外周血應激性血糖升高比值聯合前白蛋白對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值

米黑熱古麗·艾尼瓦爾 李超

摘要目的：探討外周血應激性血糖升高比值（SHR）、前白蛋白（PA）對急性心肌梗死（AMI）并發急性左心衰竭（ALHF）病人預后不良的預測價值。方法：選取2019年5月—2021年4月北京兒童醫院新疆醫院收治的317例AMI病人作為研究對象，根據有無并發急性左心衰竭將其分為急性左心衰竭組（113例）和非急性左心衰竭組（204例）。采集病人外周血樣，檢測入院即刻血糖水平、空腹糖化血紅蛋白水平和PA水平，計算SHR。跟蹤隨訪急性左心衰竭組病人治療后12個月內的生存情況，根據病人有無發生心源性死亡將其分為預后不良組和預后良好組，分析AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的影響因素，另繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析外周血SHR和PA對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值。結果：急性左心衰竭組外周血SHR高于非急性左心衰竭組（P＜0.05），外周血PA水平低于非急性左心衰竭組（P＜0.05）；急性左心衰竭組病人隨訪12個月內預后不良發生率為35.40%，預后不良組年齡、SHR高于預后良好組（P＜0.05），外周血PA水平、左室射血分數及再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療占比均低于預后良好組（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、外周血SHR高及左室射血分數、外周血PA水平低均是AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的危險因素（P＜0.05），再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療是AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的保護因素（P＜0.05）；外周血SHR、PA水平單項及二者聯合預測AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的敏感度分別為75.00%、67.50%、92.50%，特異度分別為89.04%、93.15%、86.30%，曲線下面積（AUC）分別為0.752，0.798，0.913，二者聯合預測的敏感度和AUC均高于單項預測（P＜0.05）。結論：AMI并發急性左心衰竭病人外周血SHR明顯升高，PA水平明顯降低，二者均與病人預后不良有關，對預后具有預測價值，但聯合預測更有助于臨床評估病人預后情況。

關鍵詞急性心肌梗死；急性左心衰竭；應激性血糖升高比值；前白蛋白；預后

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.025

急性心力衰竭是急性心肌梗死（AMI）的嚴重并發癥，其中以急性左心衰竭（ALHF）最為常見，不僅增加AMI病人治療難度和費用，也明顯增加了病人的病死率［1］。調查顯示，AMI合并急性左心衰竭病人1年、5年病死率分別高達37%、62%［2］。因此，探討早期預測AMI合并急性左心衰竭病人預后的指標以指導臨床干預，對改善病人預后具有重要意義。既往研究報道，在機體遭受AMI、急性左心衰竭等嚴重疾病時會出現應激性高血糖，血糖適度升高可維持梗死心肌能量供給，減輕損傷，但過度升高會激活氧化應激和免疫應答，加重微循環障礙和心肌損傷，單一檢測血糖或糖化血紅蛋白容易忽略基礎血糖水平對應激性血糖改變的影響［3］。應激性血糖升高比值（SHR）是近年來提出的評估應激性血糖水平相對變化的新參數，且國內外研究均發現SHR與AMI病人并發嚴重心力衰竭、心源性休克和死亡率相關［45］。前白蛋白（PA）是肝臟在機體嚴重感染、創傷、AMI等急性期合成的蛋白，可反映機體損傷程度和營養狀況，Wang等［6］研究表明，較低的PA與冠心病嚴重程度和心臟不良事件發生有關。本研究觀察AMI合并急性左心衰竭病人SHR和PA變化，探討SHR和PA對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年5月—2021年4月我院收治的317例AMI病人作為研究對象。納入標準：符合AMI診斷標準［7］，發病到入院治療不超過24h；年齡18～80歲；簽署知情同意書者。排除標準：嚴重肝、腎、肺等功能不全者；近1個月有嚴重創傷、感染或手術史；既往有急性左心衰竭史；合并心肌炎、肥厚型心肌病、瓣膜病、主動脈夾層等；先天性心臟病病人；惡性腫瘤病人；合并白血病、血友病等血液系統疾病；妊娠期或哺乳期女性病人；神經器質性病變及精神疾病病人。急性左心衰竭診斷標準：1）既往有心臟病史或心力衰竭史；2）突發呼吸困難、端坐呼吸、發紺、咳粉紅泡沫痰；3）聽診兩肺濕啰音（或伴哮鳴音）、心率快、聞及奔馬律，胸部X線示肺淤血、肺水腫；4）心臟生物學標志物血漿B型鈉尿肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白等明顯升高［8］。根據AMI病人有無并發急性左心衰竭將其分為兩組，急性左心衰竭組113例，其中，男60例，女53例；年齡53～77（66.93±6.27）歲；體質指數（BMI）20～29（24.89±2.56）kg/m2。非急性左心衰竭組204例，其中，男106例，女98例；年齡51～76（66.47±6.59）歲；BMI20～29（25.02±2.74）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批號：201903002）。

