神經內鏡微創手術降低自發性腦室出血后慢性腦積水的臨床研究

【摘要】 目的 探討神經內鏡微創手術降低自發性腦室出血（IVH）后慢性腦積水的臨床研究。方法回顧性分析2020年9月—2022年9月廈門大學附屬中山醫院收治的157例自發性IVH患者，分為引流組、顯微鏡組、神經內鏡組，比較三組患者的術前格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分、術前改良格拉斯哥昏迷指數（mGS）評分、Evans 指數、24 h血腫清除率、手術時間、住院時間、并發癥發生情況、死亡率、出院時GCS評分、mRS預后評分、出院時Evans指數以及手術后6個月腦積水發生率。結果 與引流組和顯微鏡組相比，神經內鏡組的血腫清除率、出院時GCS評分顯著升高（P＜0.05），手術時間、住院時間、并發癥發生率、死亡率、出院時 Evans 指數、出院時 mRS評分和手術后6個月腦積水發生率明顯降低（P＜0.05）。結論 自發性IVH采用神經內鏡手術治療能快速清除大部分血腫，顯著減少慢性腦積水發生率，有效防止IVH后慢性腦積水的發生。

【關鍵詞】 腦室出血；神經內鏡；腦積水；臨床研究

【中圖分類號】 R739.41" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0660-05

Clinical study of endoscopic evacuation of spontaneous intraventricular hemorrhage to reduce secondary chronic hydrocephalus SUN Jin， GONG Yali， WEI Shikai， CHEN E， LIU Zhong， HUANG Yanlin. Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361004， China

Corresponding author： HUANG Yanlin

Abstract： Objective To investigate endoscopic evacuation of spontaneous intraventricular hemorrhage（IVH） to reduce secondary chronic hydrocephalus. Methods A retrospective analysis was performed for 157 patients with spontaneous IVH admitted to Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from September 2020 to September 2022. They were divided into drainage group， microscope group， and neuroendoscopic group. Preoperative Glasgow coma scale（GCS） scores， preoperative modified Glasgow coma scale（mGS） scores， Evans index， 24-hour hematoma clearance rate， surgery time， hospital stay， complications， mortality rate， discharge GCS score， mRS prognostic score， Evans index， and incidence of hydrocephalus at 6 months after surgery of three groups were compared. Results Compared with the drainage group and the microscope group， the hematoma clearance rate and GCS score at discharge in the neuroendoscopic group were significantly increased（Plt;0.05）， while the surgical time， hospitalization time， incidence of complications， mortality rate， Evans index at discharge， mRS score at discharge， and incidence of hydrocephalus at 6 months after surgery were significantly reduced（Plt;0.05）. Conclusions Spontaneous IVH can be treated with neuroendoscopic surgery to quickly remove most of the hematoma， significantly reduce the incidence of chronic hydrocephalus， and effectively prevent the occurrence of chronic hydrocephalus after IVH.

Key words： intraventricular hemorrhage; neuroendoscopy; hydrocephalus; clinical research

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指顱內出血破入腦室系統，是一種常見出血疾病^［1］，在沒有特殊治療的情況下，IVH的死亡率為50%～80%^［2］。在成人中，IVH多是繼發于蛛網膜下腔出血或腦出血的腦室內擴張，偶爾也可是原發于脈絡叢出血引起的^［3］。出血后腦積水（post-hemorrhagic hydrocephalus，PHH）是IVH的嚴重并發癥，可作為死亡率增加的獨立預測指標，多達三分之二的IVH患者出現IVH后腦積水^［45］。PHH的治療需要通過臨時外部引流管、永久植入分流裝置或神經內鏡下第三腦室造瘺術進行腦脊液分流^［6］。這些器械的故障率很高，手術后一年內故障率高達40%，堵管率高達38%，可能導致潛在致命性腦室炎或腦膜炎的感染；同時分流裝置也可能影響成人生活質量和造成長期心理社會負擔^［7］。在過去的50年中，PHH的手術治療只有漸進式的改善，在預防或治愈方面進展甚微^［8］。

