217例中老年腦卒中相關性肺炎的流行病學調查

[摘要]"目的"探討中老年腦卒中相關性肺炎的流行病學特征、危險因素及病原菌分布情況。方法"回顧性選取2020年1月至2023年9月于麗水市第二人民醫院治療的822例中老年腦卒中患者，根據是否發生腦卒中相關性肺炎將其分為發生組（n=217）和未發生組（n=605）。收集兩組患者的臨床資料、病原菌培養及藥敏試驗結果。結果"兩組患者的年齡、住院時間、吸煙史、糖尿病、高血壓、意識障礙、吞咽障礙、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評分、低蛋白血癥、是否留置胃管比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡gt;65歲、住院時間≥15d、吸煙史、糖尿病、意識障礙、吞咽障礙、入院時NIHSS評分≥13分、留置胃管均是腦卒中相關性肺炎的危險因素（Plt;0.05）。217例腦卒中相關性肺炎患者的痰液中共培養出251株致病菌，包括革蘭陰性菌168株，革蘭陽性菌72株，真菌11株。主要病原菌為肺炎克雷伯菌68株（27.1%）、銅綠假單胞菌50株（19.9%）、金黃色葡萄球菌41株（16.3%）、鮑曼不動桿菌25株（10.0%）。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林、阿莫西林的耐藥率均較高。結論"中老年腦卒中相關性肺炎的發生和年齡、合并基礎疾病、意識障礙、吞咽障礙、留置胃管等有關，且感染病原菌種類較多，臨床上應加強識別高危因素，并根據藥敏試驗選擇適當的抗菌藥物治療。

[關鍵詞]"腦卒中相關性肺炎；流行病學；危險因素；病原菌；耐藥率

[中圖分類號]"R563.1""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.015

Epidemiological"investigation"of"217"middle-aged"and"elderly"patients"with"stroke"associated"pneumonia

LI"Xuhan1，"JIANG"Pengju2，"ZHAO"Lina2

1.Department"of"Internal"Medicine，"Second"People’s"Hospital"of"Lishui，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Psychiatry，"Second"People’s"Hospital"of"Lishui，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"epidemiological"characteristics，"risk"factors，"and"pathogen"distribution"of"stroke"associated"pneumonia"in"middle-aged"and"elderly"patients."Methods"A"total"of"822"middle-aged"and"elderly"stroke"patients"treated"in"Second"People’s"Hospital"of"Lishui"from"January"2020"to"September"2023"were"retrospectively"selected，"and"they"were"divided"into"incidence"group"（n=217）"and"non-incidence"group"（n=605）"based"on"the"occurrence"of"stroke"associated"pneumonia."Clinical"data，"pathogen"culture"and"drug"sensitivity"test"results"of"two"groups"of"patients"were"collected."Results"There"were"significant"differences"in"age，"length"of"stay，"smoking"history，"diabetes"mellitus，"hypertension，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"National"Institutes"of"Health"stroke"scale"（NIHSS）"score"at"admission，"hypoproteinemia，"and"gastric"tube"indwelling"or"not"between"two"groups"（Plt;0.05）."Logistic"regression"analysis"showed"that"agegt;65"years，"length"of"stay≥15"days，"smoking"history，"diabetes"mellitus，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"NIHSS"score≥13"points"at"admission，"and"indwelling"gastric"tube"were"risk"factors"for"stroke"associated"pneumonia"（Plt;0.05）."A"total"of"251"pathogenic"bacterial"strains"were"cultured"in"the"sputum"of"217"patients，"including"168"Gram"negative"bacteria，"72"Gram"positive"bacteria，"and"11"fungi."The"main"pathogens"were"68"strains"of"Klebsiella"pneumoniae"（27.1%），"50"strains"of"Pseudomonas"aeruginosa"（19.9%），"41"strains"of"Staphylococcus"aureus"（16.3%），"and"25"strains"of"Acinetobacter"baumannii"（10.0%）."Klebsiella"pneumoniae"had"a"higher"resistance"rate"to"ampicillin"and"gentamicin，"while"Pseudomonas"aeruginosa，"Staphylococcus"aureus，"and"Acinetobacter"baumannii"had"a"higher"resistance"rate"to"ampicillin"and"amoxicillin."Conclusion"The"occurrence"of"stroke"associated"pneumonia"in"middle-aged"and"elderly"patients"is"related"to"age，"comorbidities，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"indwelling"gastric"tubes，"etc.，"and"there"are"many"types"of"infectious"pathogens."In"clinical"practice，"it"is"necessary"to"strengthen"the"identification"of"high-risk"factors"and"select"appropriate"antibiotics"for"treatment"based"on"drug"sensitivity"tests.

