肝素封管液與4%枸櫞酸鈉封管液在無肝素血液透析中的應用及對患者凝血指標 導管功能的影響

【摘要】 目的 分析肝素封管液與4%枸櫞酸鈉封管液在無肝素血液透析中的應用及對患者凝血指標、導管功能的影響。方法 選取2018年5月—2021年8月九江市第一人民醫院收治的60例終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者為研究對象，按隨機抽簽法分為參照組和研究組，各30例，參照組血液透析過程中使用低濃度肝素封管，研究組應用4%枸櫞酸鈉封管。分析2組透析后不同時間點凝血指標變化，統計導管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、導管堵塞和穿刺口滲血發生率，統計2組透析過程中導管感染發生率。結果 2組透析后30 min、2 h、24 h時凝血酶原時間（prothrombin time，PT）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；參照組透析后2 h、24 h的活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）均長于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組導管堵塞發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組導管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL以及穿刺口滲血發生率均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組導管感染發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 與肝素封管液比較，在血液透析后置管封管過程中選擇4%枸櫞酸鈉封管液效果更佳，可發揮良好的局部抗凝作用，降低穿刺口滲血及導管感染發生率，保護患者健康，臨床應用價值高。

【關鍵詞】 無肝素血液透析；封管液；枸櫞酸鈉；凝血功能；導管功能

文章編號：1672-1721（2024）17-0017-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R459.5

血液透析（hemodialysis，HD）是臨床搶救急、慢性腎衰竭和藥物中毒的有效方式，實施透析過程中血液、管道和透析膜等接觸易發生凝血，導致管道堵塞，因此在透析時會使用抗凝劑，但對于有出血風險者而言，使用肝素等抗凝劑反而會加重出血[1]。針對有出血風險的人群，可采用無肝素血液透析方式，即透析過程中無需加用抗凝劑，以降低或避免透析時出血發生風險。為保證血液透析過程中患者凝血功能不受影響，除了不使用抗凝劑外，封管液、封管技術的應用也應當重視。現階段，我國臨床使用最多的封管液是肝素液，但其濃度無統一標準。因為肝素特有的全身抗凝特點，封管后經導管尾端滲漏會影響患者凝血功能，導致出血[2]。近幾年，臨床越來越重視枸櫞酸鈉的應用，其局部抗凝的特點不會對患者機體全身凝血功能造成影響。研究發現，枸櫞酸鈉用于有出血風險患者的血液透析中十分有利，能夠預防患者出血，應用更加安全、可靠。基于此，本研究重點探究低濃度肝素與4%枸櫞酸鈉封管液對行無肝素血液透析患者凝血功能、導管功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2021年8月收治的60例終末期腎臟疾病患者為研究對象，按隨機抽簽法分為參照組和研究組，各30例。參照組男性12例，女性18例；年齡18～62歲，平均年齡（48.25±10.56）歲；原發性疾病，糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎5例，硬化性腎病5例，多囊腎8例；合并糖尿病，是12例，否18例。研究組男性16例，女性14例；年齡20～68歲，平均年齡（48.57±

10.38）歲；原發性疾病，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，硬化性腎病6例，多囊腎6例；合并糖尿病，是13例，否17例。2組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：首次置管；原發病排除有凝血功能異常或血液系統疾病；自愿參與本研究。

排除標準：透析前血小板＜50×109/L；無法正常交流，意識狀態異常者。

1.2 方法

1.2.1 無肝素血液透析治療

60例患者均接受無肝素血液透析治療，透析前使用4 mg/dL肝素加入質量分數為0.9%的氯化鈉注射液中沖管，保存20 min左右，然后再使用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液500 mL沖洗；開始HD治療后每隔0.5 h使用100 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液沖洗管路和濾器，透析時間為3 h。完成HD治療后，專科護士完成封管，按照雙腔導管容積配置封管液，慢慢地將之推注，推注時間一般不低于10 s。

1.2.2 透析結束后封管方法

參照組應用低濃度肝素鈉（江蘇萬邦生化醫藥有限公司，生產批號190105）封管，取2 084 U/mL。研究組用4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業有限公司，生產批號A1902064）進行封管。使用同樣的注射器配置好封管液。

