敘事醫學在內科實習教育中的應用

成娟 吳惠蓉

[摘要]?隨著醫學模式和社會環境的不斷變化，在醫學人文教育領域中，以敘事醫學為主的醫學人文學科應運而生，并在不斷發展的過程中成為各臨床實習教育中的重點環節之一。本文對近年來敘事醫學在內科學實習教育中的應用情況進行簡要綜述，以期為敘事醫學在醫學教育領域的應用提供借鑒。

[關鍵詞]?敘事醫學；內科；臨床實習；教學實踐

[中圖分類號]?G632??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.024

現代醫學發展日新月異，醫學模式也從古代樸素的整體醫學模式，近代生物醫學模式演變到目前生物–心理–社會醫學模式。醫學模式越來越重視患者的社會屬性，也越來越強調“身心同治”。實習階段是醫學生由學生轉變為臨床醫生的階段，加強實習醫學生醫患溝通能力的培養，成為臨床實習帶教工作中非常重要的環節。

敘事醫學由Rita?Charon教授在2001年提出，指“由敘事能力所實踐的醫學”，敘事能力為“認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力[1]”。敘事能力和人文素養是對醫生素質的基本要求，而敘事醫學可以充分挖掘個體的敘事能力，靠近患者內心世界，從而開辟科學與人文之間的交流通道，在醫患之間建立情感聯系、使醫生同患者產生共情[2-3]。

1??敘事醫學概念及主要內容

阿瑟·克萊曼于1988年在The?Illness?Narratives?Suffering一書中提到了病痛敘事（illness?narrative）；2001年，Rita?Charon從人文醫學角度提出敘事醫學，使敘事醫學逐漸成為一門獨立學科和一種新型醫療模式。Charon認為，盡管現代醫學在疾病診療方面取得了令人矚目的成就，但醫生有時缺乏認識患者痛苦程度的能力，缺乏對正處于痛苦中的患者表達同情的自覺，甚至缺乏和患者共同面對疾病的勇氣，而敘事醫學可以在一定程度上解決這些問題。

細讀和反思性寫作是敘事醫學的基本理念，細讀能夠更好地培養學生認識、吸收、解釋并被疾病的故事感動的能力，反思性寫作是實踐敘事醫學的工具[4]。人與人之間的共情、人與人之間的關聯性和對人類的情感，尤其對負面情感的關注正是敘事醫學的“三焦點”：臨床工作本質是人與人的關系，患者往往會產生消極情感，對患者的消極情感不重視，就無法真正與患者形成情感連接，甚至導致醫患沖突，醫務人員自身的消極心態，又使其工作態度更加消極。關注、再現和歸屬是“三要素”：敘事醫學關注的重點是正在遭受疾病痛苦的患者，他們有自己的人生經歷與喜怒哀樂；強調關注患者的“心理–社會”因素及患者的故事再現是指創造性地接受了被關注的訊息，并通過自己的語言表達，為其賦予特殊的價值；而歸屬是對關注和再現的內容進行凝練，從而建立起“四關系”：醫務工作者與患者、與自我、與同事和與社會之間的信任關系[5-7]。

2??敘事醫學在內科實習教育中的應用

敘事醫學自2006年開始就受到了國內外專家和教育者的普遍重視，楊曉霖于2011年研究了美國相關課程中人文元素對我國醫療教育和醫療事業的益處，《敘事醫學》刊物于2018年正式出版發行，敘事醫學從此正式進入學術界和醫學教育界的研究范疇[8]。在積極引薦國外理論的同時，學者將敘事醫學理念與醫學人文結合做出了諸多探索。

2.1??敘事醫學教育在國內醫學教育中的應用

臨床基本技能教育是國內高校內科實踐教學的關鍵部分，這一環節也是醫學生對醫學的認知從基礎醫學向臨床醫學過渡的關鍵，是各醫科院校對教學模式進行創新和改革的重要環節。敘事醫學的應用正是將醫學人文教育滲透到臨床基本技能教學中的有效途徑。

有研究提出了一些敘事醫學的應用策略：①互通教學理念。“以人為本”是敘事醫學與臨床技能教育理念的共通點，通過提升醫學生共情、反思以及與患者互動的能力，提高醫學生將人文與現實有機結合的臨床實踐能力。②通過學習敘事醫學課程來引導學生細讀敘事文學作品，并組織學生開展臨床技術的實際應用并完成平行病歷的寫作，同時采用多元化臨床技能教學課程，充分調動學生積極性，提升教育效果。③互用教學資源。受益于現代科技與多媒體的迅速發展，醫學知識與技術也擁有了更加多樣化的教育資源，醫學文學作品和臨床敘事案例的增加，能進一步豐富臨床技能的教育資源，進而豐富課堂內容[9]。

另有研究提出敘事醫學在內科實習教育中的應用形式包含精細的文學作品閱讀以及敘事性的反思寫作。研究者認為同理心是一種可以通過閱讀敘事文學作品來提升的技能，精細化的閱讀能夠使讀者將對故事中人物的情緒移情于現實中的患者，從而更容易與患者共情，并增強同理心[10]。反思性寫作是指通過回顧和總結經驗，對缺乏具體解決辦法的社會問題進行反思和整理過程中產生的復雜心態，最后達到自我意識的成長[11]。張雅靜等[12]的研究則提出了諸如在教育過程中加入敘事醫學相關的課程、應用敘事醫學充實教學素材、開展口才教學模式、開展敘事訓練、設計并應用虛擬情境以及建立敘事能力培訓體系等一些具體應用措施。

