于玄府郁閉理論探析火郁發之法治療痤瘡

[摘要]痤瘡是臨床常見損容性疾病，中醫內治法在臨床治療中占很重要的部分，通過中藥的性味歸經及多靶點作用的特點，治療各證型痤瘡取得良好療效。臨床各醫家辨證論治本病時，部分醫家認為玄府郁閉是痤瘡的發病重要環節，氣血痰食、外感六淫、內傷七情皆可郁久化熱，熱盛而發痤瘡。針對這一特點，治療時不僅辨證給予清熱、涼血、散結、調沖等藥物，同時應用升發、散越之品開玄府通道以助邪外出，增強療效的同時避免過于寒涼損傷脾胃。

[關鍵詞]痤瘡；玄府郁閉；火郁發之；治療；中醫；內治法

[中圖分類號]R275" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）11-0059-04

Explore the Method of Release of Fire Depression for the Treatment of Acne Based on Theory of Xuanfu Closed

LIU Yongjun1， PENG Huan2， FANG Zhen3， ZHANG Lei1， ZHANG Yiyin2

（ 1.Department of Dermatology， the Second Hospital Affiliated to Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150006， Heilongjiang， China; 2.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150006， Heilongjiang， China; 3.Department of Dermatology， Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuxi 214400， Jiangsu， China）

Abstract： Acne is a common cosmetically concerning condition in clinical practice. In traditional Chinese medicine （TCM）， internal treatment plays a crucial role in its management. TCM achieves favorable outcomes in treating various types of acne through the use of herbs characterized by specific properties， meridian tropism， and multi-target actions. When applying syndrome differentiation and treatment principles in clinical practice， many TCM practitioners recognize that the obstruction of Xuanfu is a critical factor in the pathogenesis of acne. Factors such as stagnation of Qi and blood， phlegm accumulation， food retention， as well as external pathogenic factors （Six Exogenous Pathogens） and internal emotional disturbances （Seven Affects） can lead to prolonged stagnation， which in turn transforms into heat， manifesting as acne.In light of this characteristic， the treatment approach involves not only the use of herbs that clear heat， cool the blood， dissipate nodules， and regulate the Chong meridian， but also the application of herbs that promote dispersing and ascending functions to open the Xuanfu pathways. This approach helps expel pathogens， enhance therapeutic efficacy， and simultaneously avoid excessive coldness that could harm the spleen and stomach.

Key words： acne; Xuanfu closed; release of fire depression; treatment; traditional Chinese medicine; internal treatment

痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，愈后患處可留紅斑、色素沉著或瘢痕。痤瘡常發于青少年期，對患者的身體和精神形成負面影響[1-2]。傳統醫學對痤瘡的認識悠久，最早記錄于《黃帝內經》，《素問·生氣通天論》中記載：“汗出見濕，乃坐痤痱……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”[3]，提出痤瘡發病是由機體汗出之時感受外邪，風、寒、濕邪郁于皮表，郁久化熱即成痤瘡，此為從外淫認識痤瘡的發病機制。《本草正義》中也記載：“痤痱皆屬郁熱也”，認為痤瘡發病與腠理郁熱相關。現代醫家對痤瘡的病因病機認識多樣，從經絡、臟腑、三焦、體質、痰瘀、熱[4-9]等方面認識痤瘡，并根據辨證結果遣方用藥，得到良好的臨床療效。筆者基于玄府理論，對火郁發之在痤瘡治療中的應用進行總結，以期為痤瘡的治療提供新的思路。

1" 玄府郁閉與痤瘡發病的聯系

玄府一詞首次記載于《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”部分醫家認為玄府有廣義狹義之分[10]。狹義上的玄府，是指汗液通行的汗孔。王冰記載：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。”提出玄府為汗液聚集之處，也就是汗孔。廣義上的玄府，是對機體生理功能的論述和概括，認為玄府是機體的門戶結構，存于臟腑皮肉筋骨等各處，具有周流津液、灌注血氣及調節氣機的功能。劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。……然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”[11]。描述了玄府的分布及生理作用，在《內經》基礎上擴大了玄府的包含范圍。認為玄府是氣血津液升降出入之所，精微物質輸布、代謝物排泄之通道，是人體細小精微的結構。玄府通暢則氣血津液流動通利，玄府受氣液的推動、溫煦、氣化、濡潤等作用，維持人體的日常生命活動。

