協同護理聯合基于PG-SGA個體化營養干預在腹腔鏡胃癌D2根治術患者中的應用價值

【摘要】 目的：探討腹腔鏡胃癌D2根治術患者經協同護理及患者自評-主觀全面評定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）個體化營養干預的效果。方法：選擇蚌埠醫科大學第一附屬醫院2020年8月—2021年11月收治的107例腹腔鏡胃癌D2根治術患者，隨機分為參照組（n=54，行常規護理）和試驗組（n=53，行協同護理+基于PG-SGA個體化營養干預）。對比兩組患者的心理狀態及生活質量。結果：試驗組干預后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分均較參照組低，健康調查簡表（the MOS item short form health survey，SF-36）各維度評分均較參照組高，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：協同護理聯合基于PG-SGA個體化營養干預應用于腹腔鏡胃癌D2根治術患者，能夠有效改善患者的心理狀態，提升其生活質量。

【關鍵詞】 協同護理 基于PG-SGA個體化營養干預 腹腔鏡胃癌D2根治術 心理狀態 生活質量

胃癌作為現階段常見的惡性腫瘤，其發病率高居消化道腫瘤的首位。我國的胃癌患者多為50歲以上人群，且男性患者通常多于女性^[1]。手術作為胃癌的主要治療手段，伴隨著醫學技術的不斷發展，其形式也越來越多，腹腔鏡手術因其角度多方位性、微創性等而表現出明顯的優勢，是現階段腹腔外科手術的常用技術^[2]。D₂根治術則是治療進展期胃癌的標準術式，是現階段國內外廣泛認可的治療手段^[3]。患者在接受手術后還需接受長時間的恢復治療，不僅需忍受手術所帶來的疼痛，還需承受巨大的心理壓力，此時患者易出現焦慮、抑郁等不良情緒，致使其生活質量下降^[4]。及時對患者進行護理干預，能夠提升患者的整體護理質量。傳統的臨床護理多圍繞患者的疾病情況進行干預，即針對其臨床表現、術后疼痛等進行干預，較少關注患者的心理問題。協同護理是基于Orem自理模式的一種護理模式，在護理人員與患者共同努力下完成協同護理，提高患者對護理工作的配合度及加強自身護理的能力^[5]。且協同護理模式對患者家屬也有一定的鼓勵作用，可加強家屬陪伴與護理，以改善護理質量^[6]。患者自評-主觀全面評定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）常用于調查惡性腫瘤患者的營養狀況，其源于主觀整體評價，是美國營養師協會廣泛應用的一種腫瘤患者特異性營養狀況評估工具。PG-SGA在近年來多用于惡性腫瘤患者的營養評估及飲食指導。基于PG-SGA的個體化營養干預則是結合量表與患者的實際情況進行干預。本次研究旨在探索腹腔鏡胃癌D₂根治術患者經協同護理及基于PG-SGA個體化營養干預對患者生活質量及情緒狀態的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫科大學第一附屬醫院收治的107例腹腔鏡胃癌D₂根治術患者，時間為2020年8月—2021年11月。（1）診斷標準：參照文獻[7]中關于胃癌的診斷，①存在明顯的上腹不適、進食后飽脹等上消化道癥狀，且兼具疼痛、體重減輕等表現，部分患者存在進行性吞咽困難、幽門梗阻等癥狀；②纖維胃鏡檢查見胃黏膜存在病變，且腫瘤具有浸潤表現，部分患者周圍臟器受到侵犯。（2）納入標準：①年齡≥18歲；②確診為進展期胃癌，接受腹腔鏡胃癌D₂根治術；③臨床資料完整無缺失，既往病史清晰，可正常溝通交流。（3）排除標準：①伴有其他胃部疾病；②意識障礙；③依從性差。隨機將患者分為參照組（n=54）、試驗組（n=53）。本研究符合蚌埠醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核標準且通過審核，患者及其監護人同意參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 參照組行常規護理 （1）健康宣教：入院時，詳細講解胃癌的相關知識，包含致病因素、臨床癥狀、腹腔鏡胃癌D₂根治術及術后注意事項，加強患者對疾病及治療方法的認知。（2）手術護理：在手術過程中密切監測患者的各項生命體征變化，如有異常及時處理。（3）用藥指導：指導患者遵醫囑服藥，明確備注各種藥物的用藥時間及劑量，若出現不良反應及時與醫生溝通停藥或換藥。（4）飲食護理：根據患者病情需要術后需進行一段時間流食，飲食中注意合理搭配、營養均衡，選用新鮮蔬菜及水果保證患者每日營養素需要，避免不良飲食引起患者胃腸功能不適。（5）心理護理：護理人員主動觀察患者需求，與患者多溝通，評估其心理狀況，針對伴有不良心理的患者及時給予心理干預和輔導，緩解患者不良情緒。

