慢性腎病患者肝功能指標——堿性磷酸酶升高，到底是為什么？

【摘要】堿性磷酸酶（ALP）是體檢肝功能檢查中的基礎項目，它可以反映受檢者的肝功能情況。但在實際體檢人群中，會經常遇到肝功能正常的受檢者出現ALP升高的情況。導致這種情況出現的原因有很多種，其中，慢性腎臟病（CKD）就是一種不可忽視的原因。現通過對ALP的介紹及案例解析，分析慢性腎臟病患者肝功能ALP指標升高的原因，為廣大體檢工作者提供更多解讀異常結果的思路。

【關鍵詞】堿性磷酸酶；慢性腎臟病；升高

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.23.0147.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.044

通常在抽血化驗肝功能時，會有一個化驗項目是堿性磷酸酶（alka linephos phatase， ALP）。那么， ALP到底是什么呢？ALP是一種特殊的酶，其可以在堿性條件下水解磷酸單酯類化合物或轉移磷酸單酯的磷酰基至其他物質。ALP在身體中有多個來源，比如肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織都可以產生這種酶。其中，肝臟和骨骼是主要的生產者。正常成人血清中的ALP主要來自肝臟和骨髓，來自肝臟和骨髓的ALP比例大約為1∶1，另有約10%來自小腸[1]。生長期兒童血清內的ALP大多數來自成骨細胞和生長中的骨軟骨細胞，少量來自肝臟。當肝臟或骨骼出現問題時，這種酶的數量可能會發生變化。所以，ALP的測定可以用于肝膽和骨骼系統疾病的診斷，其是反映肝外膽道梗阻、肝內占位性病變和佝僂病的重要指標。

ALP也是檢測肝功能的常用指標。ALP檢測可以測量血液中該酶的數量，如果ALP的水平異常，預示肝臟可能出了問題。ALP水平偏高，有可能是肝囊腫、肝結核、阻塞性黃疸、繼發性肝癌和原發性肝癌等引起。但在日常檢驗工作中，有時也會遇到肝功能正常，但ALP卻異常升高的現象，比如慢性腎臟病（CKD）患者、發生了骨轉移的腫瘤患者、多發性骨髓瘤患者、骨折患者、甲狀腺功能亢進癥患者、妊娠期婦女、兒童的生理性升高等。這是因為ALP的同工酶有6種，包括來自肝臟的ALP1、ALP2和ALP6，來自骨細胞的ALP3和產生于胎盤及癌細胞的ALP4，以及來自小腸絨毛上皮與成纖維細胞的ALP5，臨床上習慣將這些ALP分為組織非特異ALP、腸型 ALP和胎盤型ALP[2]。但是，在化驗報告中并不作區分。因為在常規的生化檢測中，ALP檢測是無法區分ALP來源的，不管是組織非特異ALP、腸型ALP，還是胎盤型ALP升高，在化驗報告上的表現都一樣，都是ALP升高。所以，當看到生化單上只有ALP這一個指標升高時，莫慌，這有可能是生理性升高。

1 導致ALP升高的原因到底有哪些呢？

1.1 ALP生理性升高 ⑴骨來源的ALP升高：處于骨骼生長期的人群，如新生兒、兒童、青少年等，由于ALP主要在骨基質成熟階段合成，所以ALP釋放入血增多，導致ALP活性可達到正常成人水平的2～5倍[3]。骨折愈合時，也會導致骨來源的ALP出現生理性升高。⑵胎盤來源的ALP升高：胎盤可釋放大量的ALP，因此妊娠期婦女隨著孕周增加、胎盤成熟，其血清中ALP水平會出現時間依賴性的升高，孕晚期最為顯著。⑶腸來源ALP升高：進食大量油膩食物（高脂肪飲食）可導致腸道ALP大量釋放，造成血液中的ALP水平升高。

1.2 ALP病理性升高 當身體某些部位發生疾病時，這些疾病會影響ALP的正常功能，導致其活性增強或合成增加，從而使血液中的ALP含量升高，那么哪些疾病會引起ALP升高？

⑴骨骼疾病：ALP在骨細胞中參與骨代謝過程中磷酸鹽的轉運，促進骨骼的形成和再生。因此，當骨細胞活躍度增高時，如骨折、骨質疏松、骨腫瘤、骨軟化癥等骨骼疾病造成的骨轉換水平較高時常常會出現ALP的合成和分泌增加，導致ALP的升高。

⑵肝臟/膽管疾病：急性肝炎時，ALP可出現輕中度升高；膽汁淤積時，膽汁酸等物質不能及時排泄，刺激肝細胞釋放大量ALP，因此，肝硬化、膽石癥、腫瘤等引起膽汁淤積時，ALP會出現明顯升高；肝外膽管阻塞時ALP升高更明顯。

⑶腸型ALP升高：可見于各種腸道疾病，尤其是炎癥性腸炎。

1.3 抽血前操作不當引起的ALP升高 眼見不一定為實，

抽血前如果不按照要求操作也會引起ALP化驗結果的升高，有時候報告單上有好幾個指標的結果顯示升高，但是自己沒有并未感覺到不舒服，醫生經過詳細檢查也沒發現哪里發生病變，那很可能是飲食、運動、情緒和抽血等方面的原因引起的。

