血液灌流+血液透析治療中不同預沖方法對凝血的影響及護理對策分析

楊麗

【摘要】 目的 分析血液灌流聯合血液透析治療中不同預沖方法對凝血的影響及護理對策。方法? 選擇2021年1月—2022年10月在鹽城市第一人民醫院進行血液灌流+血液透析治療的80例患者，依照抽簽法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用常規預沖方法，觀察組采用改良式預沖方法，比較2組治療完成情況、預沖情況（預沖肝素量、質量分數0.9%的氯化鈉注射液使用量、預沖時間）、透析器及管道凝血發生情況、灌流器凝血率、灌流器阻塞率、患者出血率。結果? 觀察組血液灌流、血液透析完成率比對照組更高（P＜0.05）；觀察組預沖肝素量、質量分數0.9%的氯化鈉注射液使用量比對照組更少，預沖時間比對照組更短（P＜0.05）；觀察組透析器及管道凝血情況比對照組更優（P＜0.05）；觀察組灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率比對照組更低（P＜0.05）。結論? 改良式預沖方式可提高血液灌流+血液透析治療患者的治療成功率，減少預沖肝素量及質量分數0.9%的氯化鈉注射液使用量，且預沖所用時間更短，還可降低灌流器凝血、阻塞發生風險，降低患者出血率，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 血液灌流；血液透析；凝血；改良式預沖；出血；護理對策

文章編號：1672-1721（2024）14-0142-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R459.5

血液透析可將血液引出體外，經體外循環裝置清除血液中有害物質及水分。血液灌流可清除血液透析不能清除的外源性或內源性毒素，適應證廣泛，作用明顯[1-2]。

2種治療方式聯合，可實現優勢互補，提高治療效果，更好地改善患者病情。值得注意的是，在患者治療的過程中，由于大分子在體內長期積累，極易出現灌流器凝血、堵塞等問題，導致治療中斷，造成耗材浪費，增加患者經濟負擔，還會使患者產生恐懼、焦慮感，對后續治療帶來不良影響。預沖環節灌流器、透析膜充分肝素化，對于預防凝血非常重要，可防止灌流器局部凝血，確保治療順利進行[3]。常規預沖方式操作較為復雜、煩瑣，所用時間較長，效果不明顯。本研究選擇行血液灌流+血液透析治療的80例患者作為研究對象，分析不同預沖方法對凝血的影響及護理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年10月在鹽城市第一人民醫院行血液灌流+血液透析治療的80例患者，依照抽簽法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性23例，女性17例；年齡42～65歲，平均（53.50±5.58）歲；透析時間4～13個月，平均（8.00±1.21）個月；體質量指數17～24 kg/m2，平均（20.50±1.12）kg/m2；原發病，糖尿病腎病12例，慢性腎炎17例，高血壓腎病11例。觀察組中男性25例，女性15例；年齡41～65歲，平均（53.00±5.61）歲；透析時間4～12個月，平均（8.00±1.19）個月；體質量指數18～23 kg/m2，平均（20.50±1.09）kg/m2；原發病，糖尿病腎病14例，慢性腎炎17例，高血壓腎病9例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合血液透析、血液灌流治療指征；無禁忌證；知曉且自愿參與研究。

排除標準：對灌流器、管道等材料過敏；有嚴重出血傾向；伴有全身慢性疾病、免疫系統疾病、感染性疾病；合并惡性腫瘤；凝血功能障礙；有精神類疾病或病史；資料缺失；配合度較差。

1.2 方法

對照組行常規預沖。（1）制備預沖液、預透液。將100 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液與2支肝素注射液（輝南長龍生化藥業股份有限公司，國藥準字H22023781，規格100 mg/支）混合，制成100 mL的2 mg/mL預沖液，分為2袋，待使用。將500 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液與1支肝素注射液混合，制成500 mL的0.2 mg/mL預透液，待使用。（2）沖洗方法。將預沖液以100 mL/min的速度，對灌流器及管路進行開放式預沖，并不斷輕拍振動，將小氣泡排盡。若流出樹脂顆粒，更換灌流器。氣泡排盡后，流速改為150 mL/min，將剩余預沖液預沖到廢液袋中。之后將血路管裝轉換成為密閉式的循環通路循環，于透析器膜外排氣。應用預透液對透析器、灌流器膜內進行預透，持續30 min。用500 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液以100 mL/min的速度開放式沖洗血路管。

觀察組采用改良式預沖。擰開灌流器任一端吸附帽，抽出約2 mL空氣，用5 mL的一次性注射器，將1支肝素注射液（2 mL∶12 500 U）由動脈端注入，將螺帽擰緊，立即標注患者姓名、藥物名稱、劑量、加藥時間等信息。上下搖晃并輕拍透析器，持續30～50次，之后放在無菌治療盤中，靜置30 min。應用500 mL的質量分數0.9%的氯化鈉注射液，以100 mL/min的速度開放式預沖透析器管路，將血泵暫停，對透析器膜進行充分濕化、強化抗凝。串聯灌流器至透析器前，以200 mL/min速度用1 000 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液排盡氣泡，將血路管裝置轉換為密閉式的通路循環，結束膜外排氣。血路管沖洗方法同于對照組，透析器、灌流器密閉式循環預透10 min即可。