1.2.2 試驗組行協同護理聯合基于PG-SGA個體化營養干預 協同護理內容如下：（1）建立協同護理團隊。協同護理團隊至少包含內科醫師2名、護士長1名、護士3名及營養師1名，任護士長為組長，定期組織培訓和會議，制訂協同護理方案及相關制度。（2）制訂干預方案。由團隊成員對患者的病情進行討論研究，后制訂干預方案，包含胃癌的健康宣教、心理護理、飲食指導、運動訓練等。團隊成員間應明確分工及職責，相互配合完成患者的護理干預服務；記錄對患者的護理干預情況，即由患者的責任護士對患者進行觀察并記錄，1次/d。患者出院后則由其家屬進行觀察，后告知責任護士，責任護士進行補充記錄，1次/周。團隊成員應定期開展研討活動，討論患者恢復過程中的相關問題。（3）建立護理熱線。將護士站電話留用為護理熱線，出院后遇到任何問題都能通過熱線電話求助于護士。每班安排一名護士專門負責接聽電話，及時解答患者的問題；若護士無法解答，可通過轉告醫生或護士長，明確具體答復后給患者回電。（4）培訓。科室定期組織患者及家屬的培訓班，培訓形式為講座，由本科室主任結合患者及其家屬的文化程度進行深入細致的講解。（5）心理護理。在患者入院后，由護士與患者及其家屬進行積極溝通，觀察患者在交流過程中的語氣、微表情、動作等，了解家屬的心理情況、理想預期狀態及家庭背景等，分析患者出現焦慮、抑郁等負面情緒的原因。結合患者的性格特點、個人愛好等給予患者針對性的心理疏導，并采用輕音樂、短視頻等方式緩解其不良情緒，為患者建立治療自信心，營造良好的恢復氛圍。（6）飲食護理。由營養師及患者的責任護士對患者的營養狀況予以評估，結合患者意愿等因素，為其制訂高熱量、高蛋白、高纖維、高維生素及禁辛辣、油膩、刺激的飲食方案，并監督患者少食多餐。（7）運動訓練。術前告知患者術后早期進行下床活動、定時翻身、胸式呼吸訓練的作用和價值；指導患者深呼吸訓練的方法，并在術后24 h指導其進行早期床邊功能訓練；由康復科醫生及患者的責任護士對患者的身體狀態予以評估，結合患者意愿、恢復情況等，為其制訂循序漸進性的運動方案，如慢走、瑜伽、慢跑等，患者出院后，由患者家屬照護患者進行體育活動。（8）隨訪。建立病友微信群，鼓勵患者在群內互相幫助、分享心得，并不定期組織患者進行病友座談；鼓勵患者家屬參與到患者的護理活動中，并給予患者相應的心理支持，輔助患者建立恢復自信；團隊醫師、護士定期通過門診、微信及電話等方式對患者進行隨訪，了解患者的相關情況，并針對解答患者疑問，為其提供后續的診療、護理建議。基于PG-SGA個體化營養干預如下：（1）營養評估。組織護士學習并掌握PG-SGA的應用方法，由護士進行PG-SGA調查及營養評估；PG-SGA分為0～1、2～8、9分及以上三個階段，其中0～1分表示營養狀況良好，2～8分表示疑似營養不良或中度營養不良，9分及以上表示重度營養不良。（2）營養護理。針對PG-SGA得分0～1分的患者，每周進行1次營養評估，營養方面則不進行特殊干預，術后鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、維生素豐富、口味清淡、易于消化的食物，嚴格控制患者攝入油脂、食鹽的量。（3）針對PG-SGA得分2～8分的患者，在抗腫瘤治療基礎上采取營養干預，總結PG-SGA評估中患者存在的具體問題，并查看患者營養指標狀態，設計適合患者的干預方案。針對有惡心、嘔吐等表現的患者，可遵醫囑給予帕洛諾司瓊干預，在其化療階段應少食多餐，可鼓勵患者進食含有薏苡仁、陳皮、蘿卜、山楂、生姜的藥粥，可起到一定的降逆止嘔作用；若患者食欲不振，則遵醫服用醋酸甲地孕酮膠囊等藥物，并注意飲食搭配，多進食軟爛、促消化的食物；若患者有腹瀉表現，可給予蒙脫石散干預，并指導患者更換為低纖維飲食，可根據患者口味偏好選擇山藥粥、白扁豆粥等飲食，適當增加鯽魚湯等。針對PG-SGA得分9分及以上的患者，除以上營養干預外，行補充營養劑等營養支持治療，并持續干預2周，觀察營養指標和PG-SGA得分決定是否繼續干預。（4）營養干預方案。遵循五階梯營養干預法對患者進行干預，當患者不適用某一階梯方案時，則選用下一階梯方案進行干預。第一階梯為飲食指導與營養宣教，第二階梯為飲食調整與口服適量營養補充劑，第三階梯為腸內營養干預，第四階梯為腸內營養與腸外營養相結合，第五階梯為腸外營養干預。兩組均持續干預2個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）心理狀態：應用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價，其中HAMD選擇24項評分，兩量表得分降低即不良情緒得到好轉^[8]，觀察干預前后分數變化。（2）生活質量：應用健康調查簡表（the MOS item short form health survey，SF-36）評價，各維度總分0～100分，分數提高即生活質量得以改善^[9]，觀察干預前后分數變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。用（x±s）表示符合正態分布的計量資料，采用t檢驗；用率（%）表示計數資料，采用字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組性別、年齡、體重指數等基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 心理狀態

