SST聯合CBL教學法在麻醉規培學員職業防護培訓中的應用

［摘 要］ 通過研究擬評價情景模擬（SST）聯合案例教學（CBL）在麻醉規培學員職業防護培訓中的應用效果。選取2022年9月至2023年8月解放軍總醫院第一醫學中心30名一年級麻醉規培學員。根據隨機數字表將其分為兩組，每組15人，分別采用傳統教學方式和SST聯合CBL方式進行職業防護知識培訓，即對照組和觀察組。培訓結束后2周進行職業防護理論知識和操作技能的考核；6個月后對職業暴露率和暴露后的處置方法進行調查。主要結局指標為培訓后兩組學員考核成績比較及職業暴露的調查，次要結局指標為學員對課程的滿意度。與培訓前成績比較，兩組學員培訓后考試成績均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）；觀察組針刺傷、體液接觸均低于對照組，差異均有統計學意義（p＜0.05）；觀察組職業暴露后處置流程的依從率高于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）。相較于傳統教學方法，SST聯合CBL教學法對麻醉規培學員職業防護知識的學習有提高作用，并且提高其在臨床工作中的職業防護能力。

［關鍵詞］ 情景模擬教學法；案例教學法；住院醫師規范化培訓；職業防護；麻醉科

［基金項目］ 2023年度國家自然科學基金青年項目“PPARα/UCP2在自發性高血壓小鼠術后學習記憶損傷的作用和機制”（82201333）；2024年度四川省醫學科技創新研究會專項科研課題“情景模擬教學在麻醉專業規培學員職業防護培訓中的應用”（YCH-KY-YCZD2024-023）

［作者簡介］ 趙維星（1990—），男，山東聊城人，博士，中國人民解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科主治醫師，主要從事圍術期神經認知功能紊亂研究；劉露玉（1992—），女，湖北十堰人，中國人民解放軍醫學院研究生院2022級麻醉學專業碩士研究生，研究方向為高血壓相關術后認知功能障礙；馮 麟（1978—），女，四川南充人，學士，首都醫科大學附屬北京安貞醫院南充醫院麻醉科副主任醫師（通信作者），主要從事心血管麻醉和院感防控研究。

［中圖分類號］ R192.3 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）44-0023-07 ［收稿日期］ 2024-04-01

臨床工作中，麻醉醫師在麻醉門診詢問病情、術前訪視、面罩給氧或插管、拔管過程中，患者出現嗆咳時，飛沫、氣溶膠及接觸等傳播途徑會增加他們呼吸道傳染病的感染風險。同時，由于工作的特殊性，麻醉醫師在配藥以及各種有創操作過程中，直接暴露于患者血液、體液或分泌物面前的機會增加。唾液、血液及體液常常攜帶乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等傳染性病毒。因此，一旦發生職業暴露極易感染血源性疾病。據報道，醫務人員患傳染病的80%～90%是由針刺傷所致，可經針刺傷傳播的疾病超過20種［1］。本科醫學生是針刺傷的高危人群，57.0%的臨床醫學生曾發生職業暴露且報道率很低［2］。麻醉醫師，尤其是剛剛踏入臨床工作的麻醉規培學員普遍存在對職業危害因素認識不夠，沒有足夠的防護技能等情況。如何減少麻醉醫師的職業危害，加強職業防護，已成為目前亟須解決的問題［3］。為保證麻醉規培學員的職業安全，其進入臨床工作前均應進行職業防護知識培訓［4］。重視職業防護教育，樹立全面防護的理念，增強嚴格執行規章制度的意識，以減少麻醉醫師的職業危害。

臨床中常用的案例教學法（case-based learning，CBL）是以臨床實際案例背景為基礎，設計與之相關的問題，并對問題進行分析并嘗試解決，此教學方法有利于學生將理論與實際相結合，解決實際問題［5］。情景模擬教學（situational simulation teaching，SST）是在教學中通過模擬事件的角色、環境以及發生、發展過程，讓學生親身體驗和感受，研究分析事件各要素之間的關系，掌握有關理論和技能的一種培訓方式，讓學生在模擬臨床實踐中學習鍛煉［6-7］。本研究將情景模擬聯合案例教學模式引入麻醉規培學員職業安全與防護課堂，并探討其效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2022年9月至2023年8月解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科住院醫師規范化培訓教學基地一年級規培學員30名，所有研究對象對本研究內容均已知情同意。按隨機數據表法分為觀察組（15名）和對照組（15名）。如表1所示，兩組性別、年齡及教育背景比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。

