乳腺癌根治術患者應用超聲引導下右美托咪定聯合羅哌卡因改良Ⅱ型胸部神經阻滯的效果

【摘要】目的 探討超聲引導下右美托咪定聯合羅哌卡因改良Ⅱ型胸部神經阻滯在乳腺癌根治術中的臨床效果，分析其對患者血流動力學指標的影響，為臨床乳腺癌根治術的麻醉提供依據。方法 選取貴港市婦幼保健院2021年7月至2023年11月期間收治的行乳腺癌根治術患者60例，根據隨機數字表法將其分為兩組，兩組患者均在超聲引導下進行改良Ⅱ型胸部神經阻滯，對照組和觀察組各30例，對照組患者采用羅哌卡因麻醉，觀察組患者采用右美托咪定聯合羅哌卡因麻醉。兩組患者均觀察至術后1 d。比較兩組患者麻醉質量、鎮痛效果，神經阻滯前（T0）、神經阻滯后15 min（T1）、手術切皮時（T2）、拔管后5 min（T3）血流動力學變化，術后不良反應發生情況。結果 觀察組患者瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于對照組，氣管導管拔管時間、自主呼吸恢復時間均短于對照組；觀察組患者有效鎮痛時間較對照組更長，術后1 d觀察組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分較對照組更低；與T0時比，T1、T2、T3時兩組患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均降低，且不同時間點觀察組患者HR、SBP、DBP水平均較對照組更高（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 超聲引導下右美托咪定聯合羅哌卡因改良Ⅱ型胸部神經阻滯可有效減輕患者疼痛，穩定血流動力學，改善麻醉質量，且安全性良好。

【關鍵詞】乳腺癌根治術 ; 改良Ⅱ型胸部神經阻滯 ; 超聲 ; 羅哌卡因 ; 右美托咪定 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0097.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.032

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是乳腺上皮細胞在致癌因子的作用下出現的細胞異常增殖現象，早期會出現乳房腫塊、乳頭溢乳、乳房皮膚改變或乳頭形狀改變等癥狀，如不及時治療，后期將發生多器官病變，危及患者生命安全。目前臨床上治療乳腺癌的措施包括手術、放化療、靶向治療等，其中乳腺癌根治術是常用治療手段之一，其主要通過切除病變組織達到治療目的，但是手術創傷大，患者術后疼痛劇烈。改良Ⅱ型胸部神經阻滯是近年來較受青睞的新型麻醉技術，通過阻斷T2～T6肋間神經外側皮支、胸長神經、肋間臂神經、胸外側神經、胸背神經和胸內側神經，減弱乳腺癌根治術傷害刺激的傳導，從而可減輕乳腺癌根治術患者的應激反應，緩解手術疼痛[1]。羅哌卡因是神經阻滯麻醉常用的局麻藥，低劑量羅哌卡因能產生感覺與運動神經分離阻滯的作用，但單獨使用起效時間較長，單次神經阻滯作用維持時間短，鎮痛效果不是很理想，部分患者術后疼痛明顯。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，其鎮痛效用較好，作用時間長，對血液循環系統影響也較小[2]。基于此，本研究旨在分析超聲引導下右美托咪定聯合羅哌卡因改良Ⅱ型胸部神經阻滯在乳腺癌根治術中的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取貴港市婦幼保健院2021年7月至2023年11月收治的60例乳腺癌根治術患者，將其以隨機數字表法分為兩組，對照組（30例）患者BMI 21～29 kg/m2，平均（25.36±2.34）kg/m2；年齡34～58歲，平均（48.52±4.47）歲。觀察組（30例）患者BMI 21～28 kg/m2，平均（25.32±2.33） kg/m2；年齡34～59歲，平均（48.55±4.43）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。診斷標準：參考《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019年版）》 [3]中關于乳腺癌的相關診斷標準。納入標準：⑴與診斷標準相符；⑵無乳腺手術史；⑶首次發病。排除標準：⑴對羅哌卡因、右美托咪定過敏；⑵合并全身感染性疾病；⑶合并凝血功能障礙；⑷合并嚴重肝、腎等臟器病變。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關倫理要求。