護理對策：（1）灌流前。向患者發放健康手冊，以動態圖片、宣教手冊的形式詳細講解血液灌流、血液透析相關知識，治療后注意事項等，及時解答患者疑惑。以深呼吸法、音樂轉移法緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，使患者做好心理準備，積極配合。（2）灌流開始。全面評估患者凝血狀態、血管通路，觀察透析器、灌流器、管路凝血度，確保穿刺管道的無菌性。依據患者具體情況調整肝素量、預沖時間等。合理設置超濾量，對靜脈壓力、跨膜壓力參數進行監測。灌流期間避免輸入血漿、高糖等。（3）治療期間。密切監測患者生命體征，若有低血壓、體虛發冷等情況，立即啟動應急預案。密切觀察灌流器、透析器內血液顏色、靜脈壓等參數，觀察管路是否有打折、彎曲等情況。（4）治療結束。及時告知患者治療結果，耐心解答其疑慮。為患者播放視頻、音樂、讀勵志短文等，轉移患者緊張不安的情緒，做好心理疏導，使患者保持良好的心態。叮囑患者家屬做好家庭支持，給予患者更多的陪伴與關心，使患者感受到來自家庭的溫暖與呵護，增強積極性，從而主動配合醫護人員工作。以便利貼、微信推送、面對面等方式告知患者治療后注意事項，叮囑患者加強休息。

1.3 觀察指標

（1）治療完成情況。統計2組順利完成血液灌流、血液透析治療的患者。（2）預沖情況。記錄2組預沖所用的肝素量、質量分數0.9%的氯化鈉注射液的使用量以及預沖所用時間。（3）透析器及管道凝血發生情況。透析器及管道凝血分級標準：0級為無凝血；Ⅰ級為有10%以下的纖維絲凝血；Ⅱ級為有10%～50%的纖維絲凝血；Ⅲ級為超過50%纖維凝血，凝血嚴重[4]。（4）統計2組灌流器凝血（灌流器內有血凝塊、樹脂顆粒凝聚成團塊狀）、灌流器阻塞、患者出血情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療完成情況

觀察組血液灌流、血液透析完成率比對照組更高（P＜0.05），見表1。

2.2 預沖情況

觀察組預沖肝素量、質量分數0.9%的氯化鈉注射液使用量比對照組更少，預沖時間比對照組更短（P＜0.05），見表2。

2.3 透析器及管道凝血發生情況

觀察組透析器及管道凝血情況比對照組更優（P＜0.05），見表3。

2.4 灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率

觀察組灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率比對照組均更低（P＜0.05），見表4。

3 討論

血液灌流、血液透析為目前治療尿毒癥、腎病等的有效方法，可延長患者生存時間，控制病情發展[5-6]。血液灌流+血液透析主要通過串聯血液透析器前與血液灌流器，全面凈化患者機體的內環境，促進各類毒素的有效清除，提高患者生存質量[7-8]。近年來，臨床相關科室在引入血液灌流+血液透析技術治療的過程中，常會出現灌流器凝血、堵塞等問題，影響治療順利進行[9]。這主要是因為灌流器內吸附劑表面積較大且表面粗糙，極易出現凝血而影響效果，嚴重時還會造成堵塞，被迫中止治療[10]。預沖環節對于預防凝血、阻塞有積極作用，但常規預沖方式采用＜2 000 mL的低濃度肝素氯化鈉注射液，＜30 min的肝素化預沖時間，預沖用量不足，預沖時間不充分，效果不明顯[11]。

本研究結果顯示，觀察組血液灌流、血液透析完成率比對照組更高，預沖肝素量、質量分數0.9%的氯化鈉注射液使用量比對照組更少，預沖時間比對照組更短（P＜0.05），提示改良式預沖方式及護理對策有助于確保治療的順利完成，還可以減少預沖液使用量，縮短預沖時間，效率更高，效果更佳。改良式預沖方式中僅需應用1支肝素注射液、2袋1 000 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液，耗材少，無需反復配制預沖液及預透液，操作更加簡單，可降低微粒污染風險，減少凝血、堵塞等情況發生。李伊等[12]認為，改良串聯式預沖法可以提高臨床治療效果，減少并發癥發生，不會對患者凝血功能的改善產生不利的影響，有較高的應用價值。本研究結果顯示，觀察組透析器及管道凝血情況比對照組更優，灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率比對照組更低（P＜0.05），與李伊等[12]報道一致，提示改良式預沖方法有助于降低透析器、管道、灌流器凝血及灌流器阻塞風險，還可降低患者出血率，有助于確保治療安全、順利進行，提高治療效果。分析原因，改良式預沖方式采用機器密閉循環預沖操作，程序較簡單、方便，質量分數0.9%的氯化鈉注射液和肝素用量少，可以減輕患者經濟負擔。依據患者實際情況，用無菌治療盤靜置30 min，可以使肝素注射液、灌流器內樹脂顆粒充分融合、膨脹，吸附樹脂顆粒，為后續沖洗提供保障，抗凝效果更好。