1.2.3 透析護理方法

（1）強化病情評估，全面掌握患者基本情況。（2）透析液溫度通常設置為37.5 ℃，保持透析室干凈、整潔。保護穿刺點，避免反復穿刺的情況發生，給予適當按摩以緩解患者不適。低泵速50 mL/min預沖透析器，使用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液封閉循環，仔細檢查體外循環是否漏氣，及時處理。（3）耐心、詳細地為患者科普透析注意事項，尤其是注意封管后管路的護理。（4）指導患者合理控制飲食，水、鈉鹽、膽固醇等攝入量嚴格遵照飲食方案進行。完成HD治療后按照上述方式封管，使用正壓脈沖式關閉導管夾，使管腔內保持一定的壓力，減少血液逆流進入導管，快速蓋上肝素帽，使用紗布包裹，加固。督促患者養成良好的個人衛生習慣，注意保持導管局部清潔。（5）透析前后護士根據患者的性格特點進行針對性溝通，確立良好的護患溝通渠道，通過溝通疏導患者緊張、焦慮等情緒。反復且耐心地為患者介紹透析流程、透析后封管的作用等，提升其臨床配合度。（6）并發癥護理。透析期間護士間隔30 min檢查1次透析情況，積極預防并發癥，每次透析結束后認真告知患者相關注意事項。

1.3 觀察指標

（1）抽取患者外周血，檢查完成HD治療后不同時間節點（30 min、2 h、24 h）的凝血指標變化，包括PT、APTT。（2）統計2組導管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、導管堵塞和穿刺口滲血發生率。（3）評估2組透析過程中導管相關感染發生率。導管相關感染評估標準為：導管血行感染，患者出現發熱、寒戰等全身中毒癥狀，血培養能夠分離出致病性病原微生物，排除其他感染病灶；導管出口部位感染，即導管出口部位2 cm范圍內皮膚有紅、腫、熱、痛，或導管出口位置有膿性分泌物（或為陽性）；導管定植，導管腔內血流或導管頂部或皮下導管部分定量培養微生物大于103 CFU/mL。符合上述其中一項即判斷為感染。患者通常表現為血液透析連接血路后不久出現寒戰、發熱。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，符合正態分布的計量資料以x±s表示，用t檢驗，計數資料以百分比表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血指標

2組透析后30 min、2 h、24 h時PT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；參照組透析后2 h、24 h的APTT均長于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 導管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、導管堵塞及穿刺口滲血發生率

2組導管堵塞發生率比較，差異無統計學意（P＞0.05）；研究組導管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL以及穿刺口滲血發生率均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 導管感染發生率

研究組導管感染發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，糖尿病、高血壓等慢性疾病人數不斷增加，ESRD發病率也隨之增加[3]。血液透析是維持終末期腎臟病患者生命的主要方法，能夠實現血液與體外電解質物質交互，經彌散、濾過、吸附等過程清除機體中多種代謝廢物，以維持整體電解質和酸堿平衡。每次透析后需使用抗凝劑對中心靜脈導管進行封管，以保證管路通暢，便于反復使用。針對出血或有出血傾向的患者，使用無肝素透析在一定程度上能避免出血發生，特別是對于血小板降低明顯者，而對于貧血者使用無肝素透析，有一定的概率會發生凝血，浪費血液資源，增加透析風險。臨床實踐證實上述問題能通過高質量的臨床護理措施預防和處理，以確保透析治療能夠順利實施，減少相關并發癥發生，減輕患者痛苦。肝素是臨床應用頻率最高的封管液，抗凝效果良好。隨著深入研究發現[4]，注入肝素大于導管容量80%時，封管液會從導管尖端滲出，即使是準確控制封管液容量，仍有15%滲漏，在雙腔導管動靜脈兩端使用5 000 U肝素封管，注入體內有2 000 U，這提示肝素封管的使用會增加出血風險。臨床使用的封管液有多種，比如肝素封管液、低分子肝素封管液、枸櫞酸鈉封管液等。有文獻報道，肝素封管液與枸櫞酸鈉封管液封管效果良好，適用性廣泛[5]。

