微波消融與手術切除治療肝細胞癌合并肝硬化效果及安全性的Meta分析

通信作者：扈曉宇，xiaoyuhu@aliyun.com（ORCID：0000-0003-0187-4386）

摘要：目的通過Meta分析系統評價微波消融（MWA）和手術切除（HR）在肝細胞癌（HCC）合并肝硬化中的有效性及安全性。方法本研究根據PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024509185。檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中國知網、維普、萬方數據庫，時間均為從建庫至2023年11月，搜索MWA對比HR治療HCC合并肝硬化的隨機對照試驗（RCT）和隊列研究，采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。結果共納入3項RCT和5項回顧性隊列研究，共953例患者。Meta分析顯示：MWA的1/2/3/5年總生存率（OS）與HR相比無統計學差異（P值均gt;0.05）。MWA的1/2/5年復發率與HR相比無統計學差異（P值均gt;0.05）。MWA的3年復發率高于HR（RR=1.59，95%CI：1.08～2.33，P=0.017）。MWA的1/3/5年無復發生存率（DFS）低于HR（RR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018，I2=0.0%；RR=0.84，95%CI：0.72～0.98，P=0.023，I2=25.4%；RR=0.75，95%CI：0.58～0.98，P=0.032，I2=34.6%）。但亞組分析表明，在RCT組，MWA的1/2/3年OS和1/3年DFS與HR相比無統計學差異（P值均gt;0.05）。MWA的術中出血量、手術時間、住院時間、不良反應及肝功能均優于HR（SMD=?2.31，95%CI：?2.64～?1.97，Plt;0.001，I2=3.1%；SMD=?3.38，95%CI：?4.05～?2.71，Plt;0.001，I2=73.8%；SMD=?2.54，95%CI：?3.27～?1.80，Plt;0.001，I2=92.8%；RR=0.42，95%CI：0.30～0.59，Plt;0.001，I2=0.0%；SMD=?1.43，95%CI：?1.89～?0.97，Plt;0.001）。結論MWA與HR在局部復發、DFS及OS方面無明顯差異。MWA術中出血量更少，手術時間更短，不良反應更少，對肝功能影響更小，住院時間更短。

關鍵詞：癌，肝細胞；肝硬化；Meta分析

基金項目：成都中醫藥大學附屬醫院科技基金項目（21YY03）

Efficacy and safety of microwave ablation versus hepatic resection in treatment of hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis：A Meta-analysis

LUO Jianxing1，2，ZHANG Yang1，2，XIANG Ne3，HU Xiaoyu1，2.（1.Department of Infectious Diseases，The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China；2.School of Clinical Medicine，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China；3.Department of Traditional Chinese Medicine，Caojiaxiang Community Health Service Center，Chengdu 610081，China）

Corresponding author：HU Xiaoyu，xiaoyuhu@aliyun.com（ORCID：0000-0003-0187-4386）

Abstract：Objective To investigate the efficacy and safety of microwave ablation（MWA）versus hepatic resection（HR）in the treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）with liver cirrhosis using a meta-analysis.Methods This study was conducted according to the PRISMA guideline，with a PROSPERO registration number of CRD42024509185.PubMed，the Cochrane Library，EMBASE，Web of Science，CNKI，VIP，and Wanfang Data were searched for randomized controlled trials（RCTs）and cohort studies on MWA versus HR in the treatment of HCC with liver cirrhosis published up to November 2023，and Stata 12.0 was usedto perform the meta-analysis.Results A total of 3 RCTs and 5 retrospective cohort studies were included，with 953 patients in total.The meta-analysis showed that there were no differences between MWA and HR in 1-，2-，3-，and 5-year overall survival（OS）rates（all Pgt;0.05）and 1-，2-，and 5-year recurrence rates（all Pgt;0.05）.Compared with HR，MWA had a significantly higher 3-year recurrence rate（risk ratio［RR］=1.59，95%confidence interval［CI］：1.08—2.33，P=0.017）and significantly lower 1-，3-，and 5-year disease-free survival（DFS）rates（1-year DFS rate：RR=0.94，95%CI：0.89—0.99，P=0.018，I2=0.0%；3-year DFS rate：RR=0.84，95%CI：0.72—0.98，P=0.023，I2=25.4%；5-year DFS rate：RR=0.75，95%CI：0.58—0.98，P=0.032，I2=34.6%）.However，subgroup analysis showed that there were no significant differences between MWA and HR in 1-，2-，and 3-year OS rates and 1-and 3-year DFS rates in the RCT subgroup（all Pgt;0.05）.Compared with HR，MWA had significantly better intraoperative blood loss（standardized mean difference［SMD］=?2.31，95%CI：?2.64 to?1.97，Plt;0.001，I2=3.1%），time of operation（SMD=?3.38，95%CI：?4.05 to?2.71，Plt;0.001，I2=73.8%），length of hospital stay（SMD=?2.54，95%CI：?3.27 to?1.80，Plt;0.001，I2=92.8%），adverse reactions（RR=0.42，95%CI：0.30—0.59，Plt;0.001，I2=0.0%），and liver function（SMD=?1.43，95%CI：?1.89—?0.97，Plt;0.001）.Conclusion There are no significant differences between MWA and HR in local recurrence，DFS，and OS，but MWA tends to have a less intraoperative blood loss，a shorter time of operation，fewer adverse reactions，a less impact on liver function，and a shorter length of hospital stay.

