腔內三維超聲聯合臨床指標對剖宮產術后子宮切口憩室致子宮異常出血的價值

摘要：目的" 探討腔內三維超聲聯合臨床指標在剖宮產術后子宮切口憩室致子宮異常出血的價值。方法 收集2017年1月～2023年4月在石河子市人民醫院行陰道超聲檢查的126例剖宮產術后合并子宮切口憩室的患者資料。根據患者剖宮產術后出血情況分為組1（無異常出血，n=72）、組2（異常出血，n=54），所有患者均行陰道超聲（二維超聲及三維超聲）檢查。分析比較兩組間臨床特征（子宮位置、剖宮產次數以及剖宮產縫線方式等）以及子宮切口憩室超聲特征（憩室形態、憩室容積、憩室長度、憩室深度以及殘余肌層厚度等）的差異，建立基于臨床及超聲特征的預測模型，探索剖宮產術后合并子宮切口憩室患者子宮異常出血的獨立危險因素，并評價此模型的預測價值。結果 兩組間剖宮產次數、子宮位置、子宮內膜厚度、憩室深度、憩室長度、憩室容積、憩室比以及殘余肌層厚度的差異均有統計學意義（Plt;0.05）；多因素回歸分析顯示，子宮位置、剖宮產次數、憩室容積、憩室比以及殘余肌層厚度是子宮異常出血的獨立危險因素（OR=0.087、10.385、4.658、12.892、0.001，Plt;0.05），與各單因素相比，此模型預測子宮異常出血的AUC為0.936，高于各單因素（AUC=0.567、0.705、0.836、0.895、0.870，Plt;0.05），該聯合預測模型以-6.28為截斷值時，敏感度為87.04%，特異性為91.67%，準確度為89.68%，且與臨床診斷結果有良好一致性（Kappa=0.789，Plt;0.001）。結論 子宮位置、剖宮產次數、憩室容積、憩室比以及殘余肌層厚度是剖宮產術后子宮切口憩室合并子宮異常出血的獨立危險因素，超聲及臨床特征對預測剖宮產術后子宮切口憩室致子宮異常出血有重要預測價值。

關鍵詞：子宮切口憩室；陰道三維超聲；剖宮產術；子宮異常出血

Value of intraluminal three-dimensional ultrasound combined with clinical indicators on abnormal uterine bleeding caused by uterine incision diverticulum after cesarean section

XIAO Li1， QI Huili2， HONG Lei1， XU Sha1， WANG Jixiang3， ZHANG Liangliang1

1Department of Ultrasound， 2Department of Gynecology， 3Department of Trauma and Orthopedics， Shihezi People's Hospital， Shihezi 832000， China

Abstract： Objective To explore the value of three-dimensional ultrasound combined with clinical indicators in uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods From January 2017 to April 2023， the data of 126 patients with uterine incision diverticulum after cesarean section who underwent vaginal ultrasound examination in Shihezi People's Hospital were collected. According to the bleeding after cesarean section， the patients were divided into group 1 （no abnormal bleeding， n=72） and group 2 （abnormal bleeding， n=54）. All patients underwent vaginal ultrasound （two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound） examination. The clinical characteristics （uterine location， cesarean section frequency， cesarean section suture method， etc.） To establish a prediction model based on clinical and ultrasound characteristics， to explore independent risk factors for abnormal uterine bleeding in patients with uterine incision diverticulum after cesarean section， and to evaluate the predictive value of this model. Results There were statistically significant differences in the number of cesarean sections， uterine position， endometrial thickness， diverticulum depth， diverticulum length， diverticulum volume， diverticulum ratio， and residual base layer thickness between the two groups （Plt;0.05）， multivariate regression analysis showed that uterine location， cesarean section frequency， diverticulum volume， diverticulum ratio and residual muscle thickness were independent risk factors for abnormal uterine bleeding （OR=0.087， 10.385， 4.658， 12.892， 0.001， Plt;0.05）， compared with each single factor， the AUC of this model for predicting abnormal uterine bleeding was 0.936， which was significantly higher than each single factor （AUC=0.567， 0.705， 0.836， 0.895， 0.870， Plt;0.05）. When -6.28 was the cut-off value， the sensitivity was 87.04%， the specificity was 91.67%， and the accuracy was 89.68%， which was in good agreement with the clinical diagnosis results （Kappa=0.789， Plt;0.001）. Conclusion Uterine location， number of cesarean sections， volume of diverticulum， ratio of diverticulum and thickness of residual muscle layer are independent risk factors for uterine incision diverticulum combined with abnormal uterine bleeding after cesarean section. Abnormal uterine bleeding caused by incisional diverticulum has important predictive value.