（二）教學方法

兩組麻醉專業一年級規培學員在崗前培訓時，均參加過麻醉科統一進行的職業防護概念、制度及職責培訓，學習過手衛生、穿脫口罩及隔離衣、分級防護、傳染病患者的手術等內容。將30名學生按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組15人，對照組由所在科室兼職感控人員采用“觀看視頻學習—講授—復習—考核”的方法進行職業防護知識的培訓，培訓時長為2學時，80分鐘。觀察組由經過SST聯合CBL知識培訓后的感控人員擔任培訓教師，采用SST聯合CBL教學法對觀察組學生進行以工作場景為背景的涵蓋以上教學內容的職業防護培訓。一次SST聯合CBL教學課程為2學時，80分鐘。將觀察組15名學員按5人/組分為3個小組，組內設立記錄員1名，以小組為單位完成課程。具體方法如下。

1.教學案例準備。根據《麻醉醫師的職業危害及其防護》［8］《麻醉科傳染病職業暴露風險及防護研究》［9］及《新型冠狀病毒感染重型及危重型患者呼吸治療相關操作防護措施專家共識》［10］選擇血源及體液傳播疾病危害與防護、呼吸道傳播疾病職業危害與防護兩個內容，編制HIV陽性患者動脈穿刺置管過程中針刺傷及新型冠狀病毒感染（COVID-19）確診患者行急診腹腔鏡闌尾切除術的情景模擬案例。這兩部分內容是麻醉規培學員職業安全與防護的重點及難點，學生對于真實工作場景中自我防護的環節往往難以理解與掌握。

2.案例學習。提前1周將學習任務單及案例發放給觀察組學生，讓學生利用課下時間針對學習任務進行知識與技能的準備，并提出以下問題：本案例職業暴露的原因；如何預防職業暴露；結合先前的職業防護制度、職責內容，并通過圖書館資源、互聯網等途徑進行自主學習職業防護的重要性以及防護要求、重點，職業暴露的危害、正確處理方法和預防方法等。

3.SST聯合CBL教學。教學安排為“案例講解—情景演練—分組討論—小組匯報—小組間互評—教師點評”。根據案例在解放軍總醫院麻醉手術中心模擬培訓中心見圖1設置模擬情景演練，演練情景為HIV陽性患者動脈穿刺置管及新型冠狀病毒感染（COVID-19）確診患者的職業防護全過程。在治療過程中發生職業暴露場景有：（1）患者動脈穿刺置管過程中醫務人員不慎被針刺傷，以上情況發生后學生被告知患者為HIV攜帶者；（2）新型冠狀病毒感染（COVID-19）確診患者需行急診腹腔鏡闌尾切除術。

4.討論。先組內討論，組內討論結束后，每組各推選1名代表進行集體討論，發表對案例的分析和得到的啟示。發言完畢后接受教師和其他小組成員的詢問并做出解釋，同組成員可補充回答。教師注意，在引導學生集體討論時不能偏離討論主題。

5.總結。討論結束，教師對討論意見進行總結和點評，串講圍繞手術期職業防護的知識點。課后1周內，學生完成書面的總結報告。

6.評價方法。（1）培訓結束2周后進行職業防護理論知識和操作技能的考核，總分100分。考試參見職業防護理論知識的考核內容（見表2）。（2）職業暴露的調查：6個月后，對觀察組和對照組學員均發放職業暴露調查問卷，了解麻醉一年級規培學員進入臨床半年內職業暴露情況和職業暴露后的處置情況。職業暴露的內容包括針刺傷、銳器割傷、麻醉廢氣、消毒劑、眼部暴露、血液和體液暴露。（3）課程結束后發放調查問卷調查學員對課程的滿意度。共發放問卷30份，回收有效問卷30份，問卷有效回收率為100%。主要結局指標為對培訓后的兩組學員考核成績比較及職業暴露的調查，次要結局指標為學員對課程的滿意度。