Key words：Carcinoma，Hepatocellular；Liver Cirrhosis；Meta-Analysis

Research funding：Science and Technology Foundation Project of Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine（21YY03）

肝細胞癌（HCC）是全球引起腫瘤相關死亡的第三大原因［1-3］，目前，肝移植是HCC的最佳治療方案［4-6］，但僅少數患者能夠接受肝移植［7-8］。因此，肝切除（hepatic resection，HR）仍然是HCC的首選方案［9-10］。但遺憾的是，HR后3年復發率高達50%，5年總生存率（OS）只有40%～60%［11-13］。微波消融（microwave ablation，MWA）與HR相比具有類似的療效，但其具有創傷小、不良反應少、對肝功能影響小等特點［14-16］。

然而，HR與MWA的療效仍存在爭議［17-20］。HCC多由肝硬化發展而來，這意味著患者肝功能儲備更差，療效更具不確定性，且肝硬化是影響HCC復發的獨立因素［21-23］，所以，MWA與HR治療HCC合并肝硬化的效果及安全性更具有爭議，且無相關Meta分析。近年來，關于MWA與HR療效對比的臨床研究越來越豐富［24-31］，因此，本研究旨在收集MWA和HR治療HCC合并肝硬化的相關文獻，系統評價其臨床療效及安全性，為臨床決策提供依據。

1資料與方法

1.1規程與注冊本研究根據PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024509185。

1.2檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中國知網、維普、萬方數據庫，時間均為從建庫至2023年11月。同時手工檢索已發表的會議論文等。采用主題詞+自由詞的方式，英文檢索詞：resection、hepatectomy、surgery、ablation、liver cancer、liver neoplasm、primary hepatic carcinoma、hepatocellular carcinoma、cirrhosis、cirrhotic、hepatocirrhosis。中文檢索詞：微波消融、熱消融、肝癌、肝腫瘤、原發性肝癌、肝細胞癌、肝硬化、外科切除、切除。

1.3納入標準

1.3.1研究類型隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或回顧性隊列研究（retrospective cohort study，RCS）或前瞻性隊列研究。

1.3.2 研究對象 HCC合并肝硬化患者。

1.3.3干預措施 觀察組采用MWA，對照組采用HR。

1.3.4結局指標 （1）OS；（2）局部復發（local recurrence，LR）；（3）無復發生存率（DFS）；（4）肝功能；（5）不良反應；（6）手術時間；（7）出血量；（8）住院時間。

1.4排除標準（1）轉移性肝癌或復發性肝癌；（2）不同語言撰寫的同一篇文章；（3）個案報道；（4）無法提取結局指標的文獻；（5）單臂研究。

1.5文獻篩選與資料提取由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，則由第三方協商解決。提取（1）一般信息：第一作者、年份、類型、國家、干預措施；（2）臨床數據：患者年齡、男女比例、病例數、肝功能、腫瘤大小等基線信息、隨訪時間、上述結局指標。

1.6偏倚風險及質量評估兩名研究者獨立進行文獻質量評價、討論，直至獲得一致的結果。非RCT使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）評價［32］：≥8分為高質量，6～7分為中等質量，lt;6分為低質量。RCT采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具［33］。1.7統計學方法應用Stata 12.0軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應量，計量資料采用標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。通過χ2和I2檢驗評估異質性，Plt;0.1和I2≥50%提示有異質性，采用隨機效應模型評估效應量，否則采用固定效應模型。如存在異質性，通過亞組分析對異質性來源進行探討。采用Egger和Begg檢驗及剪補法進行發表偏倚評估。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索初檢獲得1 255篇文獻，經逐層篩選后，根據納入和排除標準等，最終納入8篇文獻［24-31］，文獻篩選流程見圖1。

2.2納入研究基本特征納入研究共953例患者，其中3項RCT，5項RCS，經皮MWA（PMWA）4篇，經腹腔鏡MWA（LMWA）1篇，未分類3篇，最長隨訪時間為104個月，單發腫瘤最大直徑≤5 cm，多發腫瘤個數≤3且最大直徑≤3 cm。納入文獻特征見表1。