Keywords： uterine incision diverticulum; vaginal three-dimensional ultrasonography; cesarean section; abnormal uterine bleeding

收稿日期：2023-09-20

基金項目：新疆生產建設兵團重點領域科技攻關計劃（2021AB033）

作者簡介：肖" 莉，副主任醫師，E-mail： 365872407@qq.com

通信作者：張良良，主任醫師，E-mail： 1327613105@qq.com

子宮切口憩室（PCSD）是剖宮產術后子宮異常出血（AUB）最重要的因素之一［1-2］。切口處子宮內膜及平滑肌層組織缺損或愈合不良為其主要病理基礎［3］。由于炎癥、新生血管形成和/或子宮腺肌癥，缺陷內的血液生成也有助于特征性月經模式［4-6］，PCSD作為剖宮產術后遠期最常見的并發癥，其引起的慢性盆腔疼痛以及放射性性交痛嚴重影響患者生活質量，嚴重的PCSD可導致子宮異常出血、繼發性不孕甚至子宮破裂等［7］。早期準確診斷以及科學、個體化的PCSD臨床干預是有效預防剖宮產術后不良并發癥發生的關鍵［8］。陰道超聲無創、便捷，可直觀顯示PCSD解剖特征及與周邊組織關系，尤其陰道三維超聲（TVUS）對于立體、可視化觀察PCSD內部空間結構有明顯優勢［9-10］。目前TVUS評估PCSD出血分險的價值尚需大量研究進一步證實，且部分超聲參數對于AUB的影響作用尚存在爭議［7-10］。本研究旨在通過觀察剖宮產術后PCSD超聲特點，建立超聲及臨床特征聯合預測模型，篩選出子宮異常出血的獨立危險因素并評價該模型的預測價值，以期為PCSD制定合理治療方案并客觀評估預后以及有效提高剖宮產患者術后生存質量等方面提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2017年1月～2023年4月在石河子市人民醫院行陰道超聲檢查的剖宮產術后合并子宮切口憩室的126例患者資料，年齡18～42（29.13±6.32）歲，剖宮產次數1～3次，憩室容0.04～3.43 cm3。納入標準：有剖宮產史并≥1次；符合剖宮產術后憩室超聲診斷標準［3-11］；均獲得完整的陰道超聲圖像及臨床資料。排除標準：既往有盆腔手術史者；合并子宮腺肌癥、子宮內膜癌或其他出血性婦科疾病者；拒絕或不配合陰道超聲檢查者。根據2022版《異常子宮出血診斷與治療指南》［12］AUB診斷標準，將PCSD患者分為組1（無異常出血，n=72）和組2（異常出血，n=54）。本研究經新疆生產建設兵團第八師民醫院倫理委員會批準（編號：202206701），所有患者均已簽署知情同意書。