玄府郁閉是指由于多種原因引起的玄府門戶閉塞不通，氣液郁阻于臟腑、肌腠、毛竅等，不能散越的一種狀態。郁非單純情志之郁，而是郁閉、壅塞之意。玄府郁閉可由外感邪氣阻遏氣機運行導致，也可因臟腑生理功能失常，氣血津液代謝紊亂，使玄府失于通暢。玄府閉塞不能發揮其生理功能，機體生理功能失常則易發生疾病。如《素問玄機原病式》[11]記載“若目無所見，耳無所聞……毛發墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也。”認為玄府郁閉，熱邪內阻，可致氣血營衛運行失常，從而導致多種疾病發生。痤瘡好發于頭面、后背等部，在上，為陽氣主事，屬于表位[12]。筆者從玄府郁閉理論出發，認為皮之玄府郁閉[13]是痤瘡發病的關鍵。皮之玄府郁閉多由外感六淫邪氣侵襲肌表，致玄府密閉、開合失常；或飲食不節致胃腸怫熱，濕熱熏蒸腠理，玄府壅滯；或脾失健運，濕從內生，凝滯成痰，瘀阻玄府；或情志失常，肝失疏泄，腎陰不足，致沖任失調，臟腑失通，氣血失和，玄府失于濡養而發生閉阻。皮之玄府閉塞不通，風寒濕熱等邪郁于肌表發為痤瘡。《素問·調經論》云：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》[14]云“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內，形諸外。”表明玄府不通則衛陽之氣無法發散，陽郁化熱于內，在外表現為各類皮膚疾病，筆者亦認為玄府郁閉可致氣液升降出入失常，氣機不得宣散，濕邪滯于體表，怫閉時久致火熱內生，轉為濕熱，進而引發痤瘡。

2" 火郁發之法治療痤瘡

2.1 火郁發之概述：火郁發之出自《素問》“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之。”火郁指熱邪伏于體內，為病機；發之指因勢利導、發越散之，為治法。郁有結聚不得發越之意，火郁之邪可產生于外感或內傷。如內因可見周身氣機循行失于條達，氣機郁結而化熱；或氣行不暢致血瘀，瘀久化熱；或津液失于運化凝練成濕痰，郁久化熱；或飲食失節胃腸積滯生熱。外因多為邪氣侵犯機體阻遏氣機，氣機出入受阻致使氣血津液運行不暢，郁于肌表，同時邪氣亦壅塞于腠理無法外出，郁久化熱，而生疾病。發之因勢利導，宣散郁滯，開通汗孔，使邪氣有出路以達治療目的。《類經》記載[15]“發，發越也，故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發。”闡明發是發散升揚之意，治療時應隨病勢加以引導。以升散、透達、宣通之品開通腠理，使氣血運行條達通暢、邪氣有路可出。

中醫認為痤瘡發病多與火熱之邪相關。《諸病源候論·面體病諸候》云：“面瘡者，謂面上有風熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是。”[16]指出風熱這一致病因素，且稱本病為面皰。《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰：“肺風粉刺，此癥由肺經血熱而成，好發于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛……”[17]認為痤瘡總屬肺經病癥，肺經血熱與痤瘡發病密切相關。《肘后備急方·卷六》提出：“年少氣充，面生皰瘡。”可理解為青少年人氣血充足，陽熱偏盛，發病部位主要在面部。《外科啟玄·肺風瘡鼻瘡》中記載：“肺氣不清，受風而生，或冷水洗面，熱血凝結而成。”認為肌表受外邪侵襲，溫熱血氣郁結而成痤瘡。本文認為痤瘡可因素體陽熱偏盛或腎陰虧虛，虛火旺盛，復感風寒濕等外邪侵襲膚表，致體表玄府開闔失常，氣液運行不暢，郁于膚表，熱灼氣液而發病；或飲食自倍、過食肥甘厚味，致腸胃濕熱互結，濕熱上行，熏蒸于頭面玄府而發病；或脾失健運而生濕，濕邪過盛，陽氣困于內里，怫熱郁結，久而化火，煉液成痰，瘀滯于玄府發為痤瘡；或內傷情志，肝氣不舒，氣機不暢，氣血盈虧不穩，沖任失調，玄府失養不得宣通，氣液郁而化火致本病。總的病機為邪郁閉于內，邪氣外泄無路，煎熬皮脂，積聚成病，而發為痤瘡。

