多模式預康復在乳腺癌術后病人化療間歇期中的應用效果

張俊 李盼盼 李苗 楊佳 馬慧媛

基金項目 山西醫科大學汾陽學院科研計劃項目，編號：2019B02；呂梁市科技攻關項目，編號：2022SHFZ18

作者簡介 張俊，副主任護師，本科，E?mail：fyeymw@163.com

引用信息 張俊，李盼盼，李苗，等.多模式預康復在乳腺癌術后病人化療間歇期中的應用效果[J].護理研究，2024，38（12）：2225?2229.

Application effect of multimodal prerehabilitation in the interval of chemotherapy in patients with breast cancer after surgery

ZHANG Jun， LI Panpan， LI Miao， YANG Jia， MA Huiyuan

Fenyang Hospital of Shanxi Province， Fenyang Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi 032200 China

Corresponding Author? ZHANG Jun， E?mail： fyeymw@163.com

Keywords? breast cancer； multimodal prerehabilitation； anxiety； depression； nutritional risk； quality of life

摘要? 目的：探討多模式預康復在乳腺癌術后病人化療間歇期的應用效果。方法：選取2022年1月—12月在某三級甲等醫院乳腺外科手術后需要化療的120例乳腺癌病人，分為觀察組和對照組各60例。對照組實行常規護理，觀察組實行多模式預康復，比較兩組病人的焦慮、抑郁、營養風險及生活質量。結果：最終觀察組60例、對照組59例完成本研究。第1次化療時兩組病人一般資料、焦慮抑郁得分、病人營養風險篩查及生活質量得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。第6次化療時觀察組病人焦慮及抑郁得分、營養風險篩查顯著低于對照組，生活質量評分高于對照組（均P<0.05）。結論：多模式預康復可降低乳腺癌術后化療間歇期病人的焦慮、抑郁水平，降低營養不良的發生率，提高病人的生活質量。

關鍵詞? 乳腺癌；多模式預康復；焦慮；抑郁；營養風險；生活質量

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.030

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，我國女性乳腺癌發病率以每年3%～5%的速度增長，嚴重影響女性的身心健康[2]。盡管乳腺癌的治療方式逐漸多樣化，手術輔以化療仍是控制病情發展的最有效措施，可有效延長病人生存時間[3]，提高無病生存率及總生存率[4]。但化療會出現一些毒副反應，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發等，化療藥物引起的不良反應在影響臨床治療效果的同時，容易導致營養不良的發生[5]。同時，化療病人還面臨治療周期長、間歇期需院外居家康復等問題，約1/3的病人存在著多種負性情緒如焦慮、抑郁等，嚴重者會影響病人病情，導致病情進一步惡化[6]，生活質量受到嚴重影響。化療間歇期即病人2個化療周期之間的緩沖期，會因藥物作用而使病人繼續經歷不良反應的影響，因此，病人的自我管理顯得尤為重要[7]。預康復理念于2002年由Topp等[8]首次提出，是基于加速康復外科技術衍生的術前管理新策略，在腫瘤學中被認為是癌癥診斷和治療間發生的延續性康復護理過程，主要包括體能鍛煉、營養支持和心理干預，可降低當前和未來損傷的嚴重程度[9]。目前，預康復已應用于多種疾病，本研究基于金數據平臺，將多模式預康復應用于乳腺癌術后病人，指導其進行化療間歇期居家預康復，旨在改善病人心理、營養狀況，提高其生活質量。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2022年1月—12月在我院乳腺外科行乳腺癌根治術后化療的病人，將1月—6月乳腺癌病人60例分為對照組，進行常規護理；7月—12月乳腺癌病人60例分為觀察組，通過金數據、微信平臺進行多模式的預康復管理。納入標準：行乳腺癌根治術后常規化療，化療次數為6次者；年齡≥18歲；意識清楚，具有基本的溝通與理解能力；知情同意，愿意參與本研究。排除標準：精神疾病或有意識障礙者；合并有其他腫瘤或有其他重大疾病。本研究取得醫院倫理委員會批準，病人均已簽署知情同意書。研究過程中對照組失訪1例，最終觀察組60例、對照組59例完成本研究。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 組建金數據+預康復團隊

