從“脾在志為思”論治功能性胃腸病伴焦慮抑郁狀態

【摘要】 功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）患者常伴有焦慮、抑郁狀態，治療難度較大，而中醫中藥在臨證治療FGIDs合并精神心理障礙方面具有一定療效。以“脾在志為思”為理論基礎，根據“思傷脾”“思則氣結”，以氣機升降理論為切入點，結合臨床診療及相關文獻，為FGIDs伴焦慮、抑郁狀態的臨證提供思路。

【關鍵詞】 脾在志為思；思傷脾；功能性胃腸??；焦慮；抑郁

文章編號：1672-1721（2024）13-0148-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R259

功能性胃腸病（FGIDs）是消化科常見的一種胃腸道功能性疾病，排除器質性或理化異常，以慢性或反復發作的消化道癥狀為主要臨床表現。羅馬診斷標準將FGIDs定義為腸-腦互動異常，常見的FGIDs有食管疾?。üδ苄詿?、功能性吞咽困難、癔球癥）、功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉等。當前臨床對于FGIDs的診斷標準有了更進一步的規范，但治療上仍缺乏特效方法。隨著病情反復、病程延長，FGIDs患者常合并精神心理障礙，嚴重影響生活質量。2017年發布的《“醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐中國專家共識》中，消化科常見醫學難以解釋的癥狀表現也涵蓋了FGIDs癥狀[1]。臨床研究表明，FGIDs患者易出現以焦慮、抑郁為主的精神心理狀況，且焦慮、抑郁是誘發FGIDs發生的精神心理因素，與消化系統癥狀的嚴重程度呈正相關[2]。這些研究表明，精神心理因素在FGIDs診治中占有重要位置。當前，隨著腸-腦互動機制研究的深入及生物-心理-社會醫學模式的飛速發展，心身診療模式逐漸成為關注焦點。心身診療模式與中醫學的整體觀念及神志學說具有高度一致性。中醫中藥在臨證治療FGIDs特別是FGIDs合并精神心理障礙方面具有一定療效，可減少抗焦慮抑郁藥物的劑量、減少不良反應發生、減輕依賴性。以“脾在志為思”為理論基礎，結合文獻及臨床實踐，為FGIDs伴焦慮、抑郁狀態的臨證提供依據。

1 “脾在志為思”的理論內涵

《素問·陰陽應象大論》有云“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，充分說明了五臟精氣的化生充養是一切精神活動的物質基礎。脾的生理機能之一是主運化，將飲食水谷轉化為水谷精微，輸送到全身各臟、四肢百骸，稱之為“五臟六腑之大?！?。《素問·舉痛論》曰“……百病生于氣也……”，臟腑之氣的運動變化會影響精神活動，脾居中焦，為氣機升降樞紐，發揮調節全身氣機作用。因此，正常的脾氣運化功能對于精神的活動具有重要意義。

“脾在志為思”不僅是中醫臟象理論，也屬于神志學說范疇，首先記載于《素問·陰陽應象大論》“中央生

濕……在藏為脾……在志為思。思傷脾，怒勝思。”五行中“土爰稼墻”，凡有生化、承載、收納性質作用的現象事物皆歸屬于土；思即思慮，是對事物現象的無聲推演、猜測，說明其表現于外是嚴肅、沉重的，但內心是活躍、激動的，并且容易受外界的影響、干擾。中醫學說有“視其外應，以知其內臟”“取象類比”的思維方法。上述理論結合，將“思”志類比于土、應脾。思是人體的情志、心理活動的一種形式，正常的思慮對人體無不良影響，但思慮太過或者所思不遂，則會潛移默化人體正常的心理活動，并影響氣的運動，導致氣滯或氣結，謂之“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”，患者臨床常見癥狀表現為不思飲食、脘腹脹悶、便秘或者便溏等。《靈樞·本神》記載“……脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五藏不安，實則腹脹，經溲不利……”。此處的“營”指營氣，營氣來自脾胃運化的水谷精微，行于脈中，有化生血液、營養全身的作用，而血液是人體精神活動重要的物質基礎，在人體血氣充盛情況下，精神才會充沛，思路才會清晰、敏捷，反之則容易疲乏、萎靡、反應遲鈍，甚至煩躁、焦慮，即“血脈和利，精神乃居”?！耙狻笨煞褐溉梭w的意識狀態，屬于情志的一種，“思出諸情”可理解為所有的情志心理活動都可通過“思”志產生。“思”志的這種特點，與脾土居五臟土中央、灌溉四臟的生理特點不謀而合。脾氣的運化正常，可助營氣滋養血液，為精神活動的正常運行提供支持。

何謂“思傷脾”？脾的生理特性是主升清，將水谷精微和水液上輸于心、肺等臟器，通過心肺的作用化生氣血以營養全身，但實際上是脾氣運化功能的表現形式。思慮過度，最容易妨礙脾氣的運化功能，即“思則氣結”，導致氣機失調，脾氣不得升清，濁氣不得降，故傷脾。所以，脾氣的運化與“思”志相輔相成，在脾胃病的發生、發展、預后中起著重要作用。