1.2" 超聲檢查及圖像分析

由具有5年以上婦產超聲工作經驗的超聲科醫師對所有患者進行檢查并對圖像進行分析。采用GE E10、GE E8高端彩色多普勒超聲診斷儀（GE，型號：VOLUSON E10、VOLUSON E8，配備RIC5-9-D腔內三維探頭，頻率5.0～9.0 MHz）。囑患者排空膀胱，截石位仰臥于檢查床，經陰道二維超聲觀察子宮位置、子宮下段剖宮產手術切口情況、子宮內膜厚度，隨后啟動TVUS模式，記錄PCSD相關超聲參數（形態、長度、寬度、深度、PCSD距離宮頸外口距離等），并計算憩室比（憩室深度/憩室深度+殘余肌層厚度），采用機器自帶的VOCAL軟件測量憩室容積。

1.3" 統計學分析

采用SPSS25.0統計軟件對數據進行分析。以Shapiro-Wilk法檢驗數據分布正態性，服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以是否為AUB為因變量建立ROC曲線，并計算曲線下面積（AUC）；采用Kappa檢驗對Logistic回歸模型預測結果及臨床診斷結果的一致性進行檢驗，Kappa值lt;0.40時一致性較差，0.40≤Kappalt;0.75為一致性一般，Kappa≥0.75時為二者一致性較好。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 臨床資料及超聲特征比較

兩組間剖宮產次數、子宮位置、子宮內膜厚度、PCSD深度、PCSD長度、PCSD容積、憩室比以及殘余肌層厚度，差異有統計學意義（Plt;0.05），剖宮產縫線方式、產時孕周、新生兒體質量、憩室寬度以及憩室距離宮頸外口距離的差異無統計學意義（Pgt;0.05，表1、圖1～3）。

2.2" 剖宮產術后患者PCSD超聲特征及臨床指標預測AUB的多因素分析

單因素分析結果顯示，剖宮產次數、子宮位置、子宮內膜厚度、PCSD深度、PCSD長度、PCSD容積、憩室比及殘余肌層厚度與AUB關系密切。將以上變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，憩室容積（OR：4.658；95% CI：1.644～13.205）、殘余肌層厚度（OR：0.001；95% CI：0.000～0.027）、憩室比（OR：12.892；95% CI：3.548～46.114）、子宮位置（OR：0.087；95% CI：0.009～0.844）以及剖宮產次數（OR：10.385；95% CI：1.688～63.898）是影響剖宮產術后患者子宮異常出血的獨立危險因素（Plt;0.05，表2）。

2.3" Logistic回歸預測模型的建立及一致性檢驗

依據多因素Logistic分析結果，建立如下回歸方程：Logit（P）=-15.918 +22.262×憩室容積-10.928×殘余肌層厚度+9.404×憩室比-2.444×子宮位置+2.340×剖宮產次數。以AUB結果為因變量，各獨立影響因素為自變量繪制ROC曲線（圖4）。各參數單獨預測AUB的AUC（95%CI）分別為：殘余肌層厚度：0.870（0.798～0.923）、剖宮產次數：0.705（0.617～0.783）、子宮位置：0.567（0.476～0.655）、憩室容積：0.836（0.760～0.896）、憩室比：0. 895（0.827～0.942），該聯合預測模型以-6.28為截斷值時，預測AUB的AUC（95% CI）為0.936（0.878～0.972），敏感度為87.04%，特異度為91.67%，準確度為89.68%，陽性預測值為90.41%，陰性預測值為88.68%，均大于各獨立因素的AUC（Z=1.880、5.567、7.486、2.838、1.447，Plt;0.05，表3）。該聯合預測模型對預測AUB的發生有較高的診斷價值，且與臨床診斷結果有良好一致性（Kappa=0.789，Plt;0.001，表4）。

單因素聯合多因素回歸分析顯示，憩室深度、憩室長度、子宮內膜厚度等是AUB的相關影響因素，并非獨立危險因素。將以上因素與模型進行對比驗證，憩室深度、憩室長度、以及子宮內膜厚度單獨預測AUB的AUC（95% CI）分別為0.828（0.750～0.889）、0.617（0.526～0.702）、0.613（0.522～0.698），三者分別聯合模型預測AUB的AUC（95% CI）為0.938（0.881～0.973）、0.937（0.880～0.973）、0.936（0.878～0.972），模型與憩室深度、憩室長度以及子宮內膜厚度等單因素組合的 AUC值與模型的差異無統計學意義（Pgt;0.05），即憩室深度、憩室長度以及子宮內膜厚度等干擾因素對于模型評估AUB的發生并無實際意義（表5、圖5）。