2.2??內科實習教育模式的創新與嘗試

醫學教育模式和教育理念在不斷發展和進步，使用何種教學模式才能讓學生對患者社會屬性更加重視，是近年來臨床教學探索的重點。基于問題的教學法（problem-based?learning，?PBL）以問題為基礎，通過學生分組討論、相互交流來解決問題，已成為國際上較流行的一種教學方法，它倡導學生獨立地發現、提出、分析和解決問題，教師在整個輔導過程的充當輔助引導角色[13]。關于PBL在內科實習教育中的應用研究認為PBL具有諸如對激發學生自主學習的積極性和主觀能動性頗有益處，在培養學生求知欲、活躍學生思維方面具有獨到的優勢等優點[14-15]。

基于病例的教學法（case-based?learning，?CBL）由PBL發展而來，是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。具體實施措施是以典型的臨床案例為基礎，老師針對案例提出問題，然后引導學生對案例進行討論分析，最后得到臨床決策。近年來關于CBL在內科教學中的應用研究也頗為熱門，CBL也被證實具有增加學生學習興趣、鍛煉自主學習能力的優點[16-17]。關于CBL與其他教學模式聯合應用的研究也指出，與CBL聯合確實可以獲得良好的教學效果，學生的課程體驗感也更佳。

基于團隊的教學法（team-based?learning，?TBL）的運作過程則是先由學生組成團隊自主學習，然后多個團隊共同討論，最后由老師指導。其理念是“以學生為中心”，學習的主導權在學生，教師負責促進與引導。醫學是需要團隊協作的學科，TBL對促進團隊協作精神的培養頗有益處，許多研究和調研結果也都證實，應用TBL后，學生的團隊協作能力與自主學習能力都明顯有所提升[18-19]。研究證明目前已廣泛用于醫學教育、評估和研究中的標準化患者教學對激發學生學習主觀能動性大有裨益，有助于強化學生對理論知識的記憶和應用[20-21]。

2.3??內科實習教育中敘事醫學的應用

現階段由醫患矛盾所引發的糾紛不斷增加，一些研究認為這種現象既有患者自身原因、媒體負面報道以及現行醫療制度的原因，也有醫務人員工作壓力大導致對工作的倦怠以及對患者的軀體疾病過度關注而忽視了患者的精神健康的因素[22]。提高醫學生的醫患溝通能力，是緩解醫患關系的必然要求，而學習敘事醫學課程，正是提升醫患溝通能力的有效方式。

2.3.1??內科實習教育中敘事醫學應用現狀??孫鳳杰等[23]探索了敘事醫學聯合PBL與CBL整合模式應用在醫患溝通中的效果，證明了敘事醫學與這兩種教學模式的整合確實能夠提高學生的醫患溝通技巧。循證醫學（evidence-based?medicine，?EBM）是建立在各種數據之上的，完全無視主體性、個人認知或偏好等感性因素的實用學科，而敘事醫學作為連接臨床與人文社會科學的橋梁，可以與循證醫學進行互補。嚴楠等[24]就通過在行醫過程中的真實經歷來引發對循證醫學與敘事醫學的聯合應用進行思考，最終得出了“敘事醫學要與循證醫學共同構成醫學的骨架”的結論。楊曉霖等[25]認為敘事醫學與循證醫學二者并不矛盾，均是全方位培養醫學人才的需要，且混合應用益處良多。其他相關研究也證實敘事醫學應用于臨床教學中確實有提高了學生的溝通能力、對疾病的診斷能力以及學生的綜合素質、考核成績等優點[26-28]。醫療行為是涉及人際關系、社會道德、價值觀念、經濟條件等多范疇的社會行為，良好的醫患關系離不開共情，敘事醫學可以一定程度地滿足社會對醫務人員在這方面的要求。敘事能力有助于提升臨床醫生在醫療活動中對患者的共情能力，一些就醫學生共情能力的培養方面所做的探索研究結果提示，學生敘事能力的增強與其對醫患共情的理解呈正相關，證實敘事醫學教育可以有效提升培養醫學生共情能力[29]。

2.3.2??內科實習教育中敘事醫學應用存在的問題??敘事醫學在內科實習教育中仍面臨一些問題。第一，目前醫學教育中實踐教學相對較少，導致醫學生缺乏實踐經驗，無法通過自己的實際經歷來構建故事。第二，敘事醫學需要講述者具備高質量的敘述能力和演講技巧，這要求實施的醫生不僅醫學知識扎實，還要具備良好的口才和表達能力，同時實施敘事醫學過程中需要保證病例的隱私和保密性，在實踐中的應用較為困難。

2.3.3??內科實習教育中敘事醫學應用發展對策??第一，加強醫學生實踐教育，使其積累更多的實際經驗，創造豐富的故事素材。第二，培養教師的敘事醫學教育能力，提高其教育水平和技巧，更有效地指導和評估學生的敘事能力。第三，加強醫學生和醫生之間的互動和經驗分享，增強他們的敘事能力和醫學素養。第四，建立相關的法規和規范，確保病例分享的合法合規，加強患者知情同意教育，提升醫患間理解與支持。

3??結語

特魯多曾說過：“醫學關注的是在病痛中掙扎、最需要精神關懷和診療的人，醫療技術自身的功能是有限的，需要用溝通中體現的人文關懷去彌補。”敘事醫學作為人文醫學的新形式，已經成為我國醫學教育培訓和臨床應用實踐的熱點問題并呈現出井噴式的研究趨勢，近年來的多項相關研究也確實證實了敘事醫學應用到內科實習教育中可以獲益。但敘事醫學與現有內科教育模式聯合應用的引入和推廣還面臨諸多挑戰，為此，應號召多方協作，系統性地建設適合我國的敘事醫學課程和配套的評估體系，繼續深入挖掘敘事醫學在內科實習教育中的具體應用方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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