目前IVH的治療方法包括：（1）開顱顯微鏡^［9］下血腫清除術，具有較大創傷性，且手術時間長的缺點；（2）腰大池引流術^［10］因有較高感染率，且無法清除腦室內血腫，常作為輔助操作；（3）腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）可以疏通腦脊液循環，降低顱內壓，操作簡便快捷，手術風險極小，但再出血和顱內感染的發生率較高；（4）神經內鏡治療IVH因其手術創傷小，牽拉少，能在直視下迅速清除側腦室、室間孔等處血腫的優勢，成為目前各個中心的研究熱點^［11］。隨著神經內鏡被越來越多地用于IVH治療，有學者發現血凝塊阻塞經常發生在大腦室間孔、導水管或第四腦室出口處等位置，造成急性梗阻性腦積水，神經內鏡手術能盡快清除腦室內血腫，疏通腦脊液循環通路，解除急性腦積水，挽救患者生命^［1214］。本研究納入2020年9月—2022年9月廈門大學附屬中山醫院收治的157例自發性IVH患者，把自發性IVH的患者按照EVD、顯微鏡血腫清除術、神經內鏡手術等不同治療方式分為三組，對其臨床資料進行分析和長期隨訪，旨在探討IVH采用神經內鏡手術治療與PHH之間的聯系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入157例腦室內出血患者，按照手術方式分為三組，引流組53例，采用B超引導下的腦室外穿刺引流術（A組）；顯微鏡組48例，采用開顱顯微鏡下腦室血腫清除術（B組）；內鏡組56例，采用多模態輔助神經內鏡腦室血腫清除術（C組），其中51例采用神經硬鏡腦室血腫清除（C1組），5例采用神經硬鏡、神經軟鏡聯合腦室血腫清除（C2組）。A組中，男28例，女25例；年齡28～78歲，平均（58.69±7.24）歲；發病至入院時間2～10 h，平均（6.42±0.98）h；腦室內出血16例，小腦出血4例，顳葉出血15例，基底節出血18例；B組中，男28例，女20例；年齡26～80歲，平均（59.28±4.36）歲；發病至入院時間1～12 h，平均（5.24±1.76）h；腦室內出血10例，小腦出血2例，基底節區出血18例，顳葉出血18例；C組中，男31例，女25例；年齡32～75歲，平均（55.69±4.30）歲；發病至入院時間3～8 h，平均（6.53±0.28）h；腦室內出血17例，小腦出血5例，顳葉出血15例，基底節區出血19例。三組患者的性別、年齡、發病時間窗、出血部位等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）均符合腦室內出血的相關診斷癥狀；（2）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診腦室內出血；（3）腦疝前期，不需要行去骨瓣減壓的患者；（4）發病24 h以內；（5）首次發病；（6）接受手術治療，且手術成功者；（7）血常規、凝血、肝腎功能正常范圍；（8）無其他嚴重系統性疾病。排除標準：（1）術前已有瞳孔散大等腦疝征象，預計要行去骨瓣減壓術的患者；（2）由顱內動脈瘤、動靜脈畸形破裂導致的繼發性腦出血；（3）具有腦卒中病史患者；（4）嚴重心、肝、腎、肺功能不全患者；（5）凝血功能障礙患者；（6）合并有精神疾病患者。本研究方案獲得廈門大學附屬中山醫院醫學臨床研究倫理委員會批準（倫理批號：xmzsyyky ER NO.2019028）。

1.2 手術方式

1.2.1 EVD組（A組） 腦室血腫鑄型行雙側EVD；腦室血腫較少且腦脊液循環通暢時，則行單側EVD；血腫主要位于一側則血腫多側行EVD，對側行Ommaya囊植入術。

1.2.2 顯微鏡組（B組） 開骨瓣后顯微鏡直視下吸除器抽吸腦室內血塊，清除基底節或丘腦血腫，留置腦室外引流管1周。

1.2.3 內鏡組（C組） 術前3D Slicer軟件三維重建顱腦模型神經導航手術路徑規劃。C1組超聲引導下將腦室穿刺針插入側腦室，Endoport插入硬質內窺鏡直視下通過沖洗和抽吸技術清除側腦室血腫，術后常規放置腦室外引流管。C2組硬鏡清除腦室血腫后，腦室鏡探查完成剩余血腫抽吸和三腦室底造瘺。