2.3偏倚風險及質量評估3項RCT中，1項報告了具體隨機方法［30］，3項研究結果數據完整［28-30］，2項未選擇性報告研究結果［28-29］，1項不清楚［30］，所有研究分配隱藏不清楚、其他偏倚來源不清楚。5項RCS中，NOS評分提示3項研究≥8分，2項研究≥6分，超過50%為高分（表1）。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 OS分別有7/4/5/3項研究報道1/2/3/5年OS，結果表明MWA與HR均無統計學差異（RR=0.99，95%CI：0.96～1.01，P=0.308，I2=0.0%；RR=0.95，95%CI：0.87～1.04，P=0.284，I2=0.0%；RR=0.94，95%CI：0.87～1.01，P=0.069，I2=0.0%；RR=0.98，95%CI：0.83～1.15，P=0.822，I2=0.0%）（圖2a～d）。

2.4.2 LR有2項研究報道1年LR，結果表明MWA與HR無統計學差異（RR=1.45，95%CI：0.63～3.33，P=0.383，I2=0.0%）（圖3a）。各有1項研究報道2/3/5年LR，結果表明MWA與HR 2/5年LR無統計學差異［27，31］（Pgt;0.05）；MWA 3年LR高于HR［25］（RR=1.59，95%CI：1.08～2.33，P=0.017）。

2.4.3 DFS分別有3/3/2項研究報道1/3/5年DFS，結果表明MWA 1、3、5年DFS均低于HR（RR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018，I2=0.0%；RR=0.84，95%CI：0.72～0.98，P=0.023，I2=25.4%；RR=0.75，95%CI：0.58～0.98，P=0.032，I2=34.6%）（圖3b～d）。1項研究［28］報道了2年DFS，MWA與HR無統計學差異（Pgt;0.05）。

2.4.4肝功能分別有2/2/2項研究報道ALT、AST和Alb，結果表明MWA與HR無統計學差異（SMD=?2.02，95%CI：?0.45～0.01，P=0.051，I2=95.7%；SMD=?3.66，95%CI：?9.15～1.82，P=0.191，I2=98.8%；SMD=1.11，95%CI：?0.52～2.75，P=0.183，I2=94.1%）（圖4a～c）。1項研究［29］報道TBil，MWA對TBil的影響低于HR（SMD=?1.43，95%CI：?1.89～?0.97，P=0.001）。

2.4.5不良反應7項研究報道不良反應，主要表現為胸水、腹水、出血、疼痛、膽瘺、肺部感染、肝膿腫、肝包膜下積液、短暫性心律失常、切口感染等。結果顯示MWA不良反應率低于HR（RR=0.42，95%CI：0.30～0.59，Plt;0.001，I2=0.0%）（圖5a）。

2.4.6其他分別有3/4/6項研究報道術中出血量/手術時間/住院時間，結果顯示MWA上述指標均優于HR（SMD=?2.31，95%CI：?2.64～?1.97，Plt;0.001，I2=3.1%；SMD=?3.38，95%CI：?4.05～?2.71，Plt;0.001，I2=73.8%；SMD=?2.54，95%CI：?3.27～?1.80，Plt;0.001，I2=92.8%）（圖5b～d）。

2.5亞組分析

2.5.1消融方式亞組分析消融方式分為PMWA、LMWA、未分類。結果顯示（表2）：在PMWA和未分類組，MWA 1年LR與HR無統計學差異（P值均gt;0.05）。在PMWA、LMWA和未分類組，MWA 1/2年OS與HR均無統計學差異（P值均gt;0.05）。在PMWA和LMWA組，MWA 3年OS與HR無統計學差異（P值均gt;0.05）。在PMWA和未分類組，MWA不良反應低于HR（P值均lt;0.05），在LMWA組，兩者無統計學差異（Pgt;0.05）。在LMWA和未分類組，MWA手術時間短于HR（P值均lt;0.05）。在PMWA、LMWA和未分類組，MWA住院時間短于HR（P值均lt;0.05）。在LMWA和未分類組，MWA術中出血量少于HR（P值均lt;0.05）。在LMWA和未分類組，MWA對ALT和AST的影響低于HR（P值均lt;0.05）。在LMWA組，MWA對Alb的影響低于HR（Plt;0.05），在未分類組，兩者無統計學差異（Pgt;0.05）。

2.5.2研究類型亞組分析研究類型分為RCT和RCS。結果顯示（表3），在RCT和RCS組，MWA 1/2年OS與HR均無統計學差異（P值均gt;0.05）。在RCS組，MWA 3年OS低于HR（Plt;0.05），但在RCT組，二者無統計學差異（Pgt;0.05）。在RCT和RCS組，MWA 1年DFS與HR無統計學差異（P值均gt;0.05），MWA 3年DFS在RCS組低于HR（Plt;0.05），但在RCT組二者無統計學差異（Pgt;0.05）。關于手術時間、術中出血量、住院時間、不良反應、ALT、AST，在RCT和RCS組，MWA均優于HR（P值均lt;0.05）。關于Alb，在RCS組MWA優于HR（Plt;0.05），但在RCT組，二者無統計學差異（Pgt;0.05）。