1.2方法

1.2.1SHR檢測

于病人入院后即刻采集肘靜脈血，應用全自動生化分析儀測定入院即刻血糖水平，另于入院后次日清晨采集病人空腹靜脈血樣，應用全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，應用全自動生化分析儀檢測血清PA水平。計算SHR，SHR＝入院即刻血糖水平/（1.59×HbA1c－2.59）。

1.2.2資料收集及隨訪

收集病人的性別、年齡、BMI、心率、血壓、既往病史（心肌梗死、慢性心力衰竭）、合并疾病（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、實驗室檢查情況（外周血SHR、外周血PA、血紅蛋白、血肌酐、血鈉、血鉀、N末端腦鈉肽前體、肌酸激酶同工酶）、心肌梗死類型、左室射血分數、Killip心功能分級、治療情況［再灌注治療（溶栓或PCI）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB）、β受體阻斷劑、他汀類藥物、利尿劑、抗血小板藥物］等。對急性左心衰竭組病人進行跟蹤隨訪，病人出院后1、3、6、12個月來院復診，同時每月電話隨訪病人預后情況。根據隨訪12個月內病人有無發生心源性死亡將其分為預后不良組和預后良好組。

1.3觀察指標

比較急性左心衰竭組和非急性左心衰竭組外周血SHR及PA水平；統計急性左心衰竭組預后情況，比較預后良好組和預后不良組臨床資料；分析AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的影響因素，并分析外周血SHR及PA水平對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值。

1.4統計學處理

采用SPSS26.0軟件進行統計分析。對定量資料均行正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布以中位數及四分位數［M（P25，P75）］表示，采用MannWhitneyU檢驗。定性資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗，若任一理論頻數＞1且＜5時需對檢驗進行校正；采用Logistic回歸分析探討AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的影響因素，記錄比值比（OR）和95%置信區間（95%CI）；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析外周血SHR及PA水平對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值，記錄截斷值、敏感度、特異度、曲線下面積（AUC）和95%CI。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1急性左心衰竭組和非急性左心衰竭組外周血SHR及PA水平比較

急性左心衰竭組外周血SHR高于非急性左心衰竭組（P＜0.05），外周血PA水平低于非急性左心衰竭組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2預后良好組和預后不良組臨床資料比較

113例急性左心衰竭病人隨訪12個月內有40例發生心源性死亡，預后不良發生率為35.40%（40/113）。預后不良組年齡、SHR高于預后良好組（P＜0.05），外周血PA水平、左室射血分數及再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療占比均低于預后良好組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3AMI并發急性左心衰竭病人預后不良影響因素分析

將AMI并發急性左心衰竭病人預后情況作為因變量（預后良好＝0，預后不良＝1），將上述預后良好組和預后不良組臨床資料比較P＜0.10的項目作為自變量［年齡（實測值）、外周血SHR（實測值）、PA水平（實測值）、血紅蛋白水平（實測值）、肌酸激酶同工酶（實測值）、左室射血分數（實測值）、再灌注（有＝0，無＝1）、β受體阻斷劑（有＝0，無＝1）、他汀類藥物治療（有＝0，無＝1）］，進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡大、外周血SHR高及左室射血分數、外周血PA水平降低均是AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的危險因素（P＜0.05），再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療是AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的保護因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4外周血SHR及PA水平對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值

外周血SHR、PA水平聯合預測AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的敏感度均高于單項指標預測（χ2＝4.501，P＝0.034；χ2＝7.813，P＝0.005）；AUC均高于單項指標預測（Z＝2.727，P＝0.006；Z＝2.050，P＝0.040）；特異度與單項指標預測對比差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4、圖1。

3討論

急性左心衰竭是AMI的并發癥之一，具有較高的致殘率、致死率。隨著醫療水平的發展，臨床在治療AMI并發急性左心衰竭病人效果方面也取得了很大進步，但仍有較高的再住院率和病死率［9］。本研究通過對AMI并發急性左心衰竭病人進行隨訪，發現治療后12個月預后不良發生率高達35.40%，由此可見預測AMI并發急性左心衰竭病人預后不良風險對指導臨床早期個體化、循證治療具有重要意義。