3" 討論

剖宮產率的持續增高是全球公共衛生領域關注的重點內容，也是我國生育體系面臨的巨大挑戰[3]。PCSD是剖宮產術后子宮切口瘢痕處由于肌層變薄、感染或愈合不良而形成的竇道凹陷或腔隙，可導致一系列神經以及生殖系統的功能、器質性異常［4， 13］，故早期準確診斷PCSD并對其引起AUB的風險進行預測評估是后期臨床治療和護理剖宮產術后患者的重要質量控制目標。宮腔鏡檢查是確診PCSD的金標準［14-15］，但鑒于其創傷風險以及諸多禁忌證（如子宮大量出血、宮腔狹窄或嚴重心肺功能不全等等），部分患者的檢查實施表現出相對局限性［16］。TVUS空間分辨率高，可重復操作性強，對不能憋尿患者有良好針對性，對準確診斷PCSD有較高敏感度及準確性［17-18］。近年來，國內外大量學者通過觀察PCSD超聲特征，試圖對PCSD與AUB的關系進行分析研究，認為PCSD的確會增加AUB風險［3-4， 18-19］，但具體哪項指標對于AUB的發生起到獨立影響作用，結論尚未統一。本研究從多個維度出發，聯合相關臨床病史，通過建立基于臨床、超聲特征的聯合預測模型，擬探討AUB的獨立危險因素，并對模型的預測價值進行研究分析。

研究表明，PCSD的形成及相關并發癥的發生（如出血、子宮破裂，瘢痕處妊娠等）與子宮位置密切相關［20-22］。有學者對241例PCSD患者隨訪發現，前屈位子宮PCSD患者出血時間明顯延長，且在手術干預后期恢復過程中，病程較長，預后較后位子宮不理想［20］；有研究結果則顯示后位子宮對于PCSD出血風險的影響更為顯著［22］；但也有研究認為，子宮位置與PCSD導致得AUB無相關關系［23］。本研究單因素分析顯示，子宮位置在組1和組2中的差異有統計學意義（P=0.031），且經多因素Logistic回歸分析證實，后位子宮是AUB發生的獨立影響因素（OR=0.087，Plt;0.05）。本研究結果與以上研究出現分歧的可能原因有：首先，子宮在宮腔內的位置會隨著體位及周圍附屬物牽拉的影響而發生改變；其次，膀胱在受檢時的充盈程度也可能會影響子宮方位的判斷；此外，樣本量的差異也可能引起一定的結果偏差。子宮后傾后屈位致使子宮肌層張力明顯增加，持續的牽拉作用使剖宮產切口創面黏合力降低，其次，長期的高張力狀態不利于新生血管的發育，導致創面愈合延遲或愈合不良，以上因素對憩室的形成提供了病理學基礎；此外，子宮處于后位時，經血排出受阻，并蓄積于憩室內，再加上高張力的持續刺激，切口處血管受到牽拉，加大了出血風險。

本研究中，剖宮產次數以及剖宮產切口位置對于AUB的發生也起到獨立影響作用。二次剖宮產切口一般多位于原切口位置周圍，反復的創口刺激致使局部纖維瘢痕組織增生；此外，由于子宮前壁上緣肌層短厚，富含毛細血管，有助于切口愈合，而下緣肌層薄長，滋養血管相對稀少，切口位置越靠近下緣，殘留的正常肌層越短，切口處肌層對合不良及缺血壞死幾率越高［9］。一項前瞻性研究結果顯示，169例PCSD患者中，近50%的產婦都合并二次以上剖宮產史，且伴有不同程度的出血 14］，以上結論在其他研究［3， 24-25］中也得到了充分證實。

