立起“投入-過程-產出-效果”全生命周期項目指標體系：一是投入，分解為項目立項和資金落實兩個方面，包括項目立項規范性、績效目標合理性和資金來源明確性；二是過程，涵蓋業務管理和財務管理兩個維度，其中業務管理包括管理制度健全性和制度執行有效性，財務管理包括項目資金管理辦法、資金使用合規性和財務監控有效性；三是產出，主要為項目實際產出，包括項目實際完成率、完成及時率、質量達標率和成本節約率四個方面；四是效果，主要為項目產出效益，包括項目的經濟效益、社會效益、可持續影響、社會公眾或服務對象滿意度。

（二）目標達成

1.事前績效評估

Z醫院目前采用以項目為基本單元的預算管理制度，通過建立項目庫的方式，將全院所有收支納入統一預算管理。在每年7月份申報下一年度預算時，按照“先立項，后預算”的原則，要求各預算歸口部門對于新申報的項目開展事前績效評估工作，主要包括項目立項依據、方案可行性以及資金來源等。事前績效評估是從項目立項規范的角度，解決項目“該不該做”的問題。對于評價結果予以支持的，則予以項目立項；對于評價結果為建議完善的，待完善后予以立項；評估結果為不予支持的，則不予以項目立項。待項目立項后，需細化申報及測算環節，要求填報每項預算項目的實施計劃、資金用途、支出測算依據及過程等，不斷提高預算編制的科學性和準確性。

2.績效目標管理

Z醫院要求各預算部門申報績效目標。根據項目性質，Z醫院項目可分為基本建設、大型設備購置、重點學科發展、日常公用經費、人員經費、信息化建設6類。針對不同性質的項目，根據具體項目的產出和效益特點，科學合理設置考核指標（詳見表1），賦予評價指標適當的權重。預算績效目標應當能清晰反映預算資金的產出、效益以及滿意度等。在制定績效目標時，Z醫院遵循SMART原則：一是具體性（Specific），指標必須清晰、具體，用簡要、容易理解的語言描述目標內容，明確具體的產出物和交付標準；二是可衡量性（Measurable），指標可以用數據指標或明確的方法進行衡量；三是可實現性（Attainable），指標具有可行性，是可實現的；四是相關性（Relevant），指標與評價重點相關，有助于決策；五是時限性（Time-bound），明確的時間范圍。

3.績效運行監控

目前，Z醫院主要針對項目的績效目標實現程度、預算執行進度開展績效運行監控，并對項目執行過程中資金使用的規范性、安全性、有效性進行監督?？冃н\行監控按照實施主體不同，劃分為部門日常監控、全面預算辦公室定期監控、全面預算委員會重點監控。一是部門日常監控，實施主體是各預算部門。各預算部門應當對本部門所有項目開展日常監控，掌握項目資金使用進度、績效目標實現程度，對監控中發現的問題或執行偏差需立即采取整改措施，以確?？冃繕四軌虬磿r完成。二是全面預算辦公室定期監控。全面預算管理辦公室定期對各預算部門整理的績效監控運行情況進行匯總、審核、分析，選取部分重大、重點項目進行監控，通過數據分析、實地調查、訪談詢問等方式進行審查，并將發現的問題與整改意見反饋給相關部門，督促整改落實。三是全面預算委員會重點監控。全面預算委員會對全面預算辦公室上報的全院項目績效監控運行情況進行審核，并抽取個別重大、重點項目的監控結果進行復核；同時根據全院目前項目執行情況，相應調整項目的資金配置及使用額度，合理安排項目實施進度。