⑴在采血前，患者不宜改變飲食習慣，24 h內不宜飲酒，空腹要求為至少禁食8 h，以12～14 h為宜，但不建議超過16 h。

⑵采血前24 h內不宜劇烈運動，采血當天不宜情緒激動，采血前至少靜息5 min。

⑶門診患者采用坐位采血，要求患者側身坐，上身和地面垂直，將手臂置于穩固的操作臺，肘關節置于墊巾上，使上臂和前臂成直線，手掌略低于肘部，充分暴露采血部位。

2 案例分析

那么，慢性腎病患者ALP升高，到底是為什么呢？讓我們先來看兩個案例。

案例1：女，50歲。體檢時主訴處于慢性腎衰竭尿毒癥期。在我院進行了相關檢查，腎功能異常，肝功能無明顯異常，ALP 901 U/L（參考范圍：35～100 U/L）明顯升高、甲狀旁腺素（PTH）高達215.6 pg/mL（參考范圍：15～65 pg/mL），見圖1。

案例2：女，52歲，受檢者自述：慢性腎臟病5期、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。體檢時發現ALP單純性明顯升高，ALP 809 U/L（參考范圍：35～100 U/L），加做PTH檢查，其水平高達2 047 pg/mL（參考范圍15～65 pg/mL），見圖2。

原因分析：兩個案例中患者檢驗結果顯示，ALP升高、PTH升高、血鈣正常、血磷均升高。分析原因為，兩例受檢者均為CKD患者，我們知道CKD會導致鈣磷代謝紊亂，可引起低鈣高磷，進而刺激PTH的合成和分泌，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）。SHPT患者PTH升高，PTH升高使破骨細胞活動增強、加速骨吸收，骨動員增強，骨來源的ALP就會升高，所以ALP與PTH呈正相關[4]。所以，兩位受檢者ALP升高均來源于骨骼，提示患者的骨轉換加快。如果不及時干預，會導致CKD患者出現常見的并發癥——慢性腎病礦物質和骨異常（CKD-MBD）[3]。

CKD-MBD是CKD患者致殘、致死等不良結局的重要原因之一[3]。CKD-MBD是指由于CKD所致的礦物質與骨代謝異常綜合征，可出現以下一項或多項臨床表現[4]：

⑴鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常。

⑵骨轉化、骨礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常。

⑶血管或其他軟組織鈣化。

當CKD患者出現ALP升高，要綜合鈣、磷和PTH的水平情況，如果這些指標有異常，那么很有可能是CKD-MBD。應該及時到醫院進行詳細檢查，以確定具體原因，并獲得對癥治療。

3 體檢遇到ALP偏高時，應該怎么辦？

如果僅發現ALP增高，必要時可通過一系列檢查，來確認導致其升高的具體原因。具體檢查步驟可參考以下步驟：

⑴首先排除生理性原因：如妊娠原因、餐后原因導致（餐后可能導致結果達到正常值上限的1.5～2倍），故需空腹檢查ALP；

⑵確定ALP的來源：可考慮骨源性ALP和肝源性ALP兩個方面。骨源性ALP可結合受檢者的骨骼情況，是否有骨骼疾病等，比如骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨質破壞都會引起堿性磷酸酶的升高，可結合骨代謝相關指標檢測結果輔助分析；若考慮肝源性ALP，則需結合右上腹B超觀察是否有膽管擴張的情況，若有膽管擴張，可進一步行磁共振胰膽管造影（MRCP）或經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。若無膽管擴張，可進一步檢查抗線粒體抗體（AMA），結合AMA結果輔助診斷是否有肝部相關疾病。

對于3歲以下的兒童，如果血清ALP單項升高至正常上限（年齡相應參考范圍）的4倍及以上時，應疑診嬰幼兒暫時性高磷酸酯酶血癥，需要通過病史、體格檢查和實驗室檢查來排除導致ALP活性升高的其他原因（包括原發性肝病、骨病和腎性骨營養不良等）。實驗室檢查應包括血清AST、ALT、總膽紅素和直接膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、鈣、磷、25-羥維生素D、甲狀旁腺激素，以及血尿素氮和血肌酐。

若有低水平血清25-羥維生素D伴低血鈣或低血磷、血清甲狀旁腺激素升高、有維生素D缺乏的危險因素史（如純母乳喂養且未補充維生素D）或有典型的骨骼畸形，應疑診佝僂病。若存在上述任何表現時，應進一步評估，包括長骨影像學評估。

如果血清ALP在4個月內逐漸恢復正常，支持嬰幼兒暫時性高磷酸酯酶血癥的診斷；如果血清ALP水平升高持續4個月以上，應重新考慮并評估高磷酸酯酶血癥的其他原因，尤其是肝病和骨病。

檢驗工作面對的不僅是報告，還要面對受檢者。尤其是在體檢門診中，來體檢的人群都是非常關注自身健康水平的，報告單中一旦出現異常指標，他們會非常關注。這時就需要醫生結合受檢者自身的具體情況，多方面分析，給出相關的合理解釋及建議，讓受檢者省心、安心。

參考文獻

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