研究結果顯示，PCSD長度、寬度、深度以及容積與AUB有明顯正向關系［3， 25-26］。而本研究單因素聯合多因素分析結果中，只有PCSD容積以及憩室比（深度/深度+殘余肌層厚度）是AUB的獨立危險因素，PCSD深度與長度雖然在AUB的發生過程中起到一定影響作用，但并非獨立影像因素。憩室容積是PCSD多個切面或不同立體方位綜合測算的最終結果，且受PCSD各徑線大小的直接影響，因此，PCSD容積對于反應PCSD整體空間分布以及立體解剖結構更為客觀、全面。

本研究通過綜合分析剖宮產術后患者的臨床特征以及PCSD的超聲特征發現，AUB的發生是一個受多種因素影響的復雜的多機制過程，子宮位置、剖宮產次數、殘余肌層厚度、PCSD容積以及憩室比是影響AUB發生的獨立危險因素，聯合以上指標建立模型，發現此模型對于AUB的預測具有較好效能，AUC（95% CI）為0.936（0.878～0.972），且與臨床診斷結果有良好一致性（Kappa=0.789，Plt;0.001）。

然而，本研究亦存在一定局限性：本研究為單中心、小樣本、觀察性非隨機對照研究；其次，由于超聲檢查的局限性以及操作者的主觀性，可能會造成部分小的憩室容積估測稍有偏差。

綜上， 剖宮產術后患者臨床指標及PCSD超聲特征可以預測剖宮產術后子宮異常出血；陰道超聲對于剖宮產術后尤其合并PCSD患者的預后評估獨具優勢；聯合預測模型對預測子宮異常出血有重要價值。

參考文獻：

［1］" "Kulshrestha V， Agarwal N， Kachhawa G. Post-caesarean niche （isthmocele） in uterine scar： an update［J］. J Obstet Gynaecol India， 2020， 70（6）： 440-6.

［2］" "Zhang NN， Wang GW， Yang Q. Endoscopic treatment of previous cesarean scar defect in women with postmenstrual bleeding： a retrospective cohort study［J］. J Invest Surg， 2021， 34（10）： 1147-55.

［3］" "Shi L， Du KK. Prediction of scar myometrium thickness and previous cesarean scar defect using the three-dimensional vaginal ultrasound［J］. Contrast Media Mol Imaging， 2022， 2022： 3584572.

［4］" "Murji A， Sanders AP， Monteiro I， et al. Cesarean scar defects and abnormal uterine bleeding： a systematic review and meta-analysis［J］. Fertil Steril， 2022， 118（4）： 758-66.

［5］" "劉興會， 馬宏偉， 張" 彥. 控制剖宮產率從減少陰道分娩并發癥做起［J］. 中國實用婦科與產科雜志， 2022， 38（8）： 769-72.

［6］" "戴佳旸， 郭" 璐， 王圓圓， 等. 剖宮產術后子宮瘢痕憩室發生率及危險因素的Meta分析［J］. 實用婦產科雜志， 2023， 39（10）： 780-6.

［7］" Gkegkes ID， Psomiadou V， Minis E， et al. Robot-assisted laparoscopic repair of cesarean scar defect： a systematic review of clinical evidence［J］. J Robot Surg， 2023， 17（3）： 745-51.

［8］" "Eleje GU， Udigwe GO， Okafor CG， et al. Intra-operative diagnosis of lower segment scar dehiscence in a second gravida after one previous lower segment cesarean section： should we advocate for routine antenatal uterine scar thickness testing？［J］. Clin Med Insights Case Rep， 2023， 16： 11795476231164379.

［9］" "Allameh Z， Rouholamin S， Rasti S， et al. A transvaginal ultrasound-based diagnostic calculator for uterus post-cesarean scar defect［J］." BMC Womens Health， 2023， 23（1）： 558.

