國外護士在腹膜透析領域處方權的研究現狀

Current situation of study on the nursing prescribing in peritoneal dialysis field abroad

TANG Wenting，DAI Dongmei，CHEN Yunxiao，YU WenjingSchool of Nursing，Shandong First Medical University，Shandong 271016 China

Corresponding Author DAI Dongmei，E-mail：ddshlms@163.com

Keywords peritoneal dialysis;specialized nurse;nursing prescribing;nursing clinic;review

摘要 對國外護士在腹膜透析領域處方權的行使現狀以及國內腹膜透析專科護士門診現狀進行綜述，以期為下一步開展該領域護士處方研究提供理論依據。

關鍵詞 腹膜透析；專科護士；護士處方權；護理門診；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.010

《2020世界衛生統計報告》顯示，全球死亡病因居第10位的為腎臟病［1］，2020年我國終末期腎臟病病人總數達到了100萬～200萬人［2］，患病人數呈現逐年增長趨勢［3］。終末期腎臟病時腎功能嚴重受損，病人需要透析治療維持生命，孫禾奇等［4］研究發現，腹膜透析病人的生活質量較血液透析病人更優，病人只需定期隨訪檢查避免并發癥發生，專科護士承擔起健康教育者、營養師、治療師等多重角色［5］。國外護士擁有處方權，不僅有效降低了醫療成本，還提高了護理工作的自主性和靈活性［6］，護士處方不能簡單理解為類似醫療診療的權限，需要從護理的角度出發，開展研究具備護理專業特色的護士處方，國內學者已對本土化護士處方內容及形式進行了研究探討，尚未涉及腹膜透析領域。因此，本研究基于國外護士在腹膜透析領域處方權的行使現狀以及國內腹膜透析專科護理門診開展現狀進行系統分析和綜述。

1 國外護士處方權現狀

1969年美國愛達荷州首次引入護士處方權，英國、加拿大、愛爾蘭等國先后實施，并給予法律支持和保障，規定了護士開處方的資質與開具藥物的范圍等，每個國家的處方形式及內容不盡相同［7］。

1.1 護士處方資質

國外對于授權護士處方資質的學歷規定各有不同。美國在全球范圍內率先發展高級實踐護士，1991

年成立了資質認證機構—美國專科護士認證委員會（The Accreditation Board for Specially Nursing Certification）［8］，美國對高級實踐護士的要求至少是在相應護理領域學習掌握用藥并取得碩士學位的注冊護士，在2004年決定逐漸轉變為取得博士學位作為申請護士處方的入門資格［9］；英國的開業護士尚不需要碩士學位，具有申請資格的護士在完成26 d處方課程的培訓后，考核合格即可上崗［10-11］；愛爾蘭同英國一樣尚不需要碩士學位，具有3年以上工作經驗的注冊護士都有資格接受主管當局批準的處方課程的培訓，在完成規定的6個月培訓后獲得護士處方師證書即可進行審核注冊［9］；加拿大首都渥太華在1990年成為第1個獲得護士處方權的城市，同樣準許取得碩士學位的開業護士開展處方工作［12］。

