團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)對糖尿病酮癥酸中毒患者的影響

【摘 要】目的：探討團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)對糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的影響。方法：選取2020年1月1日～2022年12月31日收治的90例DKA患者，隨機(jī)分為常規(guī)組和干預(yù)組各45例，常規(guī)組按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行搶救，干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)；比較兩組臨床指標(biāo)、生活質(zhì)量［采用健康調(diào)查簡表（SF-36）］、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)組搶救成功率、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、低血糖發(fā)生率、護(hù)理人員急救專業(yè)技能考試情況、護(hù)理滿意度、血糖水平、臨床癥狀緩解時間、搶救時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05，P＜0.01）；干預(yù)組SF-36各維度評分均高于常規(guī)組（P＜0.01）。結(jié)論：團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)能夠有效提高DKA患者的急救效果，降低血糖水平，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】糖尿病酮癥酸中毒；團(tuán)隊(duì)式急救；一體化干預(yù)；血糖水平；生活質(zhì)量

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.005 文章編號：1006-7256（2024）13-0017-04

Effect of Team-based Emergency Care Combined with Integrated Intervention on Patients with Diabetic Ketoacidosis

Zhang Limin，Chen Qi，Zhu Weiwei

（General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of team-based emergency care combined with integrated intervention on patients with diabetic ketoacidosis（DKA）.Methods：A total of 90 DKA patients admitted from June 1，2022 to June 1，2023 were randomly divided into the routine care group and the intervention group，with 45 cases in each group.The standard procedure was taken in the routine care group in the rescue of patients，and the team-based emergency care combined with integrated intervention was conducted in the intervention group.The clinical indicators，quality of life（SF-36）and incidence of complications were compared between the two groups.Results：The success rate of rescue，the negative conversion time of urine keto body，the incidence of hypoglycemia，the examination of nurses′ first aid professional skills，nursing satisfaction，blood glucose level，the time of clinical symptom relief，the time of rescue，the time of hospitalization and the incidence of complications in the intervention group were all better than those in the routine care group（Plt;0.05，Plt;0.01）.The SF-36 scores of the intervention group were higher than those in the routine care group（Plt;0.01）.Conclusion：The team-based emergency care combined with integrated intervention can effectively improve the first aid effect of DKA patients，reduce blood sugar level，shorten hospital stay，reduce complications，and improve the quality of life and nursing satisfaction of patients.

【Key words】 Diabetic ketoacidosis;Team-based emergency care;Integrated intervention;Blood sugar level;Quality of life