4.績效評價

年度終了或預算項目執行期滿后，各預算部門需對本部門的預算項目開展績效評價，填寫績效自評表（如表2所示），主要針對預算執行情況、各項績效指標的完成情況進行具體分析與評價。若存在預算執行率低、績效目標未完成等問題，需對問題產生的原因進行說明并提出下一步改進措施。借鑒財政項目績效自評標準，Z醫院規定自評得分高于90分的，自評結果為“優”；80（含）—90分為“良”，60（含）—80分為“中”，低于60分為“差”；對于支出預算執行率低于91%或績效目標編制不合理無法作為自評指標的項目，自評結果不得為“優”；預算執行率低于50%或項目實際績效與績效目標偏差較大的項目，績效自評結果應為“中”及以下。全面預算辦公室對各部門提交的績效自評結果進行審核分析，并選取部分重大、重點項目進行復核，核查各部門是否存在謊報評價結果的問題，避免部門人為擴大工作成效。

（三）整合

Z醫院通過協同單位內部各部門，整合內外部資源，逐步形成以醫院黨委會為領導，全面預算委員會統籌布局，全面預算辦公室組織牽頭，各業務部門主責落實，第三方機構參與的工作推進機制。醫院黨委會作為日常預算管理工作的最高決策機構，負責審批經全面預算委員會審核的全院各預算部門報送的預算績效相關內容，包括事前績效評估報告、績效目標、運行監控情況和績效評價等，在批復預算部門年初預算目標或調整預算時，一并批復績效目標。全面預算委員會負責統一部署全院預算績效管理工作，審核經預算辦公室匯總的各預算部門報送的相關資料，不定期抽查預算部門上報的項目績效運行監控情況和自評結果，對于預算項目執行中發現的問題要求相關部門進行整改，并根據預算績效運行監控情況與績效評價結果安排未來年度醫院預算資金。預算管理辦公室負責組織開展全院預算績效管理工作，對各預算部門的預算績效管理工作提供相應指導和培訓，并定期匯總、審核、分析各預算部門上報的各類預算績效數據和報告、對預算部門上報的績效運行監控情況和自評結果進行抽查等。各預算部門作為預算績效管理的實施主體，具體工作內容包括事前績效評估、績效目標管理、績效運行監控和績效評價，對本部門的預算績效管理工作負有主要責任。同時，一方面內審部門作為醫院內部的獨立審查部門，對醫院預算績效管理工作進行監督；另一方面，Z醫院聘請第三方獨立機構參與到醫院預算績效管理工作中，充分發揮第三方獨立機構的專業性和公平性，多方協同參與，進一步規范醫院預算績效管理工作。

（四）潛在模式維持

Z醫院在結合本院自身發展戰略的基礎上，積極營造全院預算績效管理文化氛圍，培養全院職工預算績效管理意識。充分利用預算績效評價結果：一是預算績效評價結果將與下一年度醫院資金安排掛鉤。對于自評結果為優的項目，下一年度將給予一定資金保障；對于自評結果為良的項目，視具體情況予以支持；對于自評結果為中、差的項目，要求相關部門完善管理制度，撰寫整改報告并根據情況核減或終止預算。二是將預算績效評價結果與部門負責人工作考核相掛鉤，對造成醫院資金嚴重低效、無效并造成重大損失的項目，按照醫院相關規定對相關負責人進行問責，充分發揮績效評價結果的激勵獎懲作用。三是建立績效評價結果公開機制，提高預算績效評價結果的透明度，在全院大會上公開各預算歸口部門預算績效評價結果，并在院內予以公示，接受全院職工監督。同時，預算管理辦公室在全院文化活動中積極推廣預算績效管理思想，對不同職能部門開展針對性培訓，提升職工預算績效管理相關業務能力水平。

五、思考及體會

本研究從適應、目標達成、整合和潛在模式維持四個維度出發，總結Z醫院預算績效管理的實施路徑和方法：根據醫院發展戰略與實際情況，確立預算績效指標體系，以預算績效目標為導向，建立從預算編制、執行、監督、評價到評價結果運用的預算管理全過程閉環鏈條。在這一實踐路徑中，有如下思考及體會：