[Key"words]"Stroke"associated"pneumonia;"Epidemiology;"Risk"factor;"Pathogenic"bacteria;"Drug"resistance"rate

腦卒中是中老年人群常見神經系統疾病[1]。肺炎是腦卒中患者發病后常見并發癥，也是導致患者死亡的主要因素之一。研究顯示腦卒中患者發生肺炎的風險為7%～22%，而合并肺炎患者30d內死亡率是未發生肺炎患者的3倍[2-3]；腦卒中相關性肺炎的發生影響患者神經功能恢復，降低機體免疫功能，延長住院時間[4]。隨著抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株不斷增多，給腦卒中相關性肺炎患者的治療帶來挑戰。了解腦卒中相關性肺炎的流行病學特征及病原菌分布對早期識別危險因素具有重要的意義。

1""資料與方法

1.1""研究對象

回顧性選取2020年1月至2023年9月于麗水市第二人民醫院治療的822例中老年腦卒中患者，其中男497例，女325例；年齡48～83歲，平均（68.09±7.71）歲。納入標準：①年齡≥45歲；②符合腦卒中的臨床診斷標準，包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中等；"""③臨床資料和醫學影像學資料完整；④入院前及入院后48h內未患有肺炎。排除標準：①入院前有呼吸系統感染者；②患有惡性腫瘤、免疫系統疾病者；③行機械通氣治療的患者；④患有肺結核、肺水腫、肺栓塞等肺部疾病者。根據患者是否發生腦卒中相關性肺炎將其分為發生組（n=217）和未發生組（n=605）。本研究經麗水市第二人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20240109-01）。

1.2""方法

1.2.1""腦卒中相關性肺炎的診斷標準""參考2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[5]標準，患者住院期間出現以下任意2個及以上癥狀，即可診斷為腦卒中相關性肺炎：①體溫≥38℃；②新發咳嗽咳痰癥狀，或伴有胸痛；③肺實質體征，和（或）出現濕啰音；④血常規檢測提示白細胞水平異常，同時經胸部影像學檢查后發現肺部浸潤灶。

1.2.2""臨床資料收集""收集兩組患者的臨床資料，包括基本信息（性別、年齡、病程、住院時間）、既往史（吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟病）、臨床特征[腦卒中部位、腦卒中類型、意識障礙、吞咽障礙、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評分、低蛋白血癥、是否留置胃管]、病原菌培養及藥敏試驗結果。

1.3""統計學方法

采用SPSS"21.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；危險因素采用Logistic回歸分析；病原菌分布及耐藥性采用描述性分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、住院時間、吸煙史、糖尿病、高血壓、意識障礙、吞咽障礙、入院時NIHSS評分、低蛋白血癥、是否留置胃管比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2""腦卒中相關性肺炎的危險因素分析

以是否發生腦卒中相關性肺炎為因變量，以表1中有統計學意義的因子作為自變量并進行賦值（年齡：lt;50歲=0，50～65歲=1，gt;65歲=2；住院時間：lt;15d=0，≥15d=1；吸煙史：無=0，有=1；糖尿病：無=0，有=1；高血壓：無=0，有=1；意識障礙：無=0，有=1；吞咽障礙：無=0，有=1；入院時NIHSS評分：lt;13分=1，≥13分=1，低蛋白血癥：無=0，有=1；留置胃管：否=0，是=1）。經Logistic回歸分析顯示，年齡gt;65歲、住院時間≥15d、吸煙史、糖尿病、意識障礙、吞咽障礙、入院時NIHSS評分≥13分、留置胃管均是腦卒中相關性肺炎的危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.3""病原菌分布特征

217例腦卒中相關性肺炎患者的痰液中共培養出251株致病菌，其中34例檢出2種及以上的病原菌。在病原菌分布方面，革蘭陰性菌168株，主要為肺炎克雷伯菌68株（27.1%）、銅綠假單胞菌50株（19.9%）、鮑曼不動桿菌25株（10.0%）；革蘭陽性菌72株，主要為金黃色葡萄球菌41株（16.3%）、肺炎鏈球菌18株（7.2%）；真菌11株，見表3。