1.3 評價指標 比較兩組術前格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）評分、術前改良格拉斯哥昏迷指數（modified Glasgow coma scale，mGS）評分、術前Evans指數、24 h血腫清除率=（術前血腫量-術后24 h殘余血腫量）/術前血腫量、手術時間、并發癥（肺部感染、顱內感染、呼吸衰竭）、死亡率、住院時間、昏迷時間、出院時GCS評分、mRS評分、Evans指數，出院后隨訪6個月，診斷有無腦積水發生。腦積水診斷標準：（1）有癡呆、步態障礙、尿失禁等臨床癥狀；（2）有顱內壓增高、下肢肌力下降、共濟失調等體征；（3）影像學檢查示腦室擴大，Evans 指數（同一層面）＞0.33；（4）側腦室額角直徑較前明顯擴大；（5）顳角＞3 mm；（6）側腦室周圍可見較低密度影等。Evans 指數即側腦室前角之間最長距離和相同影像平面顱板之間最大內徑的比值，Evans指數＞0.33可認為腦室擴張，診斷為腦積水。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，行t檢驗和單因素方差分析檢驗，組間差異用Bonferroni檢驗；計數資料行秩和檢驗，用例（率）n（%）表示，以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前指標 A、B、C三組入院時GCS評分、mGS評分、術前Evans指數均無統計學意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

2.2 療效指標 C組24 h血腫清除率顯著高于A、B兩組（P＜0.05），C組住院時間顯著低于A、B兩組（P＜0.05），C組手術時間與A組無顯著性差異（P＞0.05），但較B組顯著降低（P＜0.05）。見表2、圖2。

2.3 并發癥、死亡率 C組并發癥率（4%）較A組（23%）和B組（19%）顯著降低（P＜0.05）。A組死亡7例，5例死亡原因考慮高齡合并重癥肺部感染、呼吸衰竭，2例死亡原因考慮腦疝、急性顱內壓增高；B組死亡5例，死亡原因考慮合并嚴重的顱內感染、肺部感染；C組死亡1例，死亡原因考慮合并重癥肺部感染、呼吸衰竭。見表3。

2.4 預后指標 C組出院時GCS較A、B組顯著升高（P＜0.05）（表4、圖3），Evans指數、mRS評分較A、B組明顯降低（P＜0.05），C組出院后6個月腦積水發生率較A、B兩組明顯降低（表3、表4、圖3）。

3 討 論

神經內鏡治療IVH的療效好，能顯著提高生存率，減少并發癥，且預后更好，更多患者擁有自主生活的能力和優質的生活質量^［15］。本研究結果顯示，神經內鏡手術的優勢是能在直視下進行腦室血腫的清除，增加血腫清除率，降低術后再出血的概率；快速清除血腫，手術時間明顯縮短，改善腦灌注，患者住院時間明顯降低，并發癥率、死亡率較前述方法明顯降低，患者出院時GCS評分顯著提高，出院時mRS預后評分明顯降低，患者生活質量、神經功能明顯改善。軟硬鏡結合手術中，由于血腫清除涉及第三腦室、第四腦室，血腫清除率進一步提高，住院時間進一步縮短，無并發癥、死亡發生，出院時mRS預后評分更低，所有5例患者在早期積極康復后均能正常生活、工作。但病例數較少，未來仍需擴大病例數，多中心參與，進一步完善軟硬鏡結合治療腦室內出血數據和操作技術。

本研究發現，經神經內鏡治療過的IVH患者出院時Evans指數較其他兩組明顯降低，且56例患者在術后6個月僅有3例發生腦積水，較EVD組和顯微鏡組大大降低。神經內鏡手術能快速清除腦室內血腫，減少血塊分解產物對大腦關鍵結構的擠壓作用、神經毒性作用和繼發性損害^［16］。本研究猜測，腦室內淤積的血腫產生的繼發性損害正是產生遲發型腦積水的關鍵病理機制。神經內鏡手術的優勢在于，在減小創傷的同時，能在較短時間內完成側室內幾乎所有血腫的清除，同時還能做到室間孔、第三腦室部分血腫的清除，盡可能減少腦室內的血塊蓄積，縮短血塊滯留期，減少血塊及其分解產物帶來的慢性遲發型損傷^［1718］。這是EVD和顯微鏡手術無法做到的，EVD著重于即時的未凝固血腫和腦脊液的引流，降低顱內壓，對于血腫的清除依靠長久的分解、吸收^［19］。近些年EVD 聯合重組組織型纖溶酶原激活劑治療^［2021］、顱內壓探頭連續監測控制顱內壓的報道越來越多，與單純 EVD相比，IVH 患者生存率和腦積水發生率都能得到改善；顯微鏡^［22］著重于腦內血腫的清除，對于腦室內深部血腫常常無法企及，在IVH的治療中逐漸淘汰。