（一）強化組織保障，協同整合內外部資源

Z醫院通過清晰設置各領導機構和部門之間的職責范圍，形成以醫院領導層為中心，預算管理辦公室牽頭組織，各預算執行部門具體實施，內審部門和第三方機構有效參與的多方主體協同體系。醫院領導層承擔預算績效的決策責任，預算辦公室負責組織協調，各預算執行部門以績效目標為導向，主責落實本部門預算績效管理工作，第三方機構參與事前績效評估、績效目標審核、績效評價、績效評價結果復核等過程，內審部門監督，各管理主體各司其職，有效推動醫院內部預算績效管理實施落地。

（二）強化制度保障，進一步規范行為、落實職能

強化醫院預算績效管理制度的執行，建立以制度為落實管理的依據，構建管理有規則、執行有流程、責任有落實、過程有監控的新格局，推動醫院預算績效管理工作順利進行。同時，改變以往財務部門組織實施的傳統模式，改為由財務部門牽頭負責，各業務部門共同參與預算資金執行、績效評價監管過程。

（三）根據適宜性原則，構建預算績效指標體系

公立醫院應充分認識到加強預算績效管理也是其提升內部運營管理水平的有效途徑，而預算績效指標體系在預算績效管理工作中發揮著綱領性作用，一方面它的設計需遵循國家的相關要求，另一方面需契合單位內部的發展目標[10]。醫院應正確判斷自己所處的發展階段，分析衡量自己的資源配置能力、醫療運營能力、財務管理能力等方面的實際水平，結合醫療行業的共性指標和個性指標，融合內外部需求，設計出一套符合自身發展要求的預算績效指標體系。

（四）根據重要性原則，設置預算績效目標

公立醫院，尤其是大型綜合性三甲醫院，每年編制的預算項目種類繁多，如Z醫院每年預算項目數量超過400項，支出范圍涉及廣泛，涵蓋基本建設、設備購置、重點學科發展、日常公用經費、人員經費、信息化建設等，各類支出性質差異較大，難以構建一種全覆蓋的統一績效目標管理體系。因此，醫院應在全局架構內突出重點，重點考察業務層面的主要指標。Z醫院目前采取分類評價的方式，抓住每個預算項目的執行重點來選擇適宜的績效目標，購置新的醫療設備，需要重點關注的指標是設備是否能夠按時投入使用、是否有效控制設備維修成本率、是否有效縮短病人等待時長等，還可以考慮檢查人次是否達到設備保本點、設備投資回報率等。

（五）重視績效評價結果運用

許多單位將績效評價視作預算績效管理的最終環節，而忽視了績效評價結果運用的重要性。Z醫院采用將預算績效評價結果與預算執行部門負責人獎懲掛鉤、公開各預算部門績效評價結果等方法，建立有效的獎懲運用機制，以此來激勵和督促各預算部門負責人，提高相關負責人的積極性。同時根據績效評價結果，改進現有預算工作，將評價結果與下一年度預算安排掛鉤，強化預算約束，從而有利于全院資源實現有效分配和使用，提高醫院資金的使用效益，最終助力醫院提升自身運營管理水平。

本文研究的局限性在于僅從醫院內部視角探討了公立醫院實施預算績效管理的方法，而未涉及與財政部門、上級衛生主管部門等政府部門之間的互動和協調。公立醫院預算績效管理如何與這些政府部門對醫院的整體績效考核相結合，是一個值得深入思考的問題。同時，隨著公立醫院運行壓力的持續增加，如何高效利用有限資源，有效預防潛在的經濟運行風險，確保公立醫院發展的可持續性，已成為各醫院亟待解決的問題。預算績效管理作為提升醫院內部運營效率的重要工具之一，其“花錢必問效、無效必問責”的核心原則與這一目標不謀而合。因此，如何利用預算績效管理來增強公立醫院防范和化解經濟運行風險的能力，確保公立醫院的健康和可持續運行，以及推動公立醫院的高質量發展，將是未來研究的重要方向。

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