1.2 麻醉方法 患者入室后，監測血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度等，建立靜脈通路并吸氧。麻醉誘導：采用靜脈注射0.4 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），0.04 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mL∶2 mg），0.6 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg），2 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）。麻醉誘導成功后，進行氣管插管和機械通氣。局部神經阻滯：麻醉誘導完成后，應用超聲診斷儀[通用電氣醫療系統貿易發展（上海）有限公司，國械注進20152231495，型號：Voluson E8]實施改良Ⅱ型胸部神經阻滯，患者仰臥位，消毒患側，用無菌套保護超聲高頻線陣探頭，于矢狀位將超聲探頭置于鎖骨中外1/3處，垂直于肋骨，找腋動脈、腋靜脈，向足側滑動探頭，確認第3肋、胸膜、胸大肌、胸小肌，沿第3肋將探頭向腋前線方向緩慢移動，將前鋸肌顯露出后探頭保持不動，平面內進針，針尖到達前鋸肌和胸小肌筋膜間回抽無氣、無血液時注入10 mL對照組、觀察組配置的麻醉藥液，探頭保持不動，將針尖退到胸大肌和胸小肌筋膜間，再分別注入20 mL對照組、觀察組配置的麻醉藥液[對照組配置的麻醉藥液為30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）；觀察組配置的麻醉藥液為0.5 μg/kg體質量鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20133331，規格：1 mL∶100 μg）+30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因注射液混合液]。靜脈麻醉維持則使用雙道微量注射泵（浙江史密斯醫學儀器有限公司，型號：WZS-50F6），靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）及丙泊酚乳狀注射液4～12 mg/（kg·h）；術中監測血壓、心率（HR），波動范圍為基線值20%以內，需清掃淋巴結時增加0.2 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液。麻醉藥物在手術結束前5 min停止輸注，兩組患者均觀察至術后1 d。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉質量。統計兩組患者氣管導管拔管時間、瑞芬太尼用量、自主呼吸恢復時間、丙泊酚用量。⑵鎮痛效果。統計兩組患者有效鎮痛時間，術后1 d評估患者疼痛程度，采用視覺模擬量表（VAS） [4]疼痛評分法進行評估，總分10分，分值與疼痛程度成正比。⑶血流動力學。分別記錄兩組患者神經阻滯前（T0）、神經阻滯后15 min（T1）、手術切皮時（T2）、拔管后5 min（T3）血流動力學指標，使用病人監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20163211138，型號：iPM 8）檢測兩組患者收縮壓（SBP）、心率、舒張壓（DBP）水平。⑷不良反應。統計兩組患者治療期間惡心、嘔吐、術后寒戰、心率減慢、頭暈的發生情況。不良反應總發生率為各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉質量比較 觀察組患者瑞芬太尼、丙泊酚用量均比對照組用量更少，觀察組患者自主呼吸恢復時間、氣管導管拔管時間均比對照組更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮痛效果比較 觀察組患者有效鎮痛時間較對照組更長，與對照組比，術后1 d觀察組患者VAS疼痛評分更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動力學比較 兩組患者T2、T1、T3時SBP、HR、DBP均較T0時降低，觀察組患者T2、T1、T3時DBP、SBP、HR水平均較對照組更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，早期發現和治療非常重要。乳腺癌的癥狀包括無痛型乳房腫塊、乳頭溢血、皮膚橘皮樣改變、皮膚凹陷、乳頭偏向抬高內陷等。乳腺癌根治術雖未涉及內臟牽拉刺激，但術后疼痛仍是普遍存在的問題，對術后康復造成不良影響。超聲引導下行改良Ⅱ型胸部神經阻滯可阻滯胸部外側神經、胸背神經、胸內側神經等處，是多模式鎮痛主要組成部分，其鎮痛效果受麻醉藥物的影響。羅哌卡因是新型長效的酰胺類局麻藥，通過阻滯神經纖維沖動傳導而起到鎮痛作用，但單獨使用通常需較大的劑量與濃度，可能會誘發神經損害，影響康復進程，需要聯合其他藥物，以確保麻醉效果[5]。因此，需要尋找一種更加安全有效的方案以提高對乳腺癌根治術患者的麻醉效果。

羅哌卡因與右美托咪定聯合麻醉可以加快麻醉起效時間，延長感覺神經和運動神經阻滯時間，同時還可減少局部麻藥過量導致的中毒風險；此外，右美托咪定還能對神經遞質釋放產生抑制作用，繼而達到鎮痛的目的[6]。本研究結果顯示，觀察組瑞芬太尼、丙泊酚用量低于對照組，導管拔管時間、自主呼吸恢復時間短于對照組，有效鎮痛時間長于對照組，術后1 d的VAS疼痛評分低于對照組，這提示羅哌卡因聯合右美托咪定改良Ⅱ型胸部神經阻滯，其麻醉效果較好，能夠在一定程度上減少麻醉誘導時期丙泊酚的用量，并加快誘導進程，術后蘇醒較快，可以有效減輕乳腺癌根治術患者疼痛感。分析原因可能為，右美托咪定可以阻斷外周神經的超極化陽離子電流，超極化陽離子電流被阻滯后，超級化狀態的神經細胞將很難產生新的動作電位；此外，外周神經對手術刺激的敏感度降低，手術操作引起的肌肉痙攣被緩解，麻醉醫師以較低的藥物用量即可維持所需的麻醉深度。作為α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定對神經突觸前膜有抑制作用，能夠減少致痛因子的合成及釋放，干擾疼痛信號的傳導過程，進而緩解疼痛，且可使神經周圍的血管收縮，通過減緩局部麻醉藥吸收來延長鎮痛時間[7]。右美托咪定聯合羅哌卡因改良Ⅱ型胸部神經阻滯對神經纖維動作電位有抑制作用，還可以促使局麻藥物增強其對鈉離子通道的抑制效果，使鎮痛效果得以提升，并且可以延長神經阻滯時間，減少局麻藥物用量；此外，右美托咪定基本不會在機體組織內蓄積，在保證麻醉效果的同時不影響患者術后恢復[8]。

