血府逐瘀湯對單支冠狀動脈CTO病人PCI后近期MACE及預(yù)后的影響

摘要 目的：觀察血府逐瘀湯應(yīng)用于單支冠狀動脈完全慢性閉塞病變（CTO）病人經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）開通后對近期主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生及預(yù)后的影響。方法：選取2018年1月1日—2021年1月1日于我院行PCI且開通成功的單支冠狀動脈CTO病人148例，采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組74例。對照組采用常規(guī)治療，試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯，療程為2個月。兩組病人均隨訪6個月，觀察隨訪6個月內(nèi)兩組病人MACE發(fā)生情況、心功能恢復(fù)情況、炎性因子、內(nèi)皮功能指標(biāo)以及健康評估12項簡表（SF－12）評分。結(jié)果：出院隨訪6個月內(nèi)試驗組MACE發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。治療后試驗組N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）水平低于對照組（P＜0.05），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）高于對照組（P＜0.05），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）小于對照組（P＜0.05），炎性因子腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細(xì)胞介素（IL）－18、IL－1β水平低于對照組（P＜0.05），一氧化氮（NO）、6－酮－前列腺素F－1α（6－Keto－PGF－1α）水平高于對照組（P＜0.05），血栓素B2（TXB2）、內(nèi)皮素－1（ET－1）水平低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后6個月試驗組SF－12量表的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域得分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：血府逐瘀湯應(yīng)用于單支冠狀動脈CTO經(jīng)PCI開通成功后病人，能降低近期MACE發(fā)生率，促進心功能恢復(fù)，降低炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮功能，有效提升病人生活質(zhì)量，利于病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞 冠狀動脈慢性完全閉塞；血府逐瘀湯；經(jīng)皮冠狀動脈介入；主要心血管不良事件；炎性因子

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.025

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronictotalocclusion，CTO）病人因為靶血管供血狀況較差，造成其原冠狀動脈供血區(qū)域心肌細(xì)胞冬眠、凋亡，即便病人擁有豐富的側(cè)支循環(huán)，其供血也只能維持在靜息狀態(tài)下所需，病人在活動狀態(tài)下易引起心功能不全以及心絞痛［1－2］。若病人閉塞血管側(cè)支循環(huán)較差，則易導(dǎo)致心肌肥大，心功能進行性下降，部分病人甚至發(fā)生心室重構(gòu)、缺血性心肌病，進而導(dǎo)致臨床不適癥狀反復(fù)出現(xiàn)并不斷加重，造成生活質(zhì)量的下降，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致全因死亡［3－4］。近年來，隨著介入材料以及介入技術(shù)的不斷進步，對于單支冠狀動脈CTO的介入治療目前已經(jīng)逐步在臨床展開，相關(guān)研究顯示，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）開通成功病人整體獲益較大［5－6］。目前，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病為氣滯血瘀以及心陽不振所致，血府逐瘀湯可活血化瘀、益氣扶正，也被廣泛應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后病人的臨床治療中［7－8］。本研究旨在觀察血府逐瘀湯應(yīng)用于單支冠狀動脈CTO病人PCI開通后對近期主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）以及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月1日—2021年1月1日于我院行PCI介入治療且開通成功的單支冠狀動脈CTO病人148例，采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組與對照組，每組74例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)造影證實單支直徑≥2.5 mm冠狀動脈血管完全閉塞；2）冠狀動脈閉塞時間＞3個月；3）PCI術(shù)開通閉塞血管成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）2支及以上血管發(fā)生CTO病變；2）入院前3個月發(fā)生急性心肌梗死；3）嚴(yán)重肝腎功能不全；4）合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病或者擴張型、肥厚型心肌病病人；5）入院時已經(jīng)發(fā)生心源性休克；6）左主干病變狹窄程度＞50%；7）合并惡性腫瘤或惡性血液系統(tǒng)疾病。