包括乳腺外科醫生1人、乳腺專科護士1人、護士長1人、營養科醫生1人、心理科醫生1人、康復治療師1人、金數據工程師1人、護理研究生2人。護士長為小組聯絡員，負責預康復團隊的組建；金數據工程師負責化療病人“樂康復”平臺的建立及維護；乳腺外科醫生負責專業知識的解答和院外治療方案制定；營養師負責病人營養狀況的評估和咨詢；心理咨詢師負責病人心理問題評估和咨詢；乳腺專科護士負責對病人進行全面評估；康復治療師評估解答病人術后患肢康復方面問題；研究生負責病人調查及資料分析、匯總。

1.2.1.2 實施預康復方案

通過查閱現有文獻確定基本的干預方式，經課題組和專家組進行審查修改，最終確定干預方案，見表2。

1.2.1.3 干預方式

1）個性化訪談：病人出院前，由經過統一培訓的研究人員與病人進行一次一對一的宣教指導。具體訪談提綱如下：談談您現在的感受。您現在有什么擔心的嗎？如果有，您最擔心的問題是什么？應用Teach?back，了解病人疾病相關知識掌握程度。您現在知道哪些疾病知識？您覺得還有需要了解的知識嗎？如果有，是哪些方面的呢？并且針對病人的心理問題及疑惑進行疏導和解答。2）小組討論會：每周二下午預康復團隊召開討論會，由護士長主持，進行一周活動情況匯總，對有疑惑的問題或與疾病相關的知識集體討論發言，并作出最佳決策，決策結果由專科護士進行匯總。3）病人術后首次化療時，指導病人及主要照顧者通過掃描二維碼加入“樂康復”平臺并教會使用方法。平臺分為病人檔案管理、病人用藥管理、健康教育平臺、門診就診指引四大模塊。病人檔案管理模塊主要包括病人姓名、性別、婚姻情況、年齡、體重、疾病診斷等基本信息；病人用藥管理模塊包括病人輸注化療藥物周期，從病人第2次化療至化療結束，平臺會通過短信進行時間提醒；健康教育平臺模塊將預康復方案及化療藥物的不良反應等通過文字、圖片、視頻等形式進行發布；門診就診指引模塊包括病人門診復查及相關檢查指引等。同時，組建“粉紅絲帶微信群”，人員包括觀察組病人及預康復團隊成員，每日有固定醫護人員在該群解答病人的各類詢問，進行一對一個體化指導。為避免遺漏提問，每日由乳腺科護士負責收集整理病人詢問信息，依據問題內容進行分類，通過及時聯系各團隊成員及小組討論會解答病人提問。

1.2.2 對照組

給予病人常規生活方式指導，講解化療相關注意事項，根據病人情況適當進行心理安慰。鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、清淡無刺激的飲食，出院后發放乳腺外科自制的健康指導宣傳手冊。

1.3 觀察指標

于第1次化療和第6次入院化療時發放量表評估病人焦慮、抑郁、營養狀況及生活質量。病人在研究人員統一指導下自行填寫量表，當場收回。

1.3.1 焦慮及抑郁

采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[10]評價病人心理狀況，包括焦慮、抑郁兩部分，共14個條目，采用Likert 4級評分法。焦慮或抑郁總分均為0～21分，得分<7分表示病人不存在焦慮、抑郁癥狀，得分為8～10分表示病人存在焦慮、抑郁癥狀的可能，得分≥11分表示病人存在焦慮、抑郁癥狀。

1.3.2 營養狀況

采用NRS?2002評價，包括營養狀態、疾病嚴重程度和年齡3個部分（若≥70歲加1分），最終得分為3項得分的總和，總分為0～7分。若評分≥3分，即認為有營養風險[11]。

1.3.3 生活質量

采用乳腺癌病人生活質量測定量表（FACT?B） 評價，由萬崇華等[12]翻譯修訂，包括一般量表（FACT）和乳腺癌的子量表（BCS），有生理狀況（7個條目）、社會/家庭狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）、功能狀況（7個條目）及乳腺癌特異模塊（9個條目）5個維度，共36個條目，采用5級（0～4分）計分，得分越高，說明病人的生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。定性資料采用頻數、百分比（%）表示，定量資料采用均數±標準差（x±s）表示。采用χ2檢驗、t檢驗對數據進行比較分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組病人焦慮及抑郁得分比較（見表3）