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發(fā)癥之一，胰島素相對或絕對缺代謝性酸中毒和脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。DKA發(fā)病的主要原因是患者體內(nèi)胰島素分泌功能異常，導(dǎo)致患者機(jī)體水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂且血糖含量及血酮含量異常升高，出現(xiàn)機(jī)體酸中毒等臨床癥狀^［2］。現(xiàn)階段，臨床治療DKA患者主要采取降糖、抑酸等手段^［3］。然而，由于DKA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療過程中需要密切監(jiān)測多項(xiàng)指標(biāo)，調(diào)整多種藥物和液體的劑量和速度，同時注意預(yù)防和處理各種并發(fā)癥，因此對護(hù)理人員的專業(yè)技能和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提出了較高的要求。傳統(tǒng)的單一或分散的護(hù)理模式往往難以滿足DKA患者的多方面需求，導(dǎo)致?lián)尵刃Ч患眩虼嗽谂R床做好DKA 的診療工作，注意對患者進(jìn)行合理化護(hù)理，才能降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后情況^［4］。為了改善DKA患者的急救情況及血糖水平、提高護(hù)理效率和質(zhì)量，本研究采用了團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)的模式，即由專業(yè)護(hù)理人員組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，在標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)下，根據(jù)患者的個體差異和全程需求，實(shí)施綜合性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的干預(yù)措施，包括血糖監(jiān)測、液體復(fù)蘇、胰島素治療、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、心理輔導(dǎo)等。本文旨在探討該模式對DKA患者急救情況及血糖水平的影響，并與常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，選取2020年1月1日～2022年12月31日收治于某三甲醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科的90例DKA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即具有以下三項(xiàng)特征之一：a.血清pHlt;7.3；b.血漿碳酸氫鹽（HCO^-3）lt;15 mmol/L；c.血液或尿液中有酮體存在；②年齡18～40歲；③首次或反復(fù)發(fā)作的DKA者；④無其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科或外科疾病者，如肝硬化、腎衰竭、心力衰竭、腦卒中、創(chuàng)傷等；②合并其他類型的糖尿病并發(fā)癥者，如非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病足、糖尿病腎病等；③妊娠或哺乳期者；④有精神障礙或認(rèn)知障礙者；⑤拒絕參加本研究或無法配合本研究者。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和干預(yù)組各45例。常規(guī)組男23例、女22例，年齡（29.6±5.2）歲；體重（67.8±12.3）kg；身高（168.5±7.6）cm；體質(zhì)量指數(shù)（23.8±3.2）；糖尿病類型：1型32例，2型13例；糖尿病病程（5.4±3.7）年；DKA次數(shù)（1.8±1.2）次；DKA誘因：感染18例，胰島素使用不規(guī)范20例，其他7例。干預(yù)組男24例、女21例，年齡（30.1±4.9）歲；體重（68.4±11.7）kg；身高（169.2±8.1）cm；體質(zhì)量指數(shù)（23.9±3.1）；糖尿病類型：1型33例，2型12例；糖尿病病程（5.6±3.5）年；DKA次數(shù)（1.9±1.1）次；DKA誘因：感染19例，胰島素使用不規(guī)范19例，其他7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 按照國際相關(guān)指南進(jìn)行液體復(fù)蘇、胰島素治療、電解質(zhì)平衡和并發(fā)癥處理等，具體操作如下。①液體復(fù)蘇：首先給予0.9%氯化鈉注射液1000 ml靜脈滴注，速度為500 ml/h，以糾正低血容量狀態(tài)；然后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整液體種類和速度，一般為250～500 ml/h；當(dāng)血糖降至14 mmol/L以下時，改用5%葡萄糖注射液，以防止低血糖；總的液體復(fù)蘇量為35～40 ml/（kg·d）。②胰島素治療：首先給予0.1 U/kg的普通胰島素靜脈推注，以迅速降低血糖水平；然后改為0.1 U/（kg·h）的普通胰島素靜脈滴注，持續(xù)至DKA糾正；根據(jù)血糖的變化情況，調(diào)整胰島素的滴注速度，使血糖每小時下降3～4 mmol/L；當(dāng)血糖降至14 mmol/L以下時，將胰島素的滴注速度減半，以防止低血糖；當(dāng)DKA糾正后，改為皮下注射中效或長效胰島素，2～4次/d，劑量根據(jù)患者的需要而定。③電解質(zhì)平衡：根據(jù)血清鉀、鈉、氯、鎂、磷等的測定結(jié)果，及時補(bǔ)充缺乏的電解質(zhì)，調(diào)整液體種類和速度，維持電解質(zhì)的正常水平；特別注意監(jiān)測和預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，一般在胰島素治療前就應(yīng)開始補(bǔ)鉀，除非血清鉀gt;5.5 mmol/L；補(bǔ)鉀的速度≤20 mmol/h，總量≤200 mmol/d。④并發(fā)癥處理：積極尋找和治療DKA的誘因，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等；監(jiān)測和防治腦水腫、心血管事件、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；給予適當(dāng)?shù)目股亍⒖鼓⒗颉⒔祲旱人幬铩?/p>