1.3 冠狀動脈造影以及PCI介入開通治療方法

冠狀動脈造影均常規(guī)采用Judkins法，其中入路采用股動脈入路或者橈動脈入路，其中，左冠狀動脈影像采集6個常用體位影像，即左二十四足四十、正足位、肝位、右肩位、左肩位以及正頭位；右冠狀動脈影像采集右前斜位、左前斜位以及正頭位，在造影過程中全程采用心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測，造影結(jié)果由2位副高職稱以上醫(yī)師進行綜合評估，若出現(xiàn)不同意見，則與第3位主任醫(yī)師協(xié)商解決。對于閉塞冠狀動脈的PCI介入開通由經(jīng)驗豐富的副主任以上職稱醫(yī)師進行手術(shù)，手術(shù)器材以及介入開通治療方式根據(jù)病人術(shù)中實際情況進行選擇。在本次研究中PCI再通的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后靶血管殘余管腔狹窄程度＜30%，前向血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級3級。

1.4 圍治療期藥物治療方案

病人行PCI術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用替羅非班靜脈泵入36 h，隨后橋接阿司匹林100 mg每日1次口服，氯吡格雷75 mg每日1次口服，阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次口服，根據(jù)病人實際情況結(jié)合指南推薦給予常規(guī)降糖、降壓等治療，囑低鹽低脂飲食，進行生活、作息及運動等方面健康教育。試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)后加用血府逐瘀湯，組方：桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，生地9 g，牛膝9 g，川芎6 g，桔梗6 g，赤芍6 g，枳殼6 g，甘草6 g，柴胡3 g，每日1劑，加水200 mL，分2次服用，療程為2個月。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組病人均隨訪6個月，通過電話以及門診進行隨訪，觀察6個月內(nèi)兩組病人MACE發(fā)生情況，治療前以及隨訪6個月時心功能、炎性因子、內(nèi)皮功能指標(biāo)變化情況。MACE包括靶血管血運重建、心源性死亡、非致命性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、亞急性支架內(nèi)血栓形成；心功能指標(biāo)包括NT－proBNP、LVEF、LVFS、LVEDD；炎性因子包括腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細(xì)胞介素（IL）－18、IL－1β，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司生產(chǎn)，測定過程嚴(yán)格按照說明書進行操作。內(nèi)皮功能指標(biāo)包括一氧化氮（nitric oxide，NO）、6－酮－前列腺素F1α（6－keto－prostaglandin F－1α，6－Keto－PGF－1α）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、內(nèi)皮素－1（endothelin－1，ET－1），采用放射免疫法測定，試劑盒來自武漢博士德生物公司，測定過程嚴(yán)格按照說明書流程進行操作。TIMI血流分級分為0～3級［9］，0級：血管遠(yuǎn)端未見造影劑填充；1級：血管狹窄部分造影劑部分顯影，但是造影劑無法較好到達(dá)血管遠(yuǎn)端；2級：造影劑能正常填充血管，但血流速度較慢；3級：造影劑能快速、完全充盈血管。健康評估12項簡表（SF－12）有12個條目，包括軀體疼痛（BP，1個條目）、生理職能（RP，2個條目）、生理功能（PF，2個條目）、總體健康（GH，1個條目）、心理健康（MH，2個條目）、情感職能（RE，2個條目）、社會功能（SF，1個條目）、活力（VT，1個條目），其中，生理領(lǐng)域總得分＝BP＋RP＋PF＋GH的標(biāo)準(zhǔn)化得分，心理領(lǐng)域總得分＝MH＋RE＋SF＋VT標(biāo)準(zhǔn)化得分，標(biāo)準(zhǔn)化得分＝（實際原始得分－理論最低分）/（理論最高分－理論最低分），總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表病人整體生活質(zhì)量越好［10－12］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行分析。定性資料組間比較采用χ2檢驗，定量資料間比較采用t檢驗，采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

本研究共納入148例病人，在隨訪過程中無病例脫落，病人均完成隨訪。

2.2 兩組隨訪6個月內(nèi)MACE發(fā)生情況比較

出院隨訪6個月內(nèi)試驗組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組NT－proBNP水平低于對照組（P＜0.05），LVEF、LVFS高于對照組（P＜0.05），LVEDD小于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前兩組炎性因子TNF－α、IL－18、IL－1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組TNF－α、IL－18、IL－1β水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較

治療前兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組NO、6－Keto－PGF－1α水平高于對照組（P＜0.05），TXB2、ET－1水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

2.6 兩組治療前后SF－12量表評分比較

治療前兩組SF－12量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組SF－12量表的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域得分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表6。