2.2 兩組病人營養狀況得分比較（見表4）

2.3 兩組病人生活質量得分比較（見表5）

3? 討論

乳腺癌是由多種致癌因子誘導乳腺上皮細胞發生增殖失控的一種惡性腫瘤[13]，乳腺癌根治手術輔以化療為主要治療方法[1]，化療在提高病人生存率的同時，帶來的不良反應常造成病人生理和心理負擔，影響預后[14]。預康復的開展模式主要包括醫院模式和家庭模式[15]。本研究組建以護士為主導的多模式預康復團隊，通過遠程醫療對乳腺癌術后化療間歇期病人存在的問題進行干預。樂康復平臺各模塊呈現不同特色資源，真正實現了理論與臨床實際相結合。粉紅絲帶微信群不僅提供專業知識指導，同時為病人之間提供交流平臺，形成一個符合臨床實際、開放共享、實用便捷的集成化管理平臺。

3.1 多模式預康復有利于降低乳腺癌術后化療病人的焦慮、抑郁情緒

乳腺癌病人術后長期的化療，嚴重的不良反應均會給病人日常生活及身心狀況構成影響[16]。《中國腫瘤心理治療指南》[17]建議，臨床醫護人員可采用音樂療法、運動療法、綜合護理干預和教育性干預等，幫助病人改善痛苦情緒。本研究組建多模式團隊，通過互聯網將醫院與家庭聯系到一起，對觀察組病人或家庭成員實行預康復方案，同時對病人居家自我管理情況實時跟蹤，能夠準確、快捷地了解病人在居家期間遇到的疾病問題，并給予專業正確的解答，及時糾正病人對疾病情況的困惑或認知誤區，做到早干預、早治療，減輕病人焦慮及抑郁情緒。

3.2 多模式預康復可改善乳腺癌術后化療病人營養狀況

營養狀態作為臨床上鑒定病人健康和疾病程度的標準之一[18]，與食物攝入、消化與吸收功能及代謝因素有關。Keaver等[19]認為，與其他癌癥相似，乳腺癌病人因疾病長期慢性消耗，加上化療不良反應導致其進食量持續減少，出現營養不足。部分病人為減輕化療不適，在化療期主動進補大量營養劑[20]、久坐行為[21]等出現營養過剩。乳腺癌病人及家屬不了解正確的飲食相關知識，盲目服用一些含激素的保健品，影響疾病治療效果。Cai等[22]研究顯示，許多乳腺癌病人認為術后食用某些食物會影響治療效果，限制飲食種類，影響病人的營養狀況。基于各種問題，多模式預康復結合遠程醫療對乳腺癌術后化療病人采用營養干預和個性化的飲食指導，針對病人不同需求，給予相應的飲食指導，糾正病人飲食觀念，改善病人營養狀態，增強免疫功能，降低乳腺癌的相關并發癥發生。

3.3 多模式預康復有利于提高乳腺癌術后化療病人的生活質量

隨著醫學技術的發展及醫學模式的轉變，乳腺癌的5年生存率不斷提高，對于乳腺癌病人而言，生存已不再是治療的終點，提高生活質量將成為其終極目標[23]。在乳腺癌病人的診療過程中，癌癥預后、心理狀態和生活方式等有關信息成為病人的需求[24]。微信平臺具有高效、準確、便捷等優勢，可對病人進行乳腺癌相關知識宣教，提高病人的依從性，改善術后康復效果，提高生活質量[25]。本研究通過多模式健康教育及個性化方案對病人進行科學、有效的健康教育和康復指導，共同參與病人的管理，及時發現并改善乳腺癌術后化療病人的心理狀態，減輕其負性情緒，有效提高了病人的生活質量。

4? 展望與不足

本研究對乳腺癌病人化療間歇期進行預康復干預，應用效果滿意，但本研究為小樣本研究，未來可進行大樣本、多中心的研究，進一步明確預康復對于乳腺癌病人預后的影響；還可針對乳腺癌病人不同治療階段進行研究，探索不同階段乳腺癌病人存在且需改善的問題，充分發揮預康復對于病人的作用。

參考文獻：

[1]? 張雪，董曉平，管雅喆，等.女性乳腺癌流行病學趨勢及危險因素研究進展[J].腫瘤防治研究，2021，48（1）：87-92.

[2]? 赫捷，陳萬青，李霓，等.中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）[J].中國腫瘤，2021，30（3）：161-191.

[3]? ANNA P，JOHANSSON ANNA L V，HANNAH B，et al.Impact of chemotherapy，radiotherapy，and endocrine therapy on sick leave in women with early-stage breast cancer during a 5-year period：a population-based cohort study[J].Breast Cancer Research and Treatment，2020，182（3）：699-707.