2.2 火郁發之法辨治痤瘡：對于火熱之邪引起的痤瘡，治療觀點多為祛邪勢必清熱，多應用甘草、黃芩、金銀花、枇杷葉、連翹、赤芍、生地黃、桑白皮、蒲公英等清泄之品[18]。有研究[19]表明，治療痤瘡的處方中，中藥分類出現頻次最高為清熱藥。但過用苦寒之藥易致脾胃之氣受損，且寒則凝滯，過寒藥物可使營血凝滯皮損難消；寒氣收引使邪熱不能外越，延長治愈時間。筆者根據臨床經驗，強調玄府郁久化火在痤瘡發病中起到重要作用，認為玄府郁閉，困遏氣機，怫熱內蘊煎熬汗脂氣血生本病。遣方用藥時不可驟用涼藥，必兼溫散之品。給予疏風清肺、清熱利濕、化痰散結、調和沖任辨證治療的同時，注重配伍辛甘發散之品，應用火郁發之法，使邪隨升發之力而出，兼顧其他癥狀。縮短病程、緩解癥狀及體征的同時又能顧護脾胃。胡志鵬等[20]從玄府理論辨證論治痤瘡，治療中主張開通皮之玄府疏通腠理，使用輕揚上達之藥物配伍，開玄以宣肺泄熱，使邪有路外出。

2.2.1 疏風清肺佐以火郁發之：痤瘡發病多位于上部，易感風溫風熱，屬陽證、熱證，傳變迅速。風邪上受，首先犯肺，肺主皮毛，且肺主宣發肅降，肺衛之氣能夠固護肌表，司腠理之開合，調節玄府之宣降。肺經有熱，肺氣失宣，腠理開合失司，玄府郁閉不暢，火熱之邪熏蒸皮膚發為本病。《重廣補注黃帝內經素問》中注解本病“熱怫內余，郁于皮里，甚為痤癤”[21]。認為火熱之邪郁閉皮內日久引發痤癤。治以疏風清肺為主，藥用生地黃、牡丹皮、連翹、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、白茅根等加減，同時合理運用風藥，配伍防風、葛根、蟬蛻、桑葉。清肺的同時用透發之品，宣通肺衛，開通玄府，清中有散，因勢利導，以使邪發越外出，加快粉刺、丘疹的消退，同時減少對脾胃的損傷。陳進川等[22]認為熱結是痤瘡發病的根本，臨床治療應用升降散，升降散方中辛苦寒溫并用，升降通和，宣通透泄，使氣機調、玄府開，有“開窗散熱”之效，治療痤瘡效果良好。羅小清等[23]認為痤瘡的發病與人體氣血升降出入失常相關，運行失常致火郁內郁不能疏泄而生本病，治療時方中使用麻黃、桂枝辛溫宣散，黨參、茯苓、甘草、生白術升陽上行，有散火之功，諸藥配伍，使氣機展布、表里調暢、透邪達外而郁閉自解。