1.2 護士處方的權限

各個國家對于護士處方權限也有不同的限定。美國的護士處方形式主要為獨立處方或補充處方，行使獨立處方的護士可以在沒有醫生參與的情況下直接診斷病情和開具處方，承擔診斷和開具處方的全部醫療責任；行使補充處方的護士須在醫生的指導或授權下開具某些藥物的處方［13］，美國各州沒有限制護士開具法律允許的處方藥，只是對大麻、海洛因、可卡因、地西泮、苯巴比妥等66種管制藥物的使用有不同的規定［14］。英國護士開具處方的形式與美國相似，在2006年擴大了獨立處方開業護士的處方權范圍，使其可開具在《英國國家藥品集》（British National Formulary）中被準予的藥物和部分受管制的藥物如巴比妥類藥物和部分阿片類藥物［15］，可以不在醫生的指導下獨立執業，擁有與醫生同樣的處方權限；補充處方開業護士需在醫生完成相關診療后，開具處方集中所涵蓋的藥品和一些管制藥品，護士對藥物的用法用量均可以單獨作出決策［16］，此外在英國擁有處方權的護士會有一個個人ID號，以便于追蹤開具過的處方［9］。愛爾蘭護士處方師也配備了開具處方的個人賬號［17］，2007年愛爾蘭正式為護士處方師提供法律支持，允許護士處方師開具法律允許范圍內全部藥物包括某些管制藥物；加拿大之所以允許護士開處方，主要是由于其醫療資源稀缺，護士擁有處方權可以減少醫生的工作量，從而滿足醫療資源匱乏地區病人的就醫治療需求，護士可以獨立進行疾病診斷、開具檢查和藥物，2012年法律批準可以授權護士開具受管制藥物如芬太尼等阿片類藥物［12］。

1.3 護士處方在腹膜透析領域的使用

國際護士協會（International Council of Nurses，ICN）于2021年9月發布了全球首部關于護士處方的指南——《護士處方權指南》（Guidelines on Prescriptive Authority for Nurses），將護士處方歸納為獨立處方、補充處方、結構化處方、緊急給藥處方以及用藥時間與劑量處方5種處方形式，但根據各國國情政策有所差異［7，18］。在腹膜透析領域，不同國家對于護士處方的管理和授權有不同的規定。

美國護士平均1 d的處方量能達到20余次［19］，止痛藥、抗炎藥、抗生素、局部類固醇外用藥物、鎮痛藥、激素類藥物、降壓藥、心血管類藥物和糖尿病藥物都是最常開具的處方藥物類型［20］，在美國大約有10%的終末期腎病病人維持家庭腹膜透析，每月隨訪檢查1次或2次，負責管理腹膜透析病人的護士可以獨立開具包括肝素、慶大霉素乳膏、抗生素、促紅細胞生成素、骨化三醇、血管緊張素轉換酶抑制劑、降血脂藥、阿司匹林、維生素D、鐵劑、磷酸鹽黏合劑和胰島素等藥物的處方［21-24］，可以根據病情進展動態調整藥物劑量，開具腹膜透析相關實驗室檢查以便篩選病人的陽性指標進行干預治療［25］。英國相關研究發現，開設腎臟專科護理門診可以延緩病人病情進展，腎臟專科護理門診腹膜透析項目大多直接由護士主導，護士除為病人及家屬提供基本的健康教育與操作培訓外，還會定期安排家訪或門診隨訪，提供心理支持護理，根據治療情況延續處方使用或變更處方的使用劑量/使用時間、協調病人在社區與醫院的治療護理、評估透析情況與并發癥等［26-27］。愛爾蘭護士處方師獨立管理腎性貧血，但需要與主管醫生協商制定貧血管理方案，他們可以開具促紅細胞生成素和鐵劑，自行把控用藥劑量，維持病人的血紅蛋白和鐵指數在最佳水平，護士處方師一般每月復查1次病人的血常規情況，根據結果調整促紅細胞生成素和鐵劑用量，進行貧血護理的健康教育［28］。加拿大腎病領域的開業護士也可以獨立管理腎性貧血的病人，進行如評估病人病情、開具檢查、判讀檢查結果、開具或調整藥物劑量如促紅細胞生成素或鐵劑等工作［29］。