2 “脾在志為思”與FGIDs的現代醫學聯系

FGIDs主要的發病機制是腸-腦互動紊亂，比如通過不同的心理、情緒反應，刺激自主神經交感、副交感的平衡，影響食管平滑肌的運動功能、咽部的吞咽功能，影響胃部的運動節律、控制腸道的運動形式等[3]?？梢娋裥睦硪蛩啬芡ㄟ^腦-腸互動軸來影響胃腸運動節律和內臟的神經敏感性。臨床中，FGIDs合并焦慮、抑郁的發生率逐漸升高，其治療難度較大。祖國醫學中，七情內傷是各種脾胃系相關疾病的病因之一。七情內傷致病，常有外界刺激誘因。因“思傷脾”“思則氣結”，七情內傷首先影響氣機功能，繼而損傷五臟，誠如《三因極一病證方論》言“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體?！薄毒霸廊珪吩啤拔钢畟谇橹菊?，較之飲食寒暑為更多也”，而從“胃不和則臥不安”可見脾胃運化失調也會影響情志心理。無論是生物-心理-社會醫學模式，還是中醫學的整體觀、臟腑學說、神志學說，消化系統癥狀與精神心理因素互為因果。將中醫基礎理論與西醫病理生理學相結合，辨證論治，對改善FGIDs合并精神心理障礙患者癥狀有一定優勢，體現心身診療模式的意義。

3 從“思”志分病論治FGIDs合并焦慮、抑郁狀態

流行病學調查顯示，FGIDs的全球發病率大于40%，其中腸易激綜合征、功能性消化不良、功能性便秘、功能性腹瀉是最常見的幾種疾病[4]。中醫史籍并無FGIDs具體病名，通過患者的癥狀，歸屬于相對應的中醫病名范疇。該病不僅有因情志失調、憂思傷脾，致脾失健運、氣機不暢等誘因，也常出現久病合并情志心理障礙等癥狀。中醫中藥臨證治療此類疾病具有一定優勢。對“思”志與脾胃致病的治療中，最關鍵的就是健脾及對氣機升降功能的調節。所謂“脾胃為生氣之源”，健脾可幫助氣恢復升降出入的作用，隨證中調整藥物，需注意其性味、歸經，巧妙配伍以調節行氣與健脾之間的聯系。例如出自《丹溪心法》的越鞠丸是經典的理氣、行氣之劑，兼顧了各種情志病機。總之，“思”志的發生，總歸結于脾胃的損傷，因此健脾為首要，再予調暢氣機?，F試以“脾在志為思”為基礎理論線索，結合臨床診療經驗、復習參考相關文獻，對這幾類常見疾病分病論之。

3.1 腸易激綜合征、功能性腹瀉

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復腹部不適，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病。根據癥狀，歸屬于中醫“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇，臨床所見以腹瀉型多發[5]。本病多以飲食內傷、情志失調、思倦勞累為誘因，或以飲食不慎損傷脾胃，脾氣虛弱，運化失司，或因憂思過度、情志不調，氣機不暢，土虛木乘，肝氣郁結，疏泄失常，虛實夾雜，致腸腑通降、傳導失常而發病。治療上，多以疏肝健脾為基礎，并重視調養心神[5]。臨證遣方用藥上，可佐以鎮靜、養心安神類藥物，也有相關藥理學提示茯苓、薏苡仁具有鎮靜功效，可改善精神心理異常，降低內臟高敏性[6]。亦有醫者通過中醫心理學中的意療方法，改善IBS患者軀體化、抑郁、焦慮、恐懼癥狀，意療法中的情志相勝基于五行相克理論，例如以怒治思等[7]，這些都是臨床治療中值得借鑒之處。

功能性腹瀉（functional diarrhea，FDr）是持續或反復出現排稀糞（糊狀糞）或水樣糞，不伴有腹痛或腹部不適癥狀的綜合征，在臨床上與腹瀉型IBS多有重疊，但IBS腹痛、腹部不適癥狀較明顯。臨床將FDr歸于“濡泄”，認為脾虛濕勝是其主要病因病機，而病情的進展、轉歸與情志心理相關。因情志不遂，肝氣疏泄失常，橫逆犯脾，脾氣升清失常，水谷精微下注，大腸傳導失司，而致腹瀉[8]。對于兼有情緒焦慮的FDr患者，該病會影響其生活質量，甚至加重腹瀉癥狀，故初始治療以健脾化濕為主。所謂“郁而不舒則皆肝木之病”，欲使“思”志免受“怒”志所乘，情志調和，緩解癥狀，減緩病情反復，可適當佐以疏肝之品。但“肝體陰而用陽”，肝藏血，為剛臟，臨證中疏肝理氣用藥應適度，避免耗傷肝陰、肝血。