2.2.2 清熱利濕佐以火郁發之：痤瘡皮損多見膿皰丘疹、紅腫熱痛[24]，多屬郁熱夾濕。《瘍醫大全》[25]“肺風屬肺熱，粉刺、酒齇鼻、酒刺屬脾經……又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。”提出脾胃積熱上熏肺臟亦與痤瘡發病相關。脾氣將水谷精微上升于心肺頭面，間接影響玄府的功能作用。脾在體合肉，過食肥甘厚膩致濕熱困脾，肌肉生熱，熱盛肉腐；或脾胃運化失司、水濕內停，郁久化熱，濕熱上搏于頭面身體；或肝陽常有余，陽郁化火，火熱之毒夾濕上蒸于頭面，濕熱浸淫玄府，玄府郁阻，氣液運行不暢瘀結成痤瘡。治以清熱利濕為主，藥用黃芩、知母、白鮮皮、土茯苓、龍膽草、梔子、薏苡仁、淡竹葉等加減，同時配合柴胡、牛蒡子、淡豆豉、荊芥、桑葉。清利濕熱的同時應用升舉陽氣、促脾氣上升之品，陽氣升發，鼓動玄府開合，脾氣升、玄府開，攜氣血津液同行，使郁在體表玄府的濕熱之邪順勢升發外出，以達奇效。顧煒等[26]在探討痤瘡常用藥時指出從脾胃論治痤瘡以濕熱型為主，臨床上使用頻次較高的主要藥物包含部分性味辛甘之品。在清脾胃濕熱的同時，和中防止過傷胃氣，發散孔竅利邪外出。

2.2.3 活血解毒，化痰散結佐以火郁發之：痰、濕、瘀是機體津液代謝失常的病理產物，也是痤瘡發生的重要原因之一。水濕運化失常，凝練成痰，久成痰瘀，痰瘀留結皮部，使玄府開闔不暢，阻滯玄府氣液運行，氣不行血，濁瘀難化，日久郁熱，致痤瘡發展且纏綿。《醫學入門》記載：“蓋陽氣無形，陰血有質，必濕熱澀血，而后發為癰疽。”認為濕熱可致瘀血[27]。痰、濕、瘀熱互結，則痤瘡皮損多見結節及囊腫，也可見粉刺、丘疹、膿皰等，易留瘢痕、痘印，病程較長且不易愈合。治以活血解毒，化痰散結為主，藥用當歸尾、桃仁、浙貝母、夏枯草、赤芍、香附、半夏、枳殼、蒲公英等加減，同時配合桂枝、羌活、藿香、甘草、白蔻仁。化瘀散結的同時配伍應用輕清辛散之品，調節腠理開合，宣通玄府，使痰瘀之邪隨辛散上升之力透表外發，加快引邪消散的速度。有研究[27]認為囊腫型痤瘡的病機復雜，與“痰瘀熱”密切相關，治療多采用因勢利導、以散為主的方式，清熱祛濕、活血化瘀、化痰散結多法并用，以散為重中之重。

2.2.4 調和沖任、理氣活血佐以火郁發之：近年臨床對沖任失調引起的痤瘡多有研究，認為此類痤瘡的發病周期與月經具有明顯相關性[28]。腎精虧虛，天癸不足，沖任虛損，氣血失和，陰陽失衡，虛火旺盛上灼頭面皮膚；或肝疏泄功能失常則氣機郁滯不暢，肌腠疏泄失常，氣郁化火，同時肝藏血功能失常，肝陰不足，沖任失養，虛火循經上攻發生痤瘡。《靈樞·本臟篇》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。闡釋腎通過表里關系反應于玄府腠理，腎功能失調皮毛腠理也會有相應的影響。治療本類型痤瘡時以調和沖任、理氣活血為主，藥用當歸、白芍、白術、柴胡、烏藥、桃仁、丹參、益母草、地黃等加減，同時配合川芎、薄荷、牛蒡子、荊芥、連翹。調理沖任、滋陰柔肝的同時配伍使用升發之品，通玄府，開腠理，迫熱發散而出，以達到更好的治療效果。蘇婭等[29]從三焦論治痤瘡時，認為現代人生活作息不規律、飲食失節，易傷及腎陰腎陽。腎陽不足，機體御邪能力降低，外淫郁于肌表久而化熱，或腎陰虛陽熱偏盛，肌表怫郁，腠理閉塞，體內物質被迫堆積在皮之玄府，兩熱相合可令“面生皰瘡”。治療時調節腎陰陽平衡，其中君藥選用辛甘之品，有開腠驅邪之功。