［10］" 錢" 娟， 胡" 濤， 朱愛紅， 等. 經陰道二維及三維超聲聯合診斷子宮切口憩室的價值［J］. 中國臨床研究， 2019， 32（11）： 4.

［11］" 中華醫學會計劃生育學分會， 楊 清， 張寧寧， 等. 剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識［J］. 中華婦產科雜志， 2019， 5（3）： 145-8.

［12］" 中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組. 異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）［J］. 中華婦產科雜志， 2022， 57（7）： 481-90.

［13］Huang D， Chen S， Cai YQ， et al. Adjunctive azithromycin prophylaxis protects women from uterine cesarean scar defect： a randomized controlled trial［J］. Acta Obstet Gynecol Scand， 2022， 101（8）： 889-900.

［14］" Antila-L?ngsj? RM， M?enp?? JU， Huhtala HS， et al. Cesarean scar defect： a prospective study on risk factors［J］. Am J Obstet Gynecol， 2018， 219（5）： 458.e1-458.e8.

［15］Li W， Lin T， Xie Y， et al. The effects of hysteroscopy and laparoscopy for scar diverticulum resection and suture on blood loss， operation time and antibiotic time［J］. J Obstet Gynaecol， 2022， 42（7）： 3309-14.

［16］ Moore JF， Carugno J. Hysteroscopy［M］. Treasure Island （FL）： StatPearls Publishing LLC， 2023.

［17］" Alalfy M， Osman OM， Salama S， et al. Evaluation of the cesarean scar niche in women with secondary infertility undergoing ICSI using 2D sonohysterography versus 3D sonohysterography and setting a standard criteria; alalfy simple rules for scar assessment by ultrasound to prevent health problems for women［J］. Int J Womens Health， 2020， 12： 965-74.

［18］ Savukyne E， Machtejeviene E， Paskauskas S， et al. Transvaginal sonographic evaluation of cesarean section scar niche in pregnancy： a prospective longitudinal study［J］. Medicina， 2021， 57（10）： 1091.

［19］" 錢" 娟， 胡" 濤， 朱愛紅， 等. 經陰道二維及三維超聲聯合診斷子宮切口憩室的價值［J］. 中國臨床研究， 2019， 32（11）： 1538-41.

［20］ Chen HH， Wang HS， Zhou JR， et al. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula diagnosed in non-pregnant women［J］. J Minim Invasive Gynecol， 2019， 26（3）： 526-34.

［21］ Bi BL， Gao SS， Ruan F， et al. Analysis on clinical association of uterine scar diverticulum with subsequent infertility in patients underwent cesarean section［J］. Medicine， 2021， 100（41）： e27531.

［22］" 肖" 莉， 許" 沙， 洪" 蕾. 剖宮產術后子宮切口憩室的陰道超聲診斷價值分析［J］. 兵團醫學， 2023， 21（2）： 11-3.

［23］ Zhang Q， Lin CW， Wu JY， et al. Value and influencing factors of preoperative MRI evaluation for previous cesarean scar defect associated abnormal uterine bleeding in patients undergoing laparoscopic surgery［J］. J Cent South Univ Med Sci， 2023， 48（9）： 1316-24.

［24］" 陳" 萍， 汪希鵬， 陳慧慧， 等. 經陰道超聲評估剖宮產術后瘢痕的應用價值［J］. 中華超聲影像學雜志， 2015， 1（5）： 422-5.

［25］Tower AM， Frishman GN. Cesarean scar defects： an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications［J］. J Minim Invasive Gynecol， 2013， 20（5）： 562-72.

［26］" 陳" 誼， 金小林， 鄭秀惠， 等. 三維超聲聯合VOCAL軟件在評估子宮異常出血中的價值［J］. 局解手術學雜志， 2019， 28（10）： 803-7.

（編輯：林" 萍 ）