3.2 功能性便秘

功能性便秘（functional constipation，FC）表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感。不同于便秘型IBS，FC不以腹脹、腹部不適為主要癥狀，屬于中醫學“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”“秘結”等范疇[9]。臨床上FC與精神心理因素有聯系，一方面是抗精神心理疾病的部分藥物會導致便秘，另一方面是長期反復便秘誘發或加重精神心理障礙，前者屬于藥食不慎，后者為情志失調。中醫學認為便秘的基本病機為大腸傳導失司，腑氣不通，病位在于大腸。臨床上以氣機郁滯證、胃腸濕熱證、脾胃虛弱證、陰虛血燥證多見，而老年及素體多病患者以后兩者居多。其中，氣機郁滯證出現焦慮、抑郁狀態更為多見，這與肝脾兩臟關系較為密切，正如“氣有余便是火”之意，若脾氣不運，肝氣郁結化熱傷脾胃，火熱亦擾心，心神不舍導致焦慮、抑郁，故此類證型的臨證宜疏肝運脾，使脾氣運化而傳導通暢，經典方藥以四磨湯、五磨飲子、六磨湯為代表，取藥物的性味功效以調節氣機。也有出現因思傷脾氣，脾虛運化無力，致腸腑傳導糟粕無力，同時因脾虛氣機失調，肝氣疏泄失常，致情志抑郁，影響腸道傳導動力失常而便秘。此類患者臨證在健脾的同時，也可佐以黃芪等行氣之品。因胃腸積熱，濕熱之氣盤踞中焦，上蒸于腦，容易使患者出現精神不振等焦慮、抑郁表現，故健脾化濕是關鍵。久病陰虛者常因病程日久而出現心煩意亂、失眠等表現，在健脾基礎上，酸棗仁等果仁類藥物不僅可起到養心安眠作用，還有潤腸通便之功效。誠如“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，若調整好患者精神、心理狀態，不僅可預防疾病的發生，也能影響病情的預后、進展。

3.3 功能性消化不良

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）以上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹部飽脹和早飽為主癥，還伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀，臨床上分為上腹痛綜合征和餐后早飽綜合征兩種亞型，根據癥狀特點，前者定義為中醫“胃脘痛”，后者定義為中醫“胃痞”范疇。病因多為與外邪、飲食不節、情志失調、勞倦內傷等相關。有研究表明，FD伴焦慮、抑郁發病亦多與肝脾兩臟相關[10]。《脾胃論》提到“先由喜怒悲憂恐為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節繼之，元氣乃傷?！鼻橹九c脾胃病兩者互為因果、病情纏綿遷延。臨床發現，肝郁脾虛為FD焦慮、抑郁發生的重要病因病機，“百病皆生于氣”，之于脾臟，病因“思則氣結”，總結起來應是氣機的升降失調為根本。因氣機失常，易致發病，從而導致疾病的發生。結合“見肝之病，知肝傳脾”，雖然肝為起病源頭，但脾胃是傳病場所，中焦氣機不暢，脾胃升降運化不利，不通則痛故見胃脘痛，或久思傷脾，脾胃運化失常，氣血無生化之源，脾胃虛弱，則見痞滿。若素體脾虛氣血生化乏源，肝血不足、不藏血，無以養魂，母病及子，心血亦虛，故臨床常見FD患者除了焦慮、抑郁，部分還伴有急躁易怒、夜寐難安等表現。若患者或素體脾虛，或情志傷脾，脾虛不化，釀生痰濕，痰濁阻滯中焦，或出現胸脅、腹脘脹悶不適，或不通、不榮則胃脘脹痛，加之濕邪黏膩，可使病程遷延難愈，亦加重焦慮、抑郁情緒。故治療上，應以健脾為基礎，佐以調暢氣機，舒泄肝氣，理氣化濕，舒緩思志。臨證中最常用的是以柴胡劑作為主方加減。對于脾虛較重者，合用香砂六君子湯可健脾和胃，使氣機升降有常，砂仁調中、木香行氣，二者相輔相成；對于肝郁甚者，郁金、佛手、香附等為疏肝行氣佳品；對于痰濕重者，以溫膽湯或平胃散之意，或隨證加減法半夏、蒼術、茯苓、竹茹等品對痰濕證效果頗佳；對于病程較久者，適當配合補血活血藥物也可起一定的效果。

4 總結

中醫學的臟象學說、五行學說、神志學說的發展，充實了“脾在志為思”的理論內涵，為指導臨床脾胃合并情志病癥奠定基礎?！捌ⅰ迸c情志因素聯系密切，“脾在志為思”，因“思傷脾”，繼而“思則氣結”，致氣機升降失調，出現不思飲食、脘腹脹悶、便秘或者便溏等癥狀；脾胃虛弱、肝氣郁結，容易出現焦慮、抑郁等精神心理障礙，而焦慮、抑郁等情志因素反過來會加重脾胃癥狀。祖國醫學強調整體觀念，重視“形神合一”，故以“脾在志為思”作為基礎，以氣機升降失調為治療切入點，在臨證治療FGIDs合并精神心理障礙癥狀時，以健脾為主，調節氣機，舒解“思”志。

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（編輯：徐亞麗）