值得注意的是，軟硬鏡聯合組因能清除室間孔血腫并通過導水管到達第四腦室，徹底清除阻塞血塊，5例患者無腦積水發生（Evans指數0.29±0.05）。從已納入的少量患者獲悉，多模態輔助下軟硬鏡結合治療腦室內出血提供更好的療效和預后，減少腦積水的發生率為PHH患者提供新的治療思路。但病例數較少，且隨訪時間較短，未來需要擴大病例數，并對以上手術患者長期定期隨訪，確認其結局。此外，使用硬質神經內鏡進行腦室內血腫清除，操作難度大，需要小心注意保護腦室壁、脈絡叢、穹窿柱、靜脈等結構，因此需要外科醫生有高超、成熟的技術^［23］。使用神經軟鏡則因其視野模糊，過度沖洗到第四腦室可以造成一過性高血壓和心動過緩而操作難度更大，需時刻警惕^［24］。然而神經外科機器人^［25］的出現，極大程度上地解決了這一技術困境，機器人有穩定、精確的操作，在更直觀、無遮擋的視野下可以完成腦室內血腫清除和對各結構的保護，神經外科機器人腦室血腫清除的發展代表了未來IVH的治療方向。

IVH采用神經內鏡手術治療能快速清除腦室內血腫，防止血塊淤積，顯著減少慢性腦積水發生。目前大多數研究的案例都是回顧性研究，這意味著沒有高水平的證據來驗證此類手術預防PHH的效果，希望今后能開展聯合多家單位開展隨機、對照、多中心的臨床試驗研究進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：孫瑾負責提出研究思路并撰寫論文；龔婭麗、韋詩凱負責收集數據；陳鍔負責修改文稿；劉忠負責統計數據及分析；黃延林負責論文審校。

［參" 考"" 文"" 獻］

［1］ MARINKOVIC I，STRBIAN D，MATTILA O S，et al.A novel combined model of intracerebral and intraventricular hemorrhage using autologous blood-injection in rats ［J］.Neuroscience，2014，272（2）：28694.

［2］ ISAACS A，NEIL J，MCALLISTER J，et al.Microstructural Periventricular White Matter Injury in Post-Hemorrhagic Ventricular Dilatation ［J］.Neurology，2021，98（4）：e36475.

［3］ 李強，施煒，張恒柱，等.神經內鏡對比腦室外引流治療腦室出血的薈萃分析［J］.臨床神經外科雜志，2019，16（6）：500506.

Li Q，Shi W，Zhang HZ，et al.Meta-analysis of neuroendoscopy versus external ventricular drainage in treatment of intraventricular hemorrhage［J］.J Clin Neurosurg，2019，16（6）：500506.

［4］ HALLEVI H，DAR N，BARRETO A，et al.The IVH score：a novel tool for estimating intraventricular hemorrhage volume：clinical and research implications ［J］.Critical care medicine，2009，37（3）：96974.

［5］ GLUSKI J，GARLING R J，KAPPEL A，et al.Factors Impacting Hydrocephalus Incidence in Intracerebral Hemorrhage：A Retrospective Analysis ［J］.World Neurosurg，2021，148（2）：e381e9.

［6］ KARIMY J K，ZHANG J，KURLAND D B，et al.Inflammation-dependent cerebrospinal fluid hypersecretion by the choroid plexus epithelium in posthemorrhagic hydrocephalus ［J］.Nat Med，2017，23（8）：9971003.

［7］ NAYAK N，SANKHLA S.Management of Posthemorrhagic Hydrocephalus ［J］.Neurology India，2021，69（10）：S313S9.

［8］ COHEN S，FLIBOTTE J.Treatment of Posthemorrhagic Hydrocephalus ［J］.Clinics in perinatology，2022，49（1）：1525.

