隔藥灸聯合中醫五行手指操治療寒濕痹阻型類風濕關節炎的療效觀察

〔摘要〕 目的 探討隔藥灸聯合中醫五行手指操改善寒濕痹阻型類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）的臨床療效。方法 將90例寒濕痹阻型RA患者隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組予以來氟米特片、艾拉莫德片、塞來昔布膠囊口服;觀察組在對照組基礎上行隔藥灸聯合中醫五行手指操，其中隔藥灸選取脾俞、陽陵泉、腰陽關、命門及手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經上的阿是穴，每日1次，每次30 min。兩組均治療10 d。分別于治療前后觀察兩組患者的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、炎癥指標紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）、健康評估問卷（health assessment questionnaire， HAQ）、中醫證候積分，并于治療后評定兩組患者的臨床療效。結果 治療后，兩組患者的VAS、ESR、CRP、SAS、HAQ及中醫證候積分均較治療前降低（Plt;0.05，Plt;0.01），且觀察組上述指標均低于對照組（Plt;0.05，Plt;0.01）。觀察組總有效率為80.00%，高于對照組的55.56%（Plt;0.01）。結論 隔藥灸聯合中醫五行手指操能改善寒濕痹阻型RA患者臨床癥狀，提高患者生存質量。

〔關鍵詞〕 類風濕關節炎;寒濕痹阻;隔藥灸;中醫五行手指操;臨床療效;中醫證候積分;生存質量

〔中圖分類號〕R245" " " " "〔文獻標志碼〕B" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.009

Clinical efficacy of moxibustion on medicines combined with finger exercise guided by TCM five elements theory in treating rheumatoid arthritis of cold dampness impediment pattern

PI Guifang， ZHANG Yuejuan， XUE Ke， LIU Juan， LIU Li， CHEN Qing*

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical efficacy of moxibustion on medicines combined with finger exercise guided by TCM five elements theory in treating rheumatoid arthritis （RA） of cold dampness impediment pattern. Methods Ninety patients diagnosed with RA of cold dampness impediment pattern were randomly divided into control group and observation group， with 45 cases in each group. The control group was given leflunomide tablet， iguratimod tablet， and celecoxib capsule by oral administration. The observation group was given moxibustion on medicines combined with finger exercise guided by TCM five elements theory on the basis of the control group. Moxibustion on medicines was performed at Pishu （BL20）， Yanglingquan （GB34）， Yaoyangguan （GV3）， Mingmen （GV4）， and Ashi points on the large intestine meridian of hand-Yangming， the sanjiao meridian of hand-Shaoyang， and the small intestine meridian of hand-Taiyang， once a day for 30 minutes each time. Both groups were treated for ten days. Visual analogue scale （VAS） for pain and erythrocyte sedimentation rate （erythrocyte sedimentation rate）， C-reactive protein （CRP）， self-rating anxiety scale （SAS）， health assessment questionnaire， HAQ）， TCM pattern score of the two groups were observed before and after treatment， and clinical efficacy of the two groups after treatment were evaluated. Results After treatment， the VAS， ESR， CRP， SAS， HAQ， and TCM pattern scores of both groups of patients decreased compared to those before treatment （Plt;0.05， Plt;0.01）， and the above indicators in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.01）. The overall effective rate in the observation group was 80.00%， which was higher than the 55.56% of the control group （Plt;0.01）. Conclusion The combination of moxibustion on medicines and finger exercise guided by TCM five elements theory significantly alleviates clinical symptoms and enhances the life quality of patients with RA of cold dampness impediment pattern.

〔Keywords〕 rheumatoid arthritis; cold dampness impediment pattern; moxibustion on medicines; finger exercise guided by TCM five elements theory; clinical efficacy; TCM pattern scores; life quality