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)，具體措施如下。①健康教育：由專業(yè)護(hù)士對患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括DKA的定義、發(fā)生機(jī)制、危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、預(yù)防措施等，以提高患者對DKA的認(rèn)知水平和重視程度；同時，教授患者如何正確使用胰島素泵或注射器、如何監(jiān)測血糖和尿酮體、如何調(diào)整胰島素劑量和飲食結(jié)構(gòu)、如何應(yīng)對低血糖或高血糖等情況，以提高患者的自我管理能力；此外，還應(yīng)向患者介紹有關(guān)糖尿病的最新進(jìn)展和資訊，以增強(qiáng)患者的信心和希望。健康教育的方式包括講解、示范、演練、反饋等，每天進(jìn)行1～2次，每次15～30 min，持續(xù)至出院。②心理支持：由心理咨詢師對患者進(jìn)行心理評估和心理干預(yù)，包括心理咨詢、心理疏導(dǎo)、情緒調(diào)節(jié)、積極心理暗示等，以緩解患者的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者的自尊、自信、自效等積極心理素質(zhì)，提高患者的心理適應(yīng)能力和應(yīng)對壓力的能力；心理支持的方式包括個別談話、小組討論、音樂療法、游戲療法等，每天進(jìn)行1次，每次30～60 min，持續(xù)至出院。③自我管理指導(dǎo)：由專業(yè)護(hù)士和醫(yī)生對患者進(jìn)行個性化的自我管理指導(dǎo)，根據(jù)患者的血糖水平、飲食習(xí)慣、運(yùn)動情況、并發(fā)癥風(fēng)險等因素，制訂個性化的血糖控制目標(biāo)和方案，教授患者如何制訂和執(zhí)行血糖監(jiān)測計(jì)劃、飲食計(jì)劃、運(yùn)動計(jì)劃、藥物計(jì)劃等，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)；同時，教授患者如何識別和處理DKA的早期征兆和危險因素、如何應(yīng)急處理DKA的發(fā)作、如何預(yù)防DKA的復(fù)發(fā)；自我管理指導(dǎo)的方式包括面對面交流、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)咨詢等，每天進(jìn)行1次，每次15～30 min，持續(xù)至出院后3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。a.搶救成功率：指患者在搶救過程中未發(fā)生死亡或永久性器官損傷的比例。b.尿酮體轉(zhuǎn)陰時間：指患者從開始治療到尿液中酮體檢測結(jié)果為陰性的時間，以小時計(jì)。c.低血糖發(fā)生率：指患者在治療過程中出現(xiàn)血糖＜3.9 mmol/L的比例。d.護(hù)理人員急救專業(yè)技能考試情況：指護(hù)理人員在治療結(jié)束后進(jìn)行的一次模擬DKA患者急救的考試，考試內(nèi)容包括理論知識和操作技能，滿分為100分。e.搶救時間：指患者從開始治療到酮癥酸中毒糾正（即血清pH≥7.3，HCO^-3≥15 mmol/L）的時間，以小時計(jì)。f.護(hù)理滿意度：指患者對護(hù)理服務(wù)的滿意程度，采用護(hù)理滿意度量表（NSQ）進(jìn)行評估，該量表由20個項(xiàng)目組成，每個項(xiàng)目有5個選項(xiàng)，分別為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意，對應(yīng)的分值為5分、4分、3分、2分和1分，總分20～100分，分值越高表示滿意度越高。g.血糖水平：指患者在治療過程中的血糖變化情況，每小時或每2 h測定1次，并記錄最高值、最低值和平均值。h.臨床癥狀緩解時間：指患者從開始治療到臨床癥狀（如口渴、多尿、嘔吐、腹痛等）消失或明顯減輕的時間。i.住院時間：指患者從入院到出院的時間。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）進(jìn)行評估，該量表由36個項(xiàng)目組成，涉及8個維度，即生理功能、角色功能（生理）、身體疼痛、一般健康、精神健康、角色功能（情感）、社會功能和生命活力，每個維度0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。③并發(fā)癥發(fā)生率：指患者在治療過程中出現(xiàn)不良事件的比例，如低鉀血癥、腦水腫、肺水腫、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料采用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ²檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組SF-36評分比較 見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=5.83，P=0.02）。