（三）統計學方法

應用SPSS 27.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗：計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗法。以p＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.兩組學員培訓前成績比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。與培訓前成績比較，兩組學員培訓后考試成績升高，差異有顯著統計學意義

（p＜0.001），且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（p=0.004），見表3。

2.兩組學員職業暴露情況比較培訓6個月后調查發現，觀察組針刺傷和體液接觸均低于對照組，差異均有統計學意義（p＜0.05），而麻醉廢氣暴露差異無統計學意義（p＞0.05）見表4。

3.兩組學員針刺傷后處置情況比較發現，在觀察組發生針刺傷的7名學生中，遵循標準處置流程（沖洗—消毒—查血—報告）的有5人，只做局部消毒處理的有2人，未做任何處理的有0人；在對照組13名針刺傷學生中，遵循標準處置流程的有2人，只做局部消毒處理的有8人，未做任何處理的有3人。兩組標準處置流程遵循情況比較，差異有統計學意義（p=0.035），見表5。

4.兩組學員教學滿意度調查情況比較發現，對照組學員教學滿意度為60%，觀察組學員教學滿意度為100%，差異有統計學意義（p=0.006），見圖2。

三、討論

傳染病是由病原微生物和寄生蟲感染人體后產生的有傳染性并在一定條件下可造成流行的疾病［11］。流行過程的基本條件包括傳染源、傳播途徑和人群易感性。近20年來，新發傳染病的多次流行，對人民生命財產安全危害巨大［12］。麻醉科醫護人員的主要工作范圍涉及手術室內的麻醉、日間手術室的麻醉、麻醉后監測治療室（又稱麻醉后恢復室，PACU）、麻醉門診、院內急救氣管插管及麻醉重癥監護病房等多個領域［13］。與此同時，由于麻醉科醫護人員多、工作范圍廣、流動區域大、患者情況復雜及操作風險系數大，稍有不慎極易造成麻醉科醫護人員的傳染病職業暴露甚至引發院內交叉感染。麻醉醫師尤其低年資麻醉醫師普遍存在對職業危害因素的認識不夠，防護標準不高的問題。因此，麻醉醫師崗前及在職培訓必須重視職業防護教育，樹立全面防護的理念，工作中確立嚴格執行規章制度的意識，制定切實有效的職業防護措施［14］。與傳統教學方法比較，SST聯合CBL教學模式在麻醉規培學員職業防護培訓教育中具有以下優勢

（一）SST聯合CBL教學可有效提高職業防護知識的培訓效果

剛剛進入臨床麻醉工作的一年級規培學員由于本科教育期間知識背景的缺失和臨床實習期間不同醫院對職業防護知識教育的重視和普及程度不一，往往存在職業防護知識儲備不足、缺乏處置經驗的情況。近年來，CBL教學法被廣泛應用，其利用具體真實的臨床病例拋出設計好的一系列問題，啟發學員主動思考并應用已學習的知識來逐層分析，從而培養學員的臨床思維能力和主動搜索知識的學習能力［15］。SST則利用一個情景或活動的模擬再現，使參與者經歷一個仿真的情境且不用承擔現實風險，以達到教學目的［16］。這兩種教學方法的聯合，學生拿到案例后進行課前自主學習，再經由情景模擬演練，小組討論到小組總結，學生自始至終沉浸在“真實的”工作場景中，直面職業暴露風險，可以激發其學習動機。學習動機會直接影響學生的學習目標、學習態度、學習方法與學習策略，并可推動學生進行主動學習［17］。表3顯示，通過SST聯合CBL教學，觀察組學生考核成績高于對照組（p=0.004），表明SST聯合CBL教學產生了真實的情緒體驗，使學生對職業防護的知識印象深刻，易于理解和記憶。