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）屬于中醫學“痹病”“尪痹”范疇，其在我國內陸地區的患病率為0.2%～0.4%[1-2]。RA作為一種以關節滑膜炎癥為臨床特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病，主要臨床表現為受累關節的疼痛、腫脹、僵硬及活動不利，其中腕關節為主要好發部位，疾病晚期甚至出現關節畸形或功能喪失[1，3]。目前，針對RA的治療多以抗風濕藥、非甾體抗炎藥、生物制劑等西藥為主，但存在毒副作用較大、費用較高的劣勢。中醫學認為RA的病機為氣血虧虛、勞損，風寒濕邪趁虛而入，導致氣血運行不暢、脈絡瘀阻[4]。其中，寒濕痹阻證作為其臨床中最為常見的證型，主要表現為關節冷痛而腫、遇寒痛甚、得熱痛減、晨僵、關節屈伸不利及畸形，患者常難以耐受其疼痛[5-7]。隔藥灸作為傳統的中醫療法，集艾灸、穴位、藥物功效于一體，在改善寒濕痹阻型RA患者癥狀方面具有多靶點、多途徑等優勢，且操作方便、安全性高，患者易于接受[8]。此外，中醫五行手指操可通過手指、手掌、手腕的規律活動刺激經絡穴位，進而達到改善患者關節癥狀的效果[9]。本研究聯合運用隔藥灸及中醫五行手指操，探討其改善寒濕痹阻型RA的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年12月至2022年12月湖南中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科住院治療的寒濕痹阻型RA患者90例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各45例。由于隔藥灸及中醫五行手指操的特殊性，未對患者及操作者實施盲法，但參與統計學分析及療效評價的醫護人員均不知曉分組情況。本研究已通過湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審查（倫理審批號：HN-LL-KY-2022-042-01），所有研究對象均簽署知情同意書。兩組均無脫落病例。兩組患者性別、年齡、病程、壓痛關節數（tender joint count in 28 joints， TJC28）及腫脹關節數（swollen joint count in 28 joints， SJC28）[10]比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2" 病例選擇標準

1.2.1" 西醫診斷標準" 參照美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟2010年共同制定的RA分類標準和評分系統[11]。（1）關節受累情況：1～3個小關節受累得2分，4～10個小關節受累得3分，gt;10個關節受累得5分。（2）血清學指標：類風濕因子和抗環瓜氨酸肽抗體低滴度陽性得2分，高滴度陽性得3分。（3）C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）任一異常得1分。（4）癥狀持續6周及以上得1分。總分6分及以上即可診斷為RA。

1.2.2" 中醫診斷標準" 寒濕痹阻證的診斷參照2018年中華中醫藥學會風濕病分會《類風濕關節炎病證結合診療指南》[12]。主癥：（1）關節冷痛、觸之不溫，皮溫不紅;（2）疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥：（1）關節拘急，屈伸不利;（2）肢冷，或畏寒喜暖;（3）口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質淡，苔白或膩，脈弦或緊。具備主癥2條，或主癥1條與次癥任意2條，結合舌脈即可診斷。

1.2.3" 納入標準" （1）診斷為寒濕痹阻型RA的患者;（2）年齡22～65歲;（3）根據《2015年美國風濕病學會類風濕關節炎的治療指南》[13]關節功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者;（4）患者自愿參加且簽署知情同意書。

1.2.4" 排除標準" （1）4周內曾使用過糖皮質激素藥物者;（2）合并其他風濕性疾病患者;（3）合并心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重疾病或近期有嚴重感染者;（4）妊娠期、哺乳期婦女及精神病患者;（5）對艾煙或中藥藥物過敏者;（6）1個月內參加過其他臨床試驗者。

1.2.5" 剔除與脫落標準" （1）出現嚴重的不良反應的患者;（2）因特殊原因不能參加本試驗而主動退出的患者。

1.3" 干預方法

1.3.1" 對照組" 予以口服來氟米特（蘇州長征欣凱制藥公司，批號：210805，規格：10 mg/片），每日2次，10 mg/次，共服用10 d;聯合口服艾拉莫德（海南先聲藥業有限公司，批號：42-210903，規格：25 mg/片），每日2次，25 mg/次，共服用10 d;再聯合口服塞來昔布膠囊（美國輝瑞制藥有限公司，批號：EC4711，規格：0.2 g/片），每日2次，0.2 g/次，共服用10 d。

1.3.2" 觀察組" 患者在對照組的基礎上予以隔藥灸和中醫五行手指操聯合治療，每日上午進行1次，隔藥灸每次60 min，手指操每次30 min，以患者能耐受為度，循序漸進，共治療7 d。

隔藥灸具體操作方法：將姜黃、三棱、青風藤、細辛等量配制研磨成粉并充分混合，輔以生姜汁調制，取適量均勻涂抹于無菌敷貼，藥泥厚度約為2 mm，直徑約為1.5 cm;辨證選穴：主穴選取脾俞、陽陵泉、腰陽關、命門，配穴根據病變部位選取手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經上的阿是穴;敷貼前對準敷貼穴位按摩5～10 min，再將無菌敷貼固定貼于上述穴位;點燃艾條（南陽艾福美艾草制品有限公司，批號：20220801，直徑2.5 cm、高6.6 cm，12柱/盒），放置于單孔/雙孔艾灸盒內，充分燃燒后放置于上述穴位上，完全覆蓋無菌敷貼;期間使用毛巾折疊進行隔熱，以皮膚潮紅為度。