3 討論

DKA是一種常見的糖尿病急性并發(fā)癥，其特點(diǎn)是胰島素相對或絕對缺乏導(dǎo)致的高血糖、酮體生成過多和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時可危及生命^［5］。DKA也屬于一種危急重癥疾病，如果發(fā)現(xiàn)需要立即送醫(yī)^［6］。因此，探討有效的DKA患者急救模式，提高急救效果，降低血糖水平，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，對于改善DKA患者的臨床轉(zhuǎn)歸和社會危害具有重要意義。

本研究采用團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)的模式，即由專業(yè)護(hù)理人員組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，在標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)下，根據(jù)患者的個體差異和全程需求，實(shí)施綜合性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的干預(yù)措施，并與常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行了比較。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組搶救成功率、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、低血糖發(fā)生率、護(hù)理人員急救專業(yè)技能考試情況、護(hù)理滿意度、血糖水平、臨床癥狀緩解時間、搶救時間、住院時間、SF-36評分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組（Plt;0.05，P＜0.01），表明團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)模式能夠有效提高DKA患者的急救效果、降低血糖水平、縮短住院時間、減少并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。這可能與該模式建立了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通和協(xié)調(diào)有關(guān)。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)可以避免信息傳遞的延誤和失誤，及時發(fā)現(xiàn)隱患并給予妥善處理，極大地縮短了患者的病程，確保了患者安全^［7］。該模式能夠有效降低DKA患者的血糖水平，可能與該模式實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范了DKA患者的治療和護(hù)理有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)化流程是需要進(jìn)行系統(tǒng)的流程培訓(xùn)，建立督導(dǎo)檢查制度，強(qiáng)化考核機(jī)制，并采取輔助手段如信息化系統(tǒng)等，以促進(jìn)流程的全面貫徹執(zhí)行^［8］。本研究中采用了ADA推薦的DKA治療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化流程，并制作成海報張貼在患者床頭和護(hù)士站，以便醫(yī)護(hù)人員和患者隨時查閱和執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)化流程可以避免醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷和隨意操作，減少差錯和風(fēng)險，提高治療和護(hù)理的一致性和可靠性。該模式能夠有效縮短DKA患者的住院時間，可能與實(shí)施了個性化干預(yù)和全程化干預(yù)有關(guān)。個性化干預(yù)是根據(jù)患者的個體特征和全程需求，對患者進(jìn)行個性化的治療和護(hù)理，采取個性化護(hù)理干預(yù)能有效提高糖尿病患者的飲食依從性，對患者的血糖、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白等代謝指標(biāo)有良好的改善作用^［9］。本研究中根據(jù)患者的年齡、性別、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病類型、糖尿病病程、DKA次數(shù)、DKA誘因等因素，調(diào)整液體復(fù)蘇的類型和速度、胰島素治療的劑量和方式、電解質(zhì)補(bǔ)充的種類和量、營養(yǎng)支持的方式和內(nèi)容等；根據(jù)患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會支持等因素，制訂符合患者需求和期望的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施，定期對護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行評估和調(diào)整；根據(jù)患者的心理特征、情緒狀態(tài)、應(yīng)對方式等因素，選擇適合患者的心理干預(yù)技術(shù)。個性化干預(yù)可以避免一刀切的治療和護(hù)理，更好地滿足患者的個體差異和全程需求，提高干預(yù)的針對性和有效性。全程強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)是根據(jù)患者的治療過程和轉(zhuǎn)歸情況，采用多種方式加強(qiáng)宣傳，能夠幫助患者提高對自身疾病知識掌握度，幫助患者樹立手術(shù)信心^［10］。全程護(hù)理干預(yù)相比常規(guī)護(hù)理干預(yù)，其預(yù)后效果更好，能夠以患者為中心，秉持以人為本的原則，從患者的角度出發(fā)^［11］。

本研究還有一些局限之處，如樣本量較小，隨訪時間較短，未考慮其他可能影響結(jié)果的因素等。今后還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，控制混雜因素，以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)式急救結(jié)合一體化干預(yù)是一種有效的DKA患者急救模式，能夠有效提高DKA患者的急救效果，降低血糖水平，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

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本文編輯：董永陽 2024-03-16收稿