在患者治療期間采取有效的護理干預對于提高治療效果有積極作用。在灌流前向患者發放健康手冊，以視頻、動態圖片等多種方式向患者詳細講解血液灌流、血液透析相關知識，有助于提高患者的疾病認知水平，增強患者的健康意識，促使患者積極、主動配合臨床工作，減少治療期間不良事件的發生。通過深呼吸、音樂轉移等方法，可轉移患者對治療的注意力，避免治療前出現恐慌不安、焦慮等情緒影響治療的順利開展，確保血液灌流及血液透析治療安全、順利進行。患者良好的心理狀態對于病情的改善也有積極作用。灌流開始前評估患者凝血狀態、血管通路等，確保穿刺道無菌，可確保患者符合血液灌流及血液透析治療指征，減少治療期間不良事件，有助于保證良好的治療效果。根據患者實際情況，針對性調整肝素量、預沖時間、設置超濾量等，有助于使患者接受更優的治療方案，提高治療效果。治療期間嚴密監測患者生命體征，若有異常情況即刻啟動應急預案，可使患者不良情況即刻得到有效處理，降低不良事件發生風險，保證較好的治療效果。觀察灌流器、透析器內血液顏色、靜脈壓等參數、管路是否彎曲打折等，可及時處理不良情況，確保治療的順利、安全進行，降低灌流器凝血率、阻塞率。治療后第一時間告知患者治療結果，可使患者及時了解治療情況，減少內心疑慮。通過播放音樂、視頻、讀短文等方式，可轉移患者治療后緊張、恐懼等不良情緒。由患者家屬進行家庭支持，可使患者感受到溫暖、被關愛，增加自信心與斗志，提高依從性。以便利貼、微信推送等方式叮囑注意事項，做好治療后患者的自我護理工作。

綜上所述，改良式預沖方式可提高血液灌流+血液透析治療患者的治療成功率，減少預沖肝素量及質量分數0.9%的氯化鈉注射液使用量，且預沖所用時間更短，還可降低灌流器凝血、阻塞發生風險，降低患者出血率，可臨床推廣。

參考文獻

[1] TANG X F，WANG J N，LI H M，et al.Hemoperfusion combined with hemodialysis filtration can effectively improve uremia complicated with bone and mineral disorders[J].Panminerva Med，2021，63（3）：394-395.

[2] 張娜，張磊，杜宇，等.血液透析、血液濾過、血液灌流不同組合方式治療慢性腎衰竭尿毒癥的臨床療效觀察[J].國際泌尿系統雜志，2021，41（3）：516-519.

[3] 張成亮，柴冬雪，胡曉穎.3種預沖方法在組合型人工腎血液灌流器預沖中的應用效果[J].護理研究，2021，35（11）：2065-2066.

[4] 韓蓮，曹曉翼，陳林，等.不同預沖方法對血液灌流聯合血液透析患者凝血和出血的影響[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（11）：1563-1564，1567.

[5] 李復霞，王倫蘭，王芳.優質護理在尿毒癥患者行血液透析聯合血液灌流中的應用效果[J].中國醫療設備，2018，33（增刊1）：104-105，110.

[6] 冉敏，黃笠.序貫血液透析濾過結合血液灌流治療糖尿病腎病維持性血液透析的效果分析[J].中國現代醫學雜志，2022，32（3）：26-30.

[7] 王淑萍.血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的臨床護理觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（4）：71-73.

[8] 徐慶群，張芹.基于患方反饋的持續改進護理在血液透析聯合血液灌流患者中的應用[J].廣西醫學，2019，41（18）：2408-2411.

[9] 秦玉菊，楊霞，劉家紅，等.增加預沖周期對重癥中毒病人血液灌流后血小板下降的影響[J].護理研究，2020，34（16）：2868-2872.

[10] 譚素分，程建萍，陳玉平，等.不同頻率血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的觀察與護理[J].臨床腎臟病雜志，2019，19（4）：274-277.

[11] 張雪靜，唐靜，武曉文.改良式灌流器預沖法在肝衰竭患者雙重血漿吸附系統治療中的應用及護理效果觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2017，24（3）：294-299.

[12] 李伊，葉權生，王先寶.改良串聯式預沖法用于DPMAS治療肝衰竭的臨床效果[J].肝臟，2019，24（12）：1437-1439.

（編輯：徐亞麗）