干預前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，試驗組以上評分均低于參照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 生活質量

干預前，兩組SF-36各維度評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，試驗組SF-36各維度評分均高于參照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

胃癌患者在確診后通常有明顯的情緒變化，即大多數患者認為自身所患疾病為不治之癥，由此表現出不同程度的負面情緒，如焦慮、抑郁、失望等，部分患者甚至表現出絕望情緒^[10]。患者在出現負面情緒后，其治療效果易受到影響，且可能加重其治療的不良反應，故為患者進行適當的護理干預顯得尤為必要^[11]。傳統的臨床護理多圍繞患者的疾病進行干預，患者的胃腸功能無法得到良好改善，致使其心理狀態及生活質量同樣受到影響。相關研究表明，良好的護理干預能夠促進胃癌患者的胃腸道功能恢復，提升護理效率及患者自我護理意識，降低醫療成本^[12]。協同護理作為現階段新型的護理模式，可有效調節患者的自我調節能力，由此促進患者機體健康^[13]。協同護理模式依賴兩個以上的學科領域相互幫助，與患者及其家屬進行溝通，結合自身的專業能力為患者解決其疾病問題。胃癌患者在接受化療后，或多或少存在機體不耐受表現或藥物毒副作用表現^[14-15]。PG-SGA可準確掌握患者的營養狀況及存在的營養問題^[16]。以PG-SGA為基礎進行個體化營養干預，即根據患者的病情需要及營養評價結果進行針對性營養干預，以每個患者為個體，采取不同的營養指導方案，規范其飲食，改善患者營養^[17]。

本文中試驗組心理狀態評分均較對照組低，SF-36各維度評分均顯著高于參照組（Plt;0.05），這與陸云等^[18]研究結果一致，說明協同護理聯合基于PG-SGA個體化營養干預能夠有效改善腹腔鏡胃癌D₂根治術患者的心理狀態，提升生活質量。該護理模式的干預，一方面，護理團隊強調患者、家屬的社會性，與患者家屬共同督促患者進行健康行為，進而充分發揮患者的主觀能動性，促進患者進行自我照顧，完成后續的康復訓練；而健康宣教等方式則可促進患者彌補其認知不足，降低患者的挫敗感，緩解其不良情緒，培養患者積極向上的健康情緒，促進患者術后恢復。另一方面，術后早期訓練，能夠讓患者轉移注意力，更直觀地了解到身體好轉趨勢，建立自我效能感，從而對治療效果及康復效果建立信心，更能幫助患者調節不良情緒，建立積極樂觀的心理狀態。通過設置護理熱線、定期隨訪等措施，能夠讓患者感受到來自醫院的關心，給予患者專業指導和幫助，使得患者對康復效果更有信心。此外，協同護理干預，護士可充分調動家屬的配合和支持，能夠著重于指導患者自我護理，通過提升患者及其家屬自我效能感，有效提升醫療資源的利用率，也能改善家屬護理質量，為出院后居家護理做好準備；指導患者早期活動，并針對患者進行營養改善，尊重患者意愿，滿足其需求，由此協同護理的靈活性及創新性得以體現；協同護理需多學科進行協作，由此充分發揮醫師、護士、營養師的三方聯動，為患者建立良好的健康行為，全面改善患者依從行為。經過一段時間的指導和宣教后，患者可掌握更多醫療常識和護理知識，護理期間更理解護士的護理操作，故患者的認知得以提升^[19]。經過PG-SGA評估后，護士可全面掌握患者營養狀態，結合營養指標能夠對患者營養狀態密切關注，從而制訂適合患者的營養方案，保證針對性改善其營養狀態，更有助于身體康復。結合患者個人情況設計營養方案，能夠和患者代謝情況相契合，針對性提升患者的抵抗力與免疫力；通過一段時間的飲食護理管理，患者能夠保持相對正常的代謝情況，機體平衡得到一定程度恢復，進而改善其生活質量，這與沈潔等^[20]研究結果相似。