[4]? 陸悅，尚希，沈海幸，等.腫瘤全病程智能管理平臺在乳腺癌化療中的應用[J].中國腫瘤臨床，2023，50（5）：260-264.

[5]? JEFFE D B，P?REZ M，COLE E F，et al.The effects of surgery type and chemotherapy on early-stage breast cancer patients' quality of life over 2-year follow-up[J].Annals of Surgical Oncology，2016，23（3）：735-743.

[6]? 鄧友敏，王茜，張歡，等.延續護理在乳腺癌化療患者居家管理中的應用情況研究[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（30）：140-141.

[7]? 何麗，胡露紅，褚彥香，等.乳腺癌患者化療間歇期癥狀管理體驗及需求的質性研究[J].護士進修雜志，2023，38（5）：475-479.

[8]? TOPP R，DITMYER M，KING K，et al.The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit[J].AACN Clinical Issues，2002，13（2）：263-276.

[9]? SILVER J K，BAIMA J.Cancer prehabilitation：an opportunity to decrease treatment-related morbidity，increase cancer treatment options，and improve physical and psychological health outcomes[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2013，92（8）：715-727.

[10]? 中國抗癌協會腫瘤心理學專業委員會.中國腫瘤心理治療指南（2016）[M].北京：人民衛生出版社，2016：1.

[11]? 汪玉潔，陳錦秀.營養評價工具在腫瘤患者中的應用研究進展[J].中華護理雜志，2012，47（7）：666-669.

[12]? 萬崇華，張冬梅，湯學良，等.乳腺癌患者生活質量測定量表FACT-B中文版介紹[J].中國腫瘤，2002，11（6）：318-320.

[13]? QASEEM A，LIN J S，MUSTAFA R，et al.Screening for breast cancer in average-risk women：a guidance statement from the American College of Physicians[J].Annals of Internal Medicine，2019，170：547-560.

[14]? GUNASEKARAN G H，HASSALI M A B A，SABRI W M A B W，et al.Impact of chemotherapy schedule modification on breast cancer patients：a single-centre retrospective study[J].International Journal of Clinical Pharmacy，2020，42（2）：642-651.

[15]? 許莉莉，胡引，王紅燕，等.預康復在婦科惡性腫瘤患者中的應用進展[J].中華護理雜志，2023，58（2）：238-243.

[16]? 范麗娜.敘事護理在乳腺癌化療期病人中的應用效果[J].航空航天醫學雜志，2022，33（10）：1266-1268.

[17]? 唐麗麗.《中國腫瘤心理治療指南》解讀[J].醫學與哲學（B），2016，37（11）：21-23.

[18]? MUSCARITOLI M，ARENDS J，BACHMANN P，et al.ESPEN practical guideline：clinical nutrition in cancer[J].Clinical Nutrition，2021，40（5）：2898-2913.

[19]? KEAVER L，O'CALLAGHAN N，O'SULLIVAN A，et al.Female cancer survivors are more likely to be at risk of malnutrition and meet the threshold for clinical importance for a number of quality of life subscales[J].J Hum Nutr Diet，2021，34（5）：868-880.

[20]? KA??DKIEWICZ E，SZOSTAK-W?GIEREK D.Dietary practices and nutritional status in survivors of breast cancer[J].Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny，2018，69（2）：175-182.

[21]? CABO GARC?A L，GONZ?LEZ GONZ?LEZ M P，ALONSO-APERTE E，et al.Nutritional assessment of female patients newly diagnosed with breast cancer in a northern region of Spain[J].Nutricion Hospitalaria，2019，36（6）：1332-1338.

[22]? CAI Y J，MASAKI H，SHI T Y.Supportive care needs of Chinese women with newly diagnosed breast cancer prior to adjuvant chemotherapy[J].Oncology Nursing Forum，2021，48（3）：341-349.

[23]? 孫雪琪，吳培香，馮小瑩.乳腺癌術后化療病人健康相關生活質量的研究進展[J].全科護理，2022，20（33）：4645-4649.

[24]? 鄭粉善，曹沛瑩，華興龍，等.乳腺癌患者需求量表的編制及信效度檢驗[J].中華護理雜志，2022，57（4）：469-475.

[25]? 周慧敏，王佳，李素云.基于微信的醫院家庭協作延續護理對乳腺癌患者術后功能恢復的影響[J].護理學雜志，2019，34（2）：63-66.

（收稿日期：2023-05-11；修回日期：2024-06-05）

（本文編輯 蘇琳）