雙鏡聯合微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果觀察

【摘要】 目的 探究在膽囊結石+膽總管結石患者中予以雙鏡+微創手術治療的臨床效果。方法 回顧性分析2017年1月—2020年12月婺源縣人民醫院收治的92例膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料，2017年1月—2018年12月實施開腹手術的46例患者的臨床資料為對照組，2019年1月—2020年12月實施雙鏡聯合微創手術的46例患者的臨床資料為觀察組，比較2組圍術期指標、炎癥反應、肝功能指標及并發癥。結果 觀察組手術時間（93.82±9.61）min、胃腸功能恢復時間（27.22±3.16）h、住院時間（6.42±1.06）d較對照組短（P＜0.05）；觀察組術中出血量（36.93±4.12）mL、術后24 h視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）（3.19±0.35）分較對照組低（P＜0.05）；術前，2組炎癥反應、肝功能指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，觀察組C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）（11.14±1.83）mg/L、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）（216.10±20.08）U/L、門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotranferase，AST）（188.54±16.13）U/L、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）（82.13±6.12）mmol/L、結合膽紅素（direct bilirubin，DBIL）（67.53±5.14）mmol/L較對照組低（P＜0.05）；觀察組并發癥總發生率（4.35%）較對照組（17.39%）低（P＜0.05）。結論 相比于開腹手術，膽囊結石+膽總管結石患者行雙鏡+微創手術可優化圍術期指標，減輕炎癥反應，促進肝功能改善，減少并發癥發生。

【關鍵詞】 膽囊結石；膽總管結石；雙鏡聯合微創手術；圍術期指標；炎癥反應；肝功能指標

文章編號：1672-1721（2024）32-0025-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R575.6

膽結石分為膽囊結石和膽管結石。膽囊結石主要見于成年人，發病率在40歲后隨年齡增長而上升，約20%患者終身無明顯癥狀，部分患者可誘發膽囊炎。一旦誘發膽囊炎，患者會出現劇烈疼痛癥狀，伴有惡心嘔吐、發熱等全身表現，嚴重影響生活質量[1-2]。臨床研究表明，約12%膽囊結石患者合并膽總管結石，若不及時治療，隨著病情進展易引起較多并發癥，增加臨床治療難度[3]。既往開腹手術治療膽囊結石+膽總管結石存在較大創傷，術后并發癥發生風險較高，不利于術后恢復[4]。近年來，腹腔鏡、膽道鏡在膽囊結石+膽總管結石治療中逐漸應用，但對其聯合應用效果仍需進一步研究[5]。鑒于此，本研究在膽囊結石+膽總管結石患者中行雙鏡聯合微創手術，對比分析其與開腹手術的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年12月婺源縣人民醫院收治的92例膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料，2017年1月—2018年12月實施開腹手術的46例患者的臨床資料為對照組，2019年1月—2020年12月實施雙鏡聯合微創手術的46例患者的臨床資料為觀察組。對照組男性21例，女性25例；年齡43～79歲，平均年齡（61.45±3.49）歲；膽總管結石直徑0.3～2.3 cm，平均直徑（1.31±0.26）cm；病程0.5～5年，平均病程（2.78±0.49）年；膽總管結石數量1～3枚，平均數量（2.06±0.31）枚。觀察組男性19例，女性27例；年齡42～75歲，平均年齡（61.37±3.53）歲；膽總管結石直徑0.3～2.2 cm，平均直徑（1.33±0.28）cm；病程0.5～5年，平均病程（2.83±0.51）年；膽總管結石數量1～3枚，平均數量（2.09±0.35）枚。2組基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 入選標準

納入標準：經B超、CT等檢查確診；對本研究所用術式均耐受；精神正常；簽署知情同意書。

排除標準：既往實施過上腹部手術者；合并肝、腎等功能損害者；合并惡性腫瘤者；存在嚴重出血傾向者；存在自身免疫性疾病者；合并膽總管狹窄者。

1.3 方法

對照組行開腹手術。行全身麻醉，右上腹腹直肌作切口，將膽囊切除、膽總管切開，取出結石。探查無殘留后，將T形管置入以引流，接著縫合，結束手術。術后4周復查，無殘留結石則拔除T形管。