中醫五行手指操方法：給予現場教學，并提供規范操作視頻，以便患者后期進行自我練習，由每日責任護士進行監督指導以確保學習質量。具體內容詳見表2。

1.4" 觀察指標

治療前后，均對患者以下指標進行評估。

1.4.1" 主要結局指標" 中醫證候積分根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]中痹病癥狀分級量表并結合臨床實際擬定。主癥包括關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、關節屈伸不利、晨僵，次癥包括關節怕冷、肢體困重或陰雨天加重、淡胖舌或白膩苔、脈浮緊或沉緊或沉緩。主癥按照無、輕、中、重分別計0、1、2、3分，次癥計0、1分，總分范圍0～19分。

1.4.2" 次要結局指標" （1）疼痛評估：采用關節疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）[15]評估兩組患者關節疼痛程度，分數為0～10分，疼痛程度越高，得分越高。（2）實驗室指標：選取晨間空腹時間段抽取外周靜脈血4 mL，檢查ESR、CRP。（3）焦慮評估：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）[16]評估患者焦慮狀態，SAS由20個條目構成，評分以50分為分界線，gt;50分可認定為存在焦慮，評分越高則焦慮癥狀越嚴重。（4）生活質量評價：采用健康評估問卷（health assessment questionnaire， HAQ）[17]評價患者生活質量，該量表具有良好信度和效度，是風濕病學中應用最廣泛的功能測量工具[18]，包含20個項目，分數越高，生活質量越低，失能程度越高。

1.4.3" 療效評定標準" 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]于治療后進行評定。顯效：治療后，患者惡風寒、關節腫脹、關節壓痛、關節屈伸不利、晨僵等主要臨床癥狀緩解，中醫證候積分改善率≥75%;有效：上述癥狀緩解，50%≤中醫證候積分改善率lt;75%;微效：上述癥狀緩解，30%≤中醫證候積分改善率lt;50%;無效：上述癥狀雖有緩解，但中醫證候積分改善率lt;30%。顯效、有效、微效例數總和為總有效例數。中醫證候積分改善率=（治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分）/治療前中醫證候積分×100%。

1.5" 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據資料進行統計學分析。計量資料采用“x±s”表示，符合正態分布的數據組內比較采用配對樣本t檢驗、組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據使用非參數檢驗;計數資料采用“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1" 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;治療后，兩組患者VAS評分均低于治療前（Plt;0.01），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）。詳見表3。

2.2" 兩組患者實驗室指標比較

治療前，兩組患者ESR、CRP水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。治療后，兩組ESR、CRP水平均較治療前降低（Plt;0.05，Plt;0.01），且觀察組均低于對照組（Plt;0.01）。詳見表4—5。

2.3" 兩組患者焦慮情況比較

治療前，兩組患者SAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。治療后，兩組SAS評分均較治療前降低（Plt;0.05，Plt;0.01），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）。詳見表6。

2.4" 兩組患者生活質量評分比較

治療前，兩組患者HAQ評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。治療后，兩組HAQ評分均較治療前降低（Plt;0.05，Plt;0.01），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）。詳見表7。

2.5" 兩組患者中醫證候積分比較

治療前，兩組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。治療后，兩組中醫證候積分均較治療前降低（Plt;0.01），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）。詳見表8。

2.6" 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為80.00%，對照組總有效率55.56%，兩組差異有統計學意義（Plt;0.01）。詳見表9。

3 討論

寒濕痹阻型RA屬于中醫學“痹病”范疇，其發病機制主要涉及風、寒、濕等外邪滯留于人體筋骨、關節，導致經絡不通、筋脈閉阻，引發肢體失養、筋脈拘急等癥狀[19]。在此疾病類型中，寒濕痹阻型較為常見。本研究中，將隔藥灸與中醫五行手指操聯合應用于寒濕痹阻型RA患者：一方面借助隔物灸的輻射作用、熱作用，使藥物隨著艾灸的熱力，逐漸滲透到皮下組織，以達到緩解患者關節腫痛、晨僵、關節活動障礙等不適癥狀的作用;另一方面，結合中醫五行手指操指導患者進行功能鍛煉，起到了預防及延緩患者關節畸形、提高患者生活質量的作用[20]。