手術具有一定創傷性，會導致機體出現不同程度應激反應，導致HR、SBP、DBP等血流動力學指標發生改變，因此如何選擇麻醉方法和麻醉藥物有效的減輕手術應激導致的血流動力學變化成為提高麻醉效果的關鍵。本研究結果顯示，T2、T1、T3時觀察組患者SBP、HR、DBP均較對照組高，這提示右美托咪定復合羅哌卡因改良Ⅱ型胸部神經阻滯可以有效穩定患者血流動力學，分析原因可能為：右美托咪定鎮靜、鎮痛效果較強，可以激活中樞神經系統突觸α2腎上腺素受體，使其超級化神經元，抑制甲腎上腺素的合成釋放，發揮抗交感神經作用；同時右美托咪定鎮痛維持時間較長，阻滯效果好，對呼吸過程的抑制作用很輕，能夠產生近乎自然睡眠的鎮靜效果，減少全麻藥量，通過作用于血管平滑肌細胞，收縮血管，延緩局麻藥物體內吸收速度，進而延長鎮痛維持時間，促進阻滯完善，減少血流動力學波動，提高麻醉質量[9]。

此外，本研究結果顯示，兩組患者不良反應總發生率比較差異無統計學意，這提示乳腺癌根治術中采用羅哌卡因聯合右美托咪定改良Ⅱ型胸部神經阻滯的安全性良好。分析原因可能是，右美托咪定聯合羅哌卡因可減少瑞芬太尼、丙泊酚用量，可在一定程度上減少嘔吐、頭暈等不良反應的發生，并且右美托咪定不會引起呼吸抑制問題，因此安全性良好[10]。

綜上，超聲引導下羅哌卡因聯合右美托咪定改良Ⅱ型胸部神經阻滯可減輕乳腺癌根治術患者圍術期疼痛，穩定血流動力學，改善麻醉質量，安全性良好，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]關樂， 楊建新， 丁仲諾， 等. 改良法胸壁神經阻滯對乳腺癌患者改良根治術后鎮痛及早期康復的影響[J]. 腫瘤研究與臨床， 2021， 33（12）： 923-927.

[2]李永優. 右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈麻醉對乳腺癌根治術患者血流動力學及麻醉質量的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2020， 20（5）： 767-770.

[3]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019年版）[J].中國癌癥雜志， 2019， 29（8）： 609-680.

[4]張朵菊. 右美托咪定靜脈泵注聯合七氟烷吸入麻醉對黏膜下子宮肌瘤患者術中血流動力學及術后疼痛VAS評分的影響[J]. 臨床醫藥實踐， 2020， 29（4）： 285-286， 317.

[5]袁炳林， 黃錫強， 李斌飛， 等. 不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁阻滯用于乳腺癌改良根治術術后鎮痛的效果[J]. 實用醫學雜志， 2021， 37（3）： 374-378.

[6]劉印華， 胡劍梅， 劉忠玉， 等. 右美托咪定聯合羅哌卡因Ⅱ型胸壁神經阻滯在乳腺區段切除手術中的應用[J]. 臨床外科雜志， 2023， 31（8）： 788-792.

[7]劉偉偉， 徐偉， 夏瑞. 右美托咪定聯合羅哌卡因Ⅱ型胸部神經阻滯對乳腺癌改良根治術后快速康復的影響[J]. 北京醫學， 2020， 42（2）： 129-131， 135.

[8]李文舟， 章云飛， 羅艷芳， 等. 右美托咪定聯合羅哌卡因Ⅱ型胸神經阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用[J]. 中國新藥與臨床雜志， 2021， 40（4）： 287-291.

[9]張曉春， 高愛英， 祁濤. 右美托咪定聯合羅哌卡因肋間神經阻滯對乳腺癌患者術后疼痛的影響[J]. 江蘇醫藥， 2022， 48（3）： 292-295.

[10]魏大明， 王守義， 闕紅波， 等. 瑞芬太尼聯合右美托咪定對乳腺癌根治術患者鎮痛效果及圍術期T淋巴細胞亞群的影響[J]. 現代生物醫學進展， 2022， 22（6）： 1093-1097.