2 國內腹膜透析專科護理門診現狀

高鳳莉等［30］于2017年對我國330所三級醫院護理專科門診開設情況的調查結果顯示，腹膜透析護理門診開設數量排名位于第5位。腹膜透析專科護士坐診護理門診培訓腹膜透析知識與操作、維護管路、評估透析情況、觀察傷口并發癥等，護士在此過程中承擔了營養師、咨詢師等多重角色，起到了分擔醫療壓力與緩解醫療資源的作用，提高了透析病人居家透析質量與生存質量，滿足了病人延續護理服務的需求，有利于提高專科護理技術，提升專科護理質量［31-32］。陳香美院士曾提到我國腹膜透析病人病例數逐年增長，良好的門診管理對于提高病人透析質量及生存質量十分重要［33］。丁舒等［34］調查研究顯示，69.3%的專科護士認為如果獨立坐診時不具備處方權，涉及藥物使用或檢驗檢查時往往需要病人轉至醫療門診掛號，無法獨立開出處方在一定程度上影響了護理門診工作的開展。侯小莉等［35］調查三級甲等醫院護士對處方認知情況，結果顯示被調查的專科護士共同認為應該在專科領域內授予一定范圍的處方權，處方權不僅可以讓護士利用專業技能提升工作價值感，還可以在一定程度上緩解就醫難的壓力。

3 展望

3.1 搭建腹膜透析專科護士發揮專業價值的平臺

雖然腹膜透析護理門診數量排名第5位，但開設數量遠遠少于經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）護理門診、傷口造口護理門診等，僅占所調查醫院的15.8%［30］，可見腹膜透析專科護士的專業價值還未得到充分的施展與體現。在美國開業護士可以開辦診所，提供醫療衛生服務，包括護理治療、開具慢性病治療處方和健康教育等，不光體現了醫療資源的合理分配，還凸顯了護理人員勞動價值［36］。由于臨床醫學與護理學在疾病治療與康復指導的差異性，臨床護理管理者應積極調動領導力鼓勵護士將理論與實踐相結合，通過成立專科護理門診的方式不斷地積累臨床經驗，為醫院創造經濟、社會效益，加快護理專業發展的步伐［37-38］。

3.2 拓寬腹膜透析專科護士護理門診的權限

英國在全國范圍內實施護士處方之前，有研究表明，部分醫生對護士處方持消極態度，認為具有處方權的護理工作會失去護理的本質［39］，但隨著護士處方的實施落地，不但為病人提供便利，還分擔了醫生的工作量，逐漸得到醫生肯定［40］。國內一項研究表明，醫護一體化管理有利于提升腹膜透析病人生活質量與滿意度［41］，可從醫護合作的角度為切入點，在政策許可的情況下嘗試探索護士處方的可實施性，建立保障護士處方準入、行使、考核的法律條文，以滿足我國居民日益增長的健康需求。

3.3 夯實腹膜透析專科護士的專業知識

國外一項研究發現，醫生對護士處方的接受程度取決于開具處方護士的臨床經驗和水平［42］。另一項研究表明，護士只要接受過足夠的藥理學知識培訓，在展開處方工作后就可以逐漸提升開具藥物處方的經驗和能力［10］。由于我國護士普遍缺乏藥理學知識的系統學習，因此，應著重考量護士對藥物知識的掌握程度［43］。王秀娟等［44］已完成對我國護士藥物處方臨床實踐培訓方案的構建，可為腹膜透析專科護士藥物臨床實踐培訓學習綱要提供參考。

4 小結

給予護士處方權不僅可以平衡醫療資源，還能反映護士的決策水平，提供有質量的全人照護及關懷，充分發揮護理專業價值，滿足社會大眾的就醫需求，用知識、創新及有活力的高品質護理為病人提供便捷的連續性醫療服務鏈條。在我國腹膜透析人口數逐年增長的前提下，需要持續地進行腹膜透析指導與治療支持的醫療需求逐漸增多，護士在病人門診隨訪或家庭訪視中起到了重要的指導作用。目前，護士處方研究維度與方向尚未涉及腹膜透析專科護士這一群體，下一步可開展對此專科護士群體處方權內容的研究，以豐富護士處方的研究領域，為護士處方的本土化發展提供可參考的理論依據。

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（收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-06-30）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 唐文婷，護師，碩士

*通訊作者 戴冬梅，E-mail：ddshlms@163.com

引用信息 唐文婷，戴冬梅，陳云曉，等.國外護士在腹膜透析領域處方權的研究現狀［J］.循證護理，2024，10（14）：2531-2534.