艾灸作為傳統中醫治療方法，其應用在《傷寒論》和《醫學入門》中均有所提及，如張仲景《傷寒論》第143條和216條所載“陽證宜針，陰證宜灸”，《醫學入門·卷一》所載“藥之不及，針之不到，必須灸之”，均提出了以艾灸為主的外治思路，認為其具有升發陽氣、溫通經絡、扶正祛邪、增強免疫力的作用，強調了其在陽證和陰證治療中的重要性[21]。本研究的隔藥灸干預措施，藥物選擇包括姜黃、三棱、青風藤、細辛、生姜汁，具有祛風除濕、活血祛瘀、溫經散寒等功效。這些藥物中姜黃外散風寒之邪，內行氣血，尤善長除痹痛;三棱活血祛瘀，行氣止痛;青風藤、細辛祛風除濕，解表散寒，通痹消腫;生姜散寒溫經，東垣言生姜“能行陽而散氣”“通四肢關節，開五臟六腑”，生姜汁調制可利血脈、化瘀滯，促進皮膚吸收藥物。選用的穴位根據辨證取穴原則，包括脾俞、陽陵泉、腰陽關、命門，以協同艾灸效果，加強健脾除濕、通絡溫補的作用。其中，脾俞、陽陵泉具有健脾除濕通絡的作用，腰陽關、命門具有溫補腎陽的作用，共奏健脾除濕通絡之功效[22-23];根據病變部位選取病變局部經穴及阿是穴，具有通利關節、祛風除濕、活絡止痛等作用，從而有效改善關節腫痛、僵直等。

艾灸的抗炎、骨保護及修復滑膜組織等作用，已被現代醫學研究所證實[24]。本研究結果顯示，觀察組治療后ESR、CRP指標與治療前及對照組相比具有顯著改善，表明干預措施在抑制機體炎癥反應、調節免疫應答方面有顯著效果，可能與隔藥灸所用藥物青風藤、細辛等有抗感染、鎮痛、抑制炎癥介質釋放有關。此外，患者VAS、SAS評分的改善可能與艾灸緩解焦慮、抑郁情緒的作用有關。研究顯示，艾灸會對紋狀體小膠質細胞活性起到調節作用[25]，并且艾灸可能通過影響血清中糖皮質激素受體、白細胞介素-1β，進而影響5-羥色胺及前額葉氧合血紅蛋白的含量，對RA患者負性情緒進行調節[26]。本研究中，隔藥灸既發揮了藥物的作用，又使用艾灸的熱力將藥效更好地滲入機體，以達到更好的治療效果。

中醫五行手指操是結合中醫理論發展的手部鍛煉操。傳統醫學認為五指與相應的臟器對應，如果臟腑功能失調或出現了病態，可通過活動相應的手指加以調理和治療[27]。RA為中醫學“痹病”范疇，痹病之痛為“不通則痛”。中醫五行手指操通過伸、夾、拉、揉、搓、拍等鍛煉方式，促進血液流通以減輕疼痛，同時促進關節活動，預防關節畸形，以提高患者生活質量。研究發現，手指操鍛煉可使體內內啡肽濃度升高，并阻斷痛覺纖維的沖動反應，從而緩解疼痛[27]。另一方面，由于RA患者普遍存在焦慮、抑郁等負性心理，通過十指的擠壓、揉按等動作，可緩解患者緊張、焦慮、抑郁等負面情緒，減輕其心理壓力，幫助患者更好地回歸社會生活[28-29]。本研究中，隔藥灸聯合五行手指操干預后VAS、SAS、HAQ評分較隔藥灸組明顯改善，表明中醫五行手指操可通過活動臟腑相應的手指對RA加以調理和治療。本研究在一定程度上明確了中醫五行手指操對RA患者緩解病情及功能康復的作用效果，對防治RA患者關節畸形、功能障礙具有重要意義。

綜上所述，本研究通過運用隔藥灸聯合中醫五行手指操治療寒濕痹阻型RA患者，明顯改善了患者的臨床癥狀，降低了疾病活動度，提高了患者生存質量，具有一定的臨床應用及推廣價值。但仍存在一定不足，在選穴規律、灸量等方面仍缺乏統一的標準，未來可在此方面開展大樣本、多中心的循證研究，以更好的梳理穴-灸-藥三者之間的關系，為臨床工作提供更有力的證據支持。

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〔收稿日期〕2024-01-29

〔基金項目〕國家自然科學基金項目（822746271005499）;湖南省中醫藥科研計劃項目（D2022029）;湖南省中醫藥科研課題（A2023010）;湖南省衛生健康委科研重點課題（202114011882）;湖南省教育廳科學研究項目重點課題（22A0247）;國家中醫優勢專科-護理學（國中醫藥醫政函〔2024〕90號）。

〔通信作者〕*陳" 青，女，主任護師，碩士研究生導師，E-mail：3124617441@qq.com。