3 討 論

冠狀動脈CTO比例約占全部冠狀動脈造影的10%～20%，既往在介入器材并不完善的裸金屬支架時代，冠狀動脈CTO介入開通的整體難度較大，但是近些年來隨著藥物洗脫支架以及硬導(dǎo)絲、微導(dǎo)管的不斷更新?lián)Q代，同時伴隨著介入技術(shù)的不斷成熟以及介入醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，開始針對冠狀動脈CTO病人進行PCI治療，取得較好的治療效果［13－15］。對于冠狀動脈CTO病人，主要心臟大血管的慢性閉塞會導(dǎo)致病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降，并伴隨心功能的進展性下降，成功開通有利于病人的預(yù)后，冠狀動脈慢性閉塞過程在西醫(yī)理論中與血脂、血糖代謝異常及體內(nèi)微循環(huán)障礙、炎性因子改變密切相關(guān)。而中醫(yī)理論認(rèn)為與“血瘀”密切相關(guān)。冠心病為氣滯血瘀以及心陽不振所致，相當(dāng)多的研究也將血府逐瘀湯應(yīng)用于冠心病急性心肌梗死PCI中［16－17］。目前血府逐瘀湯應(yīng)用于冠狀動脈CTO病人PCI介入開通的研究較少，本研究旨在觀察血府逐瘀湯應(yīng)用于單支冠狀動脈CTO病人PCI開通后對近期MACE發(fā)生以及預(yù)后的影響。

越來越多的研究提示冠狀動脈的粥樣硬化過程與血管壁的慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，冠狀動脈粥樣硬化是在不同因素刺激下導(dǎo)致人體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，最終誘發(fā)單核細(xì)胞的浸潤，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生功能障礙，并最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生，同時機體在炎性反應(yīng)的作用下誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞形成動脈硬化斑塊，伴隨著平滑肌細(xì)胞激活以及免疫細(xì)胞的吸附過程，加速細(xì)胞壞死物質(zhì)和細(xì)胞外脂質(zhì)的沉積，進一步加速動脈硬化斑塊的發(fā)展，最終導(dǎo)致斑塊破裂、沉積，形成心血管急性事件或者造成冠狀動脈CTO［18－19］。因此，抑制炎性因子的作用，能緩解冠狀動脈粥樣硬化進展。本研究中兩組病人治療前炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組炎性因子TNF－α、IL－18、IL－1β水平低于對照組（P＜0.05），可見血府逐瘀湯能有效抑制炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮功能指標(biāo)TXB2、ET－1反映內(nèi)皮收縮功能，NO及6－Keto－PGF－1α反映內(nèi)皮舒張功能，加用血府逐瘀湯治療后其血管內(nèi)皮收縮程度降低，舒張程度增加，能有效防止再狹窄的形成［20］。在血府逐瘀湯中，牛膝、桔梗、枳殼、柴胡理氣、通絡(luò)以利血液運行，桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀以除血瘀，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血和血，活血不傷血，

甘草調(diào)和諸藥。最新的研究顯示，血府逐瘀湯能夠有效促進血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）的分泌，其中VEGF能減少支架內(nèi)血栓形成，促進細(xì)胞內(nèi)皮因子再生，bFGF能促進缺血心肌組織形成側(cè)支，改善心室重構(gòu)及臨床結(jié)局［21－22］。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，試驗組MACE發(fā)生率、心功能、炎性因子、生活質(zhì)量改善程度優(yōu)于對照組。對于心血管疾病病人的總體療效評價，現(xiàn)在越來越強調(diào)既要評價生理狀況又要重視心理狀況，本研究提示，加用血府逐瘀湯治療的試驗組SF－12量表生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域得分均高于對照組（P＜0.05），可見加用血府逐瘀湯使病人在生理和心理上均有受益。

綜上所述，血府逐瘀湯應(yīng)用于單支冠狀動脈CTO病人PCI開通后病人，能降低近期MACE發(fā)生率，促進心功能恢復(fù)，降低炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮功能，有效提升病人生活質(zhì)量，有利于病人預(yù)后。

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（收稿日期：2023－01－21）

（本文編輯王麗）

基金項目 陜西省重點研發(fā)計劃項目（No.2020SF－277）；咸陽市重點研發(fā)計劃項目（No.2019K02－89）

通訊作者 趙運，E－mail：2677474872@qq.com

引用信息 邢雪，趙運，陳敏娜，等.血府逐瘀湯對單支冠狀動脈CTO病人PCI后近期MACE及預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（12）：2240－2245.