［9］ YouSub K，HanSeung R，TaeSun K，et al.Direct Removal of Fourth Ventricle Hematoma in Massive Intraventricular Hemorrhage.［J］.Journal of Korean Neurosurgical Society，2021，65（2）.

［10］Young D K，YongHwan C，Sanghyeon K，et al.Feasibility of prompt lumbar drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.［J］.World neurosurgery，2023，175e1032e1040.

［11］GARTON T，HUA Y，XIANG J，et al.Challenges for intraventricular hemorrhage research and emerging therapeutic targets ［J］.Expert opinion on therapeutic targets，2017，21（12）：111122.

［12］BHATIA K，HEPBURN M，ZIU E，et al.Modern Approaches to Evacuating Intracerebral Hemorrhage ［J］.Current cardiology reports，2018，20（12）：132.

［13］FIORINDI A，SARACENO G，ZANIN L，et al.Endoscopic Evacuation of Massive Intraventricular Hemorrhages Reduces Shunt Dependency：A Meta-Analysis ［J］.Asian" journal of neurosurgery，2022，17（4）：5416.

［14］SUN H，WANG Y，WANG L，et al.Endoscopic-Assisted Trans-Lateral Ventricular Transchoroidal Fissure Trans-Aqueductal Approach for Evacuation of Severe Intraventricular Hemorrhage ［J］.World neurosurgery，2022，167（15）：e1317e24.

［15］FELETTI A，FIORINDI A.Hemorrhagic Stroke：Endoscopic Aspiration ［J］.Advances and technical standards in neurosurgery，2022，44（3）：97119.

［16］IDRIS Z，RAJ J，ABDULLAH J.Early experience in endoscopic management of massive intraventricular hemorrhage with literature review ［J］.Asian journal of neurosurgery，2014，9（3）：1249.

［17］ZHU J，TANG C，CONG Z，et al.Endoscopic intraventricular hematoma evacuation surgery versus external ventricular drainage for the treatment of patients with moderate to severe intraventricular hemorrhage：a multicenter，randomized，controlled trial ［J］.Trials，2020，21（1）：640.

［18］CHEN H，CHUANG C，TZAAN W，et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of obstructive hydrocephalus secondary to hypertensive intraventricular hemorrhage ［J］.Neurology India，2011，59（6）：8616.

［19］HALDRUP M，MOHAMAD N，RASMUSSEN M，et al.Study protocol for ACTIVE study：safety and feasibility evaluation of external ventricular drainage with ACTIVE fluid exchange in intraventricular hemorrhage-a phase 2，multi-center，randomized controlled trial ［J］.Trials，2022，23（1）：1062.

［20］ALIJANI B，BIJANI E，REIHANIAN Z，et al.Clinical efficacy of Intraventricular rt-PA（Actilyse） in the outcome of patients with spontaneous intraventricular hemorrhage ［J］.Turkish neurosurgery，2022，203（16）：6267.

［21］ZIAI W，NYQUIST P，HANLEY D.Ventriculostomy and Lytic Therapy for Intracerebral Hemorrhage ［J］.Frontiers of neurology and neuroscience，2015，37（27）：13047.

［22］Muhammad A，Vikram V，P C R，et al.Intraventricular Hemorrhage Evacuation Using the Surgiscope，a Minimally Invasive Evacuation Device：2-Dimensional Operative Video.［J］.Operative neurosurgery（Hagerstown，Md.），2023，25（2）：e98e99.

［23］Lu N，Qiao D，Xue C，et al.Contact neuro-endoscopy-assisted cerebral hematoma evacuation under direct vision［J］.Frontiers in Surgery，2024，1113512911351291.

［24］FELETTI A，BASALDELLA L，FIORINDI A.How I do it：flexible endoscopic aspiration of intraventricular hemorrhage ［J］.Acta neurochirurgica，2020，162（12）：31416.

［25］Wang T，Azadeh A，Bojanowski K H.A Untethered Magnetic Micro-Robot for Local Therapeutic Delivery for Neurosurgical Oncology［J］.Neurosurgery，2024，70（Supplement_1）：207208.

基金項目：國家青年科學基金項目（82101403）；廈門市醫療衛生指導性項目（3502Z20209034；3502Z20214ZD1045）

通信作者：黃延林