2.6發表偏倚除不良反應外，其余指標用Egger和Begg檢驗均無發表偏倚。Egger法提示不良反應存在偏倚，但剪補法顯示結果穩定，提示不存在發表偏倚。

3討論

MWA及HR是除肝移植外HCC最有效的治療手段［6，9］，目前認為HR適用于CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa期肝癌，Ⅱb、Ⅲa期肝癌不宜首選HR，MWA適用于CNLCⅠa及部分Ⅰb期肝癌，且兩者療效無顯著差異［34］。但HCC合并肝硬化的肝臟儲備功能更差，二者是否同樣有效？目前尚無相關Meta分析。因此，作者進行了該項研究，并獲得了有價值的數據。

本Meta分析發現，MWA 1/3/5年DFS低于HR，MWA 1/2/5年LR、1/2/3/5年OS與HR均無差異。該結果與熊琨等［35］（HCC未合并肝硬化）的研究結果相反，考慮與肝硬化是HCC復發的獨立因素有關［21-23］。Zhang等［36］研究發現射頻消融LR高于HR，3/5年OS低于HR，與本結果相反，考慮與MWA比射頻消融具有更高的功率及單位時間腫瘤滅活率相關［37］。在手術時間、出血量、不良反應及住院時間方面，MWA顯著優于HR。在肝功能方面，MWA后TBil更低，與既往研究［16］基本一致。MWA對ALT、AST和Alb的影響與HR無差異，與既往研究［16］不一致，從理論來講，MWA時間更短，出血量更少，MWA對它們的影響應該更小，可能與納入文獻較少有關。但后續的亞組分析表明MWA對ALT等的影響更小，與既往研究［16］一致。因此，對于年齡≥75歲，或伴有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病的患者，MWA為HCC合并肝硬化的首選方案。

為了進一步更全面地了解MWA與HR的臨床療效及安全性，本研究根據MWA方式進行了亞組分析，結果表明：無論是PMWA還是LMWA，MWA LR、OS與HR均無差異，結果未改變。在LMWA組，MWA不良反應和HR無差異，與亞組前結論相反，據此，本研究建議MWA方式首選PMWA。亞組后，MWA對ALT、AST、Alb的影響小于HR，故MWA后患者肝功能更好。

同時本研究根據研究類型進行了亞組分析，結果表明：在RCT和RCS組，MWA 1/2年OS和HR無差異，與亞組前結論一致。在RCS組，HR 3年OS和3年DFS優于MWA，與亞組前結論一致，但在RCT組，二者無差異，與亞組前結論相反。考慮RCT比RCS有更高的方法學質量和證據等級，本研究更相信RCT結果，故認為MWA OS和DFS與HR無差異。對于手術時間、出血量、不良反應及住院時間，亞組后結論與亞組前一致。在RCT和RCS組，MWA的ALT、AST均優于HR。

另外，Meta分析表明住院時間、手術時間、ALT、AST、Alb存在異質性，亞組分析表明MWA方式、研究類型不是異質性來源。本研究認為異質性與以下因素密切相關：（1）患者特征存在差異，如腫瘤大小、個數、部位，是否合并乙型肝炎、丙型肝炎，肝功能等級，是否合并腹水等不完全一致，而該類差異會直接影響HCC的預后。（2）手術能力、設備差異等均影響術后恢復。（3）RCT占比較少。（4）文獻相對少，并受樣本量及提取數據的限制，本研究未能進行更深入的亞組分析。以上也是本研究的局限性。

因此，未來將進一步設計更好的研究來解決上述不足。多中心、大樣本、包含更長隨訪時間及具有統一的患者和腫瘤特征的高質量RCT應該被開展，以幫助更全面和準確地了解MWA與HR的療效及安全性，最終更好地指導臨床應用。

綜上所述，MWA與HR在LR、DFS、OS方面無明顯差異。MWA術中出血量更少，手術時間更短，不良反應更少，對肝功能影響更小，住院時間更短，尤其適合年齡大、基礎疾病多、肝功能差的患者。然而，上述結論仍需高質量的臨床研究進一步驗證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：駱建興、扈曉宇負責課題設計，資料分析，撰寫論文；張揚、向訥參與收集數據，修改論文；扈曉宇負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-02-18；錄用日期：2024-04-01

本文編輯：王亞南

引證本文：LUO JX， ZHANG Y， XIANG N， et al. Efficacy and safety of microwave ablation versus hepatic resection in treatment of hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis： A Meta-analysis[J]. J Clin Hepatol， 2024， 40（9）： 1807-1815.

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