2.4""主要病原菌耐藥試驗結果

肺炎克雷伯菌對氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林、阿莫西林的耐藥率均較高，見表4。

3""討論

腦卒中相關性肺炎的發病機制較為復雜，通常與腦卒中后自身免疫抑制及機體功能障礙有關。研究表明年齡增加、高血壓、糖尿病、吞咽障礙、鼻飼均是導致中老年腦卒中患者發生腦卒中相關性肺炎的主要危險因素，這與本研究結果相似[6-7]。在本研究中，發生組患者年齡gt;65歲者115例，糖尿病43例，高血壓177例，說明腦卒中相關性肺炎患者以高齡患者為主，部分患者伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病。多因素分析發現，年齡gt;65歲、住院時間≥15d、有吸煙史、糖尿病、意識障礙、吞咽障礙、入院時NIHSS評分≥13分、留置胃管均是腦卒中相關性肺炎的危險因素。分析原因：①年齡。年齡與腦卒中相關性肺炎的發生密切相關，隨著年齡的增長，人體的免疫系統和肺部功能逐漸下降，且高齡患者更容易出現吞咽困難、意識障礙等情況，增加誤吸的風險[8]。另外，高齡患者呼吸系統機械屏障作用明顯減弱，對病原菌的防御能力和分泌物清除能力也顯著降低，這給病原菌定植提供有利條件。呂喆等[9]研究指出，年齡≥60歲的腦卒中患者發生腦卒中相關性肺炎的風險是年齡lt;60歲患者的3.821倍。②既往史。吸煙亦是腦卒中相關性肺炎發生的高危因素之一。煙草中的尼古丁和其他有害物質不僅刺激神經，使神經元過度興奮，影響大腦功能，且導致大腦血管收縮，血液供應減少，加重腦卒中病情。煙草中的有害物質可損傷呼吸道和肺部組織，降低肺功能，增加細菌和病毒侵入肺部和引起肺炎的風險。基礎疾病方面，合并糖尿病的患者易出現血糖波動，使機體處于一種應激狀態，這種狀態可刺激免疫系統釋放炎癥因子，還可影響白細胞的吞噬功能，降低機體對細菌和病毒的防御能力[10-11]。長期高血糖環境導致肺部微血管病變，降低肺功能，進而導致呼吸系統局灶性免疫功能缺陷[12]。③意識障礙。咳嗽反射是人體排出呼吸道分泌物和異物的自我保護機制，當患者出現意識障礙時，咳嗽反射減弱或消失，使得呼吸道分泌物和異物無法有效排出，從而增加吸入性肺炎的發生風險。④吞咽障礙。吞咽障礙是指由于神經系統或肌肉系統損傷導致在進食或飲水時出現咳嗽、嗆咳、呼吸困難的癥狀，其機制主要是腦部控制吞咽的神經功能受損或肌肉運動障礙[13]。白婷婷等[14]研究表明，吞咽困難是導致腦卒中相關性肺炎的重要原因，認為吞咽生理功能降低導致食物或病原菌因誤吸進入肺部，進而誘發肺炎。⑤NIHSS評分。吸入性肺炎的發生與患者的神經功能缺損程度有關，NIHSS評分越高提示患者的神經功能缺損程度越嚴重，吞咽功能、咳嗽反射等均明顯減弱，不利于呼吸道分泌物排出，增加病原菌定植風險。鄧毫斌等[15]研究表明，NIHSS評分每增加1分，患者發生腦卒中相關性肺炎的概率增加12%。⑥留置胃管。留置胃管是治療腦卒中患者的一種常見措施，但該措施可導致食管下端括約肌功能失調，引起胃食管反流，從而增加吸入性肺炎的發生率。也有研究認為，留置胃管還有可能導致呼吸道定植細菌增加，增加感染風險[16]。

在病原菌分布特征方面，通過對217例腦卒中相關性肺炎患者的痰液進行培養，共分離出251株致病菌，其中以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌和真菌，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌。不同病原菌對臨床常用抗菌藥的耐藥率存在差異，其中肺炎克雷伯菌對氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，而銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌對氨芐西林、阿莫西林的耐藥率較高，與國內既往研究報道一致[17]，其原因可能與近年來醫院廣譜抗生素的大量使用有關。

綜上所述，中老年腦卒中相關性肺炎的發生與年齡、合并基礎疾病、意識障礙、吞咽障礙、留置胃管等有關，且感染病原菌種類較多，臨床上應加強識別高危因素，并根據藥敏試驗選擇適當的抗菌藥物治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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