SHR反映應激狀態下血糖變化情況，機體在應激狀態下會產生兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等，導致胰島素抵抗和糖異生，進而使血糖迅速升高［10］。有研究報道，血糖升高能夠反映疾病嚴重程度和應激程度，血糖升高越顯著，提示疾病越嚴重，應激反應越劇烈［11］。本研究發現，急性左心衰竭組外周血SHR高于非急性左心衰竭組，說明AMI并發急性左心衰竭病人SHR高于未并發急性左心衰竭病人，可能由于AMI病人在并發急性左心衰竭后應激反應進一步加劇，導致血糖顯著升高，SHR較高。應激狀態下血糖升高雖對機體具有一定的保護作用，但血糖過度升高會上調富含線粒體相關內質網膜蛋白表達，破壞鈣離子平衡，激活心肌細胞內質網應激、線粒體氧化應激，促進心肌細胞死亡［12］；Thakur等［13］研究發現，在高血糖狀態下，心肌細胞暴露24h后心肌標志物肌鈣蛋白及CXC趨化因子、熱休克蛋白、Toll樣受體等炎癥相關介質上調，心肌細胞受損，心臟收縮功能也發生障礙。以上研究均提示應激狀態下高血糖可能會對AMI并發急性左心衰竭病人預后造成影響。故本研究進一步比較AMI并發急性左心衰竭病人中不同預后病人SHR，發現預后不良組SHR高于預后良好組，且經Logistic回歸分析證實SHR較高是病人預后不良的危險因素。吳伏鵬等［14］研究也發現，急性心力衰竭病人中SHR高水平組死亡率高于低水平組，SHR水平升高是此類病人死亡的獨立危險因素。

PA是一種急性期負性蛋白，半衰期短，相比清蛋白更能準確評估機體營養狀態和炎癥狀態，且能在一定程度上反映損傷程度。既往研究發現，在AMI病人中PA水平隨心功能分級升高而降低，且并發心力衰竭病人PA水平低于未并發病人［15］。本研究也發現急性左心衰竭組外周血PA水平低于非急性左心衰竭組，與上述研究報道一致，提示PA水平降低可能與AMI病人病情程度有關。本研究還發現AMI并發急性左心衰竭病人中預后不良組PA水平低于預后良好組，且經Logistic回歸分析證實PA水平較低是病人預后不良的危險因素。炎癥反應在AMI和急性左心衰竭發病機制中起重要作用，急性期病情加重，炎癥反應劇烈，使PA合成受抑制，水平降低，同時AMI并發急性左心衰竭處于應激狀態，能量代謝增加，且病情嚴重、病程長，機體消耗巨大，常導致營養不良，PA水平降低，而營養不良又會使機體免疫力下降，加重感染，惡化心功能，導致預后不良［16］。Akashi等［17］研究也發現，急性心力衰竭病人入院時PA水平較低與較高的死亡率相關，能夠有效預測病人全因性死亡。

本研究進一步繪制ROC曲線分析外周血SHR、PA水平單項及聯合預測AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的價值，發現聯合預測的敏感度和AUC均高于單項預測，特異度與單項預測相近，提示外周血SHR、PA水平聯合檢測更有助于臨床評估AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的風險，以便早期對此類病人進行危險分層，給予個體化干預以改善預后。此外，本研究還發現年齡大、左室射血分數低均也是AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的危險因素，再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療是預后不良的保護因素，與既往研究報道［1819］一致。

綜上所述，AMI并發急性左心衰竭病人SHR升高，PA水平降低，均是AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的危險因素，且對預后不良具有預測價值，二者聯合預測應用價值更高。但本研究尚有不足：如單中心研究樣本選取相對較為局限、樣本量較小；對病人發生應激性血糖改變機制尚未完全清楚，需進一步深入探討；未具體分析SHR對伴或不伴糖尿病病人預后的影響。

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（收稿日期：20220928）

（本文編輯郭懷印）

作者單位北京兒童醫院新疆醫院/新疆維吾爾自治區兒童醫院（烏魯木齊830054），Email：mhdc1985@163.com

引用信息米黑熱古麗·艾尼瓦爾，李超.外周血應激性血糖升高比值聯合前白蛋白對AMI并發急性左心衰竭病人預后不良的預測價值［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（6）：10941098.