聚己內酯面部填充術后肉芽腫1例報道并文獻回顧

[摘要]回顧筆者醫院收治的1例鼻部聚己內酯填充術后肉芽腫病例臨床資料，結合2017年-2022年4篇（4例）關于面部聚己內酯填充術后肉芽腫的文獻資料，分析此病的臨床表現、診斷、治療、預后及成因，以期為臨床提供參考。

[關鍵詞]聚己內酯；面部填充；肉芽腫；炎癥反應；病例報道

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0094-03

Granuloma after Polycaprolactone Facial Filling： A Case Report and Literature Review

HUANG Sha1，2， WANG Cui2， WANG Yong1， LI Xiangyu2， YE Hailing2， WANG Zhengcai1， ZHONG Xincao1， LIN Xiaoying1， HU Yanyan1， ZHAO Wanyi1， TAN Weiqiang1

[ 1.Department of Plastic Surgery， Run Run Shaw Hospital to Medical College of Zhejiang University， Hangzhou 310020， Zhejiang， China; 2.Department of Plastic Surgery， Shulan （Hangzhou） Hospital， Hangzhou 310022， Zhejiang， China ]

Abstract： The clinical data of a case of granuloma after polycaprolactone filling in the nose admitted to the author's hospital were reviewed， and 4 literatures （4 cases） on granuloma after polycaprolactone filling in the face from 2017 to 2022 were combined to analyze the clinical manifestations， diagnosis， treatment， prognosis and causes of the disease， in order to provide reference for clinical practice.

Key words： polycaprolactone; facial filler; granulomas; inflammatory response; case report

注射美容因其操作簡便、見效快、創傷小、無明顯恢復期，且不影響正常工作生活，從而在醫美領域得到了廣泛的應用。理想的填充材料不僅應具備安全性、生物相容性、無刺激性、無過敏性，還需要提供較為長期的自然填充效果[1]。市面上現有的填充產品包括透明質酸（HA）、膠原蛋白、聚左旋乳酸（PLLA）、聚己內酯（PCL）、有機玻璃、羥基磷灰石鈣（CaHA）等[2-4]。目前已知的含有聚己內酯的填充材料（如Ellanse?）主要成分由兩部分組成，包括合成的20～50 um直徑的聚己內酯微球、羧甲基纖維素（Carboxymethyl cellulose，CMC）凝膠。CMC凝膠作為載體起即刻填充作用，在2～3個月逐漸被巨噬細胞吞噬吸收，聚己內酯微球漸暴露于組織中并通過生物刺激形成I型膠原纖維，起到持久塑形效果[5]。檢索中文數據庫，目前尚無聚己內酯填充后肉芽腫的報道。本文報道1例40歲女性患者在進行聚己內酯注射填充鼻背后1年出現異物肉芽腫反應的病例，同時回顧2017-2022年4篇外文病例報告中關于聚己內酯填充術后肉芽腫并發癥的報道[6-9]，為臨床注射填充提供參考。

1" 病例資料

某女，40歲，2018年5月因“鞍鼻”在某整形機構行含聚己內酯的注射材料填充治療，填充總劑量為1 ml，術后初期患者對鼻部形態感到滿意。術后1年，患者自覺鼻部形態逐漸變形，且可觸及數個結節樣團塊，遂就醫。查體發現腫塊質地較韌、活動度一般，無壓痛、無腫脹，門診醫生先后兩次予“玻尿酸溶解酶”治療效果不明顯。半年后患者轉診筆者醫院，行鼻孔內側緣切口取出填充物，送檢病理提示肉芽腫性炎癥。鼻部術后形態恢復良好，但維持正常形態僅約1個月，原部位再次出現類似結節。在征得患者同意后，通過原切口進行二次手術，再次取出填充物。二次術后病理檢查結果與前次相同，仍是肉芽腫性炎癥。術后3年半隨訪期間未見復發。手術前后相關圖片見圖1～4。

該患者平素身體健康，無藥物、食物等過敏史，非瘢痕體質，既往行A型肉毒毒素治療未發現不良反應，否認自身免疫性疾病，未發現其他疾病，無家族史。

2" 討論

肉芽腫（Granuloma）是由巨噬細胞及其演化的細胞通過局限性浸潤和增生的方式所形成，表現為邊界清楚的結節狀病灶。肉芽腫的本質是遲發超敏反應所致的炎癥，巨噬細胞和上皮樣細胞在免疫應答中起主要作用。在醫美領域，人們一直在找尋一款理想的填充材料。聚己內酯進行面部填充肉芽腫發生率相較于其他填充物而言比例較低[10-11]。在一項1 111例聚己內酯面部填充的回顧性研究中，未有報道異物肉芽腫案例[12]，認為其具有良好的安全性與耐受性。

筆者檢索發現有4例聚己內酯填充后引發炎性肉芽腫的案例報道（見表1）。其中一位來自波蘭的68歲女性病例[6]，法令紋部位注射1 ml含聚己內酯的產品后13個月發現局部皮膚變藍，并觸及小結節就診，因該病例拒絕治療，無法獲得最終結果。另一位是來自韓國的48歲男性病例[7]，眶下、鼻唇溝、面頰多處注射2 ml含聚己內酯的產品后13個月發現結節就診，予多西環素100 mg每天兩次持續治療1個月后結節體積減小。還有一位57歲的中國臺灣女性病例淚溝填充含聚己內酯的產品后7個月肉眼可見填充部位黃色結節，手術切除后無復發[8]。最后一位西班牙的74歲女性病例除面部法令紋、顴骨上注射部位出現肉芽腫外，相關檢查發現縱隔結節灶，推測注射可能誘發了結節病[9]。該病例拒絕手術治療，予甲氨蝶呤（每周20 mg皮下注射）與潑尼松（0.17 mg/kg/d）聯合使用后結節體積減小。以上病例均取得組織病理學依據，明確為肉芽腫性炎癥反應。綜上所述，筆者認為生物填充材料可以誘導免疫反應，聚己內酯可以刺激TH17、IL-17和機體纖維化為特征的異物反應[13]。

筆者醫院接診的該病例術前未行相關影像學檢查，無法提供直觀影像資料作為參考。這一缺失導致醫生對填充物的范圍層次判斷不夠精準，從而在首次手術中未能徹底去除填充物。此外，筆者為了盡可能避免留下明顯的瘢痕，選取了鼻翼內側緣切口。然而這一切口距離鼻背填充物位置較遠，無形中增加了去除填充物的難度。值得欣慰的是，盡管經歷了這些挑戰，該病例二次手術三年半后隨訪未出現復發情況。通過對該病例兩次手術的深入討論，筆者認識到聚己內酯與其他注射填充物一樣，都存在很難完全去除干凈的問題，殘留的、被包裹的聚己內酯可能因手術操作再次在人體組織中暴露，這一暴露過程可能刺激組織發生免疫反應，促使肉芽腫的再次發生。

鼻背屬少脂肪組織部位，發生肉芽腫的概率會較多脂肪組織部位更高[10]，所以該部位的填充對醫生的注射技術提出了更高的要求。雖然可降解高分子填充材料發生肉芽腫的可能性遠低于不降解材料，但是在膠原刺激類材料進行面部填充時，醫生仍需控制單點注射量，要遵循“少量多次”的注射原則[14]。若局部注射劑量偏大，聚己內酯在體內形成較大的團塊狀或