3" 驗案舉例

某男，20歲。于2021年10月17日就診。患者訴面頸背部散發紅色斑丘疹、膿皰、結節伴有瘙癢1年，加重2周。患者曾自行口服抗炎藥物及外用甲硝唑凝膠，治療后仍反復發作，效果不理想，遂尋求中醫治療。癥見患者顏面散發紅色丘疹、膿皰，密集成片，面部悶熱，無汗，略油膩，病灶觸痛明顯，前額、頰部、下頜、頸背部可見散在紅色丘疹，丘疹基底紅腫，局部可見紫褐色硬結，偶有瘙癢，觸痛明顯，并可見膿皰及散在結節，便秘，口臭，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。平素飲食不節，多肥甘厚膩之品。西醫診斷：尋常痤瘡，中醫診斷：粉刺（腸胃濕熱證）。治以涼血疏風、清熱解毒。方藥如下：水牛角20 g，升麻15 g，羌活15 g，防風15 g，白芷10 g，黃芩10 g，川芎15 g，白鮮皮10 g，土茯苓10 g，龍膽草15 g，甘草片10 g，玄參15 g，7劑水煎服，日一劑，早晚飯后分服，聯合外用龍珠軟膏（國藥準字批號：國藥準字Z10950017）。

2021年10月25日，訴服用上藥后面部紅熱及丘疹基底紅腫程度較之前好轉，丘疹、膿皰較前干癟（見圖1B），面部油膩減輕，略癢，口臭、便秘緩解。上方去玄參、附子，加金銀花15 g，連翹15 g，加重清熱、疏散功用，14劑煎服法及外用藥物同前。

2021年11月9日，面部紅熱及丘疹基底紅腫明顯好轉，下頜、頸背部丘疹膿皰消退明顯（見圖1C），數量少，觸之疼痛程度輕，面部較清爽，無明顯瘙癢感，無口臭，二便正常。生活質量改善明顯，改水牛角10 g余同前，續用7劑。

按：筆者認為本例患者以濕熱為主，面部油膩，面頸背部紅斑、丘疹、膿皰、結節明顯，伴舌紅、苔黃厚膩、脈滑數。加之飲食不節，嗜食肥厚之物，辨證為腸胃濕熱證。中醫內治法能通過中藥的多靶點作用，整體調節機體狀態，通過內在體質的改善影響體表病損情況，本例患者通過腸胃濕熱之證明顯，應用水牛角以苦寒之性起清熱、涼血、解毒之功效，入血分，主清心肝兩經之熱毒；升麻發表透疹，善解陽明經熱毒，為君藥；玄參、地黃清熱涼血的同時養護陰津；龍膽草、土茯苓、白鮮皮清熱燥濕，為臣。佐以防風、川芎、羌活辛溫發散，防止清熱藥物過于苦寒；宣發郁閉的肺氣，開膚腠以祛風熱；紅花活血、散瘀。溫藥佐之，以防邪熱郁結閉塞。甘草益胃生津，防大寒傷中之弊，調和諸藥。諸藥合用，共奏涼血疏風、清熱利濕之功。配伍中以清利之藥為主，更有開通體內與體表通道，助邪外散之品，治療而不傷后天之本，值得臨床推廣。

4" 小結

玄府理論起源日久，于后世逐漸發展與深化，是中醫從微觀角度認識生命的重要部分。氣、血、津液等精微物質通過玄府流通布散，是最大的體內外交互場所。玄府以開為貴，玄府郁閉不開可引起多種疾病。部分醫家將玄府理論與中醫臨床、西醫實驗研究結合，應用于呼吸、循環、五官、婦科、皮膚、神經病變等疾病，取得良好效果[30]。痤瘡多發于頭面背部，頭面為諸陽之會，發病多為陽證；外邪侵襲蘊而化熱或內傷化火，火熱之邪郁閉玄府，精微物質不能正常交換積聚皮下成痤瘡，為實邪，臨床治療以清解攻邪為主。然攻伐之力太過易傷胃氣，部分臨床醫家用寒涼之品的同時應用辛甘溫散之品，驅邪不傷正，且能縮短病程減輕癥狀。本文舉例部分醫家臨床治療經驗，闡述基于玄府郁閉探析火郁發之在痤瘡治療中的應用，以饗同道。

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[收稿日期]2023-09-21

本研究引用格式：劉擁軍，彭歡，方楨，等.基于玄府郁閉理論探析火郁發之法治療痤瘡[J].中國美容醫學，2024，33（11）：59-62.