（二）SST聯合CBL教學可減少規培生職業暴露率和提高暴露后處置流程的依從性。

研究結果顯示，醫學生職業暴露的發生與其安全意識不強有關［18］。有學者認為，體驗是獲得直接經驗的手段，學生在親身經歷、親自做過后，會對所學有所感悟，真正體會其中內涵，并深化到以后的生活與工作中［19］。剛進入臨床工作的規培生普遍存在對經由血源及體液傳播、多種形式混合傳播以及暴露后標準處置流程等相關內容掌握不足的情況。如表4、表5顯示，通過SST聯合CBL教學，培訓結束后半年，觀察組學生職業暴露率明顯低于對照組學生（p＜0.05），遵循標準處置流程率觀察組明顯高于對照組（p＜0.05），表明SST聯合CBL教學通過對真實、典型、具有警示作用的案例學習，學生在沒有實質傷害的情況下體驗職業暴露后的感受，演練暴露后處置流程和應對方法，使學生對職業防護的重要性、防護方法、暴露后處置的知識點真正做到印象深刻，有利于理論知識的內化，在工作中更能堅持做好職業防護，減少職業暴露率，掌握好處置流程［20］。

（三）SST聯合CBL教學有助于促進學生專業情感的培養

SST聯合CBL教學強調結合案例學習，學生從中并不是單純獲得知識、技能與經驗，還可以獲得欣賞、崇拜、感傷等情感體驗。圖2顯示，與對照組學生相比，觀察組學生不僅在職業暴露理論知識和預防及處置技能掌握維度上得分較高，其教學滿意度也更高，差異具有統計學意義（p＜0.05）。研究發現，通過情景模擬訓練，學員之間的相互配合和溝通有助于共享心理感受［21］。在教學中，來自老師的肯定與表揚能提升學生的職業自信、情感認同以及對教學方法的認可。另外，SST聯合CBL教學中的學習有助于學生理解麻醉醫師職業防護的重要性，使其從內心樹立全面防護的理念。

總之，SST聯合CBL教學法適用于麻醉規培學員職業防護知識的培訓。但是，此次研究為我院首次系統地采用SST聯合CBL教學法對規培生進行職業防護知識的培訓，在以后的研究中，需進一步將SST聯合CBL教學法在院感培訓中不斷探究并進行課程改進，以持續提高麻醉醫師乃至全院醫護人員的職業安全教育水平，做好職業安全防護工作，降低職業暴露風險，減少院內交叉感染發生率。

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Application of Situational Simulation Teaching Combined with Case-based Learning in the Occupational Protection Training for Anesthesiology Residents

ZHAO Wei-xing1， LIU Lu-yu2， FENG Lin3

（1.Department of Anesthesiology， the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China; 2.Graduate School， Medical School of Chinese PLA， Beijing 100853， China; 3.Department of Anesthesiology， Nanchong Hospital， Beijing Anzhen Hospital affiliated to Capital Medical University， Nanchong， Sichuan 637000， China）

Abstract：To study the application effect of situational simulation teaching （SST） combined with case-based learning （CBL） in the occupational protection training for anesthesiology residents， a total of 30 first grade resident physicians in the Department of Anesthesiology， the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital from September 2022 to August 2023 were selected for training. The students were randomly divided into two groups， with 15 students in each group. They were trained by the traditional teaching method and the SST combined with CBL method respectively， namely the control group and the trial group. Two weeks after the training， theoretical knowledge and operational skills were assessed; 6 months later， occupational exposure rates and post exposure management were surveyed. The main outcome index were the comparisons of scores， occupational exposure rates and post exposure management after training. The secondary outcome indicator was the degree of satisfaction in different training methods. Compared with the scores before training， the test scores of the two groups increased after training， and the trial group was higher than the control group， and the differences were statistically significant （p＜0.05）. Needlestick injuries and exposure of patient body fluid in the trial group were decreased than the control group， the differences were statistically significant （p＜0.05）. Compliance of post exposure management procedure in the trial group was increased than the control group， the difference was statistically significant （p＜0.05）. SST combined with CBL can improve the learning of occupational protection knowledge， and increase the capacity of occupational protection in clinical situation for anesthesiology residents.

Key words： situational simulation teaching; case-based learning; standardized residents training; occupational protection; anesthesiology department