本研究結果顯示，2組透析后30 min、2 h、24 h時PT差異無統計學意義（P＞0.05）；參照組透析后2 h、24 h的APTT均長于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明肝素鈉封管仍存在一定的外溢風險，影響患者凝血功能，而枸櫞酸鈉封管液的應用對患者機體凝血功能的影響更小。國內有研究表示，枸櫞酸鈉是一種促進凝血或酶及纖維蛋白形成的鈣離子，可發揮局部抗凝的作用，不會對機體凝血功能產生很大的影響[6]。從現代藥理機制分析，枸櫞酸鈉作用的機制主要是枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子，形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣，明顯降低血中活性鈣濃度，進而阻止凝血酶原和鈣離子結合，發揮抗凝作用。此外，枸櫞酸鈉會隨著血液循環進入肝臟參與三羧酸循環，縮短碳酸氫根生成時間。本研究結果還顯示，2組導管堵塞發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組導管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL和穿刺口滲血發生率均低于參照組（P＜0.05）。研究發現[7]，應用5 000 U/mL肝素封管液封管患者出血發生率是4%枸櫞酸鈉和1 000 U/mL肝素封管的11.9倍。無肝素血液透析效率偏低，選用合理的封管液可在一定程度上避免出血，幫助患者順利完成透析，保證血液透析的治療效果。還有很多研究對比了不同濃度枸櫞酸鈉與肝素封管液的作用，結果表明，應用枸櫞酸有一定的安全性和有效性。但也有研究表示，對帶CUFF的中心靜脈導管病例實施6個月的觀察，發現枸櫞酸鈉的導管異常情況發生率高于肝素組，可能是受觀察時間短這一因素的影響；發現有2例出現少量血栓，但在導管功能的評估中并未發現異常，認為這可能與置管部位相關，股靜脈導管易受壓彎折，血流淤滯導致血栓[8]。與肝素封管液相同，枸櫞酸鈉封管液也有可能從導管尖端滲入血液循環。當前臨床缺乏對枸櫞酸鈉具體滲漏量的研究，但少量的溶液入血后會被肝臟快速代謝為碳酸氫鈉，在一定程度上能夠降低嚴重不良反應。采用枸櫞酸鈉封管的優點為枸櫞酸鈉在體內的完全代謝產物為碳酸氫鈉，臨床應用價值更高，用量易把控，不會因過量而增加患者出血的風險，護士封管操作效率與質量有保證。

現階段，關于枸櫞酸鈉封管液的不良反應報道僅見于少部分使用高濃度溶液的研究中。研究表示，封管后患者會出現口唇麻木、口腔金屬味等，這可能是與血液中游離鈣離子、鎂離子濃度的一過性降低相關[9]。除抗凝外，枸櫞酸鈉封管液還能夠經過干擾細菌細胞壁生成及影響導管腔內微生物膜形成，激發其抗菌作用。導管相關感染的主要途徑是細菌經置管部位、導管接頭處侵入，或直接輸入被污染液體，或其他感染灶的血液傳播。國內有研究表明，枸櫞酸鈉封管液的抗菌作用比肝素要明顯，導管相關感染發生率低[10]。本次研究封管后，研究組導管感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于枸櫞酸鈉溶液的高滲作用以及能螯合鈣、鎂等金屬離子，具有一定的抗菌作用，從而降低導管感染發生率。本研究中護士按照醫囑采取相關護理措施，低血壓、惡心嘔吐等不良反應已自行緩解，未對臨床血液透析療效形成影響。使用4%枸櫞酸鈉溶液能夠直接使用不需要額外配制，封管時抽取與導管腔容量所需的劑量進行封管即可。與其他封管液對比，4%枸櫞酸鈉封管更加優惠，可減少醫療支出，降低患者經濟負擔。從安全醫療角度看待，4%枸櫞酸鈉封管能減少護士工作量，提高護理操作無誤率，也是保護血管通路安全的有效措施。與合理應用抗凝劑肝素封管液對比，采用4%枸櫞酸鈉封管液針對有出血傾向或出血的患者安全性更高。

綜上所述，肝素封管液與4%枸櫞酸鈉封管液在無肝素血液透析中均有一定的應用價值，但4%枸櫞酸鈉封管液的使用對患者凝血功能、導管功能影響甚小，使用安全，值得推廣。

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（編輯：徐亞麗）