綜上所述，協同護理聯合基于PG-SGA個體化營養干預應用于腹腔鏡胃癌D₂根治術患者，能夠有效改善患者的心理狀態，提升其生活質量。

參考文獻

[1]蔡澤君，謝浩芬，徐琴鴻，等.胃癌術后日間化療患者集束化延續護理措施制訂及應用[J].中華現代護理雜志，2020，26（23）：3177-3182.

[2]劉曉萱，李薇，霍曉鵬，等.集束化營養干預對老年胃癌化療患者影響的研究[J].中華護理雜志，2020，55（3）：325-330.

[3]王宇宸，吳舟橋，石晉瑤，等.通過醫囑信息評估胃癌術后并發癥登記情況的單中心可行性研究[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：729-735.

[4]李敏.認知行為干預對胃癌化療患者自我感受負擔及生活質量的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（35）：4272-4275.

[5]蔡玉潔，夏捷，毛玲玲，等.術后早期認知刺激對老年胃癌患者術后譫妄的預防作用[J].中華現代護理雜志，2018，24（33）：4058-4060.

[6]賈占花.基于微信平臺的延續性護理干預在胃癌根治術后患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2018，24（25）：3043-3046.

[7]中華醫學會腫瘤學分會早診早治學組.胃癌早診早治中國專家共識（2023版）[J].中華消化外科雜志，2024，23（1）：23-36.

[8]劉玉芬，姚楠，張穎梅，等.參與式飲食護理對胃癌根治術后患者營養狀況的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（16）：1908-1911.

[9]黃紅蓮，孔令溶.整體護理干預對胃癌根治術患者焦慮、抑郁情緒及康復時間的影響評價[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（1）：236-237.

[10]韓博.護患合作品管圈活動促進胃癌患者術后胃腸功能恢復的效果觀察[J].中華全科醫學，2017，15（10）：1815-1817.

[11]侯寧蕊，陳靜，姚晚俠，等.健康信念模式護理干預對胃癌高危人群胃鏡篩查依從性的影響[J].中華現代護理雜志，2017，23（28）：3618-3622.

[12]鄭超，曹磊.早期腸內營養在老年胃癌患者全胃切除術后護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2017，23（26）：3321-3324.

[13]李疆，秦葦，劉芳.芳香療法改善胃癌患者圍術期焦慮、睡眠質量的效果研究[J].中華現代護理雜志，2018，24（17）：2093-2096.

[14]王小敏，吳竹珠，蔡惠貞，等.FADE品質持續改善的細節護理在胃癌腹腔鏡手術過程中的應用[J].基層醫學論壇，2024，28（3）：85-87.

[15]陳芳，李艷艷.精細化護理在吲哚菁綠標記全熒光腹腔鏡胃癌根治性遠端胃切除術中的應用效果[J].中國實用鄉村醫生雜志，2023，30（10）：38-40.

[16]王杰，嚴華.加速康復外科理念在3D腹腔鏡胃癌根治術護理中的應用價值研究[J].基層醫學論壇，2024，28（6）：79-81.

[17]劉揚，馬沛，董艷萍.質量改進模式下集束化護理應用于胃癌患者腹腔鏡手術后腸內營養制劑治療期間的效果[J].中國藥物濫用防治雜志，2024，30（2）：367-371.

[18]陸云，孫園園，屈惠琴.胃癌患者自我效能與術后下床活動水平的相關性分析[J].中華現代護理雜志，2017，23（15）：1997-2001.

[19]薛然榮，孫明明，張云.基于危害分析臨界控制點聯合故障模式和效應分析的手術室護理在腹腔鏡胃癌根治術患者中的應用[J].腫瘤基礎與臨床，2023，36（6）：534-537.

[20]沈潔，嚴志龍，俞秀沖，等.基于量化評估策略的護理干預對胃癌術后患者胃腸功能恢復及生活質量的影響[J].中華現代護理雜志，2017，23（5）：642-645.