觀察組行雙鏡聯合微創手術。行全身麻醉，采用四孔法手術，穿刺點位于劍突下3 cm偏右1 cm。明確膽囊三角區，分離膽囊管、膽囊動脈，用超聲刀離斷膽囊動脈，膽囊管不切斷，近膽總管處用可吸收夾夾閉。于膽總管前壁縱行切1個1 cm左右切口，經劍突下穿刺孔、膽總管切口，置入膽道鏡，探查取石。結束后，以導尿管沖洗膽總管。經膽道鏡探查，確認無結石后，置入T形管，縫合。注入質量分數為0.9%的氯化鈉注射液，觀察是否滲漏。切除膽囊，手術結束。術后3周，行T形管造影。若膽總管通暢且無結石，將T形管拔除。

1.4 觀察指標

（1）圍術期指標。記錄2組患者手術、胃腸功能恢復及住院時間，計算術中出血量。術后24 h，采用VAS評分[6]評估2組患者的疼痛程度，分值0～10分，評分越高代表患者疼痛越嚴重。（2）炎癥反應。于術前、術后3 d抽取2組患者的靜脈血3 mL，檢測CRP水平。（3）肝功能指標。于術前、術后3 d抽取2組患者的靜脈血3 mL，檢測ALT、AST、TBIL及DBIL水平。（4）并發癥。2組患者均觀察至術后1周，統計膽管炎、膽管損傷等發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均較對照組短，觀察組術中出血量、術后24 h VAS評分較對照組低（P＜0.05），見表1。

2.2 炎癥反應

術前，2組CRP對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，觀察組CRP較對照組低，見表2。

2.3 肝功能指標

術前，2組ALT、AST、TBIL、DBIL水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，觀察組ALT、AST、TBIL、DBIL水平較對照組低（P＜0.05），見表3。

2.4 并發癥

觀察組并發癥總發生率較對照組低（P＜0.05），見表4。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石屬于膽道系統疾病。臨床尚未明確其發生機制，常認為與不良飲食習慣、膽汁淤積、膽汁代謝異常等因素相關。若未及時采取有效治療措施，可能引起膽管炎、梗阻性黃疸等并發癥，導致治療難度加大[7-8]。臨床針對膽囊結石合并膽總管結石主要采用手術治療。開腹手術術中視野清晰，便于醫生觀察膽囊和膽總管的內部情況，確保結石被徹底清除，減少復發，但需在腹部作一較大切口，可能損傷腹腔內其他臟器，增加并發癥發生風險，導致術后恢復緩慢[9-10]。臨床需選擇更為安全有效的方式治療膽囊結石合并膽總管結石。

隨著醫學技術迅速發展，腹腔鏡、膽道鏡下的微創手術逐漸應用于臨床，具有創傷小、術后恢復快等優點[11-12]。本研究中，觀察組圍術期指標較對照組優，觀察組術中出血量、術后24 h VAS評分較對照組低，術后3 d觀察組CRP較對照組低，術后3 d觀察組ALT、AST、TBIL、DBIL較對照組低，觀察組并發癥發生率較對照組低，提示在膽囊結石+膽總管結石患者中行雙鏡+微創手術對減輕炎癥反應、改善肝功能效果顯著，利于減少并發癥，加快術后恢復。究其原因，腹腔鏡、膽道鏡聯合應用，可精確找到并清除膽囊和膽管內的結石，進而有效緩解膽道梗阻引起的疼痛；微創手術比傳統手術創傷小，可減少手術對周圍組織的刺激，有助于減輕術后疼痛[13]。膽道結石可能引發膽囊炎、膽管炎等炎癥性疾病。通過腹腔鏡聯合膽道鏡取石，可及時清除結石，從而減輕炎癥。微創手術減輕了手術創傷，有助于降低炎癥反應。膽道結石可能導致膽汁淤積，影響肝功能。通過腹腔鏡聯合膽道鏡取石，可有效清除結石，恢復膽道通暢，從而改善肝功能[14-15]。膽道結石可能引發感染、膽管損傷等并發癥。通過微創手術治療，可清除結石，降低并發癥發生風險，加快患者康復進程。

綜上所述，相比于開腹手術，膽囊結石+膽總管結石患者行雙鏡+微創手術可進一步減輕炎癥反應，促進肝功能恢復，降低并發癥發生風險，加快術后恢復。本研究存在樣本量少、觀察時間短等局限性，可能對研究結果的可信度、可靠性造成一定影響。后續研究中需進一步加大樣本量，延長觀察時間，深入對比分析雙鏡+微創手術與開腹手術治療的臨床效果，為加快膽囊結石及膽總管結石患者恢復提供更為可靠的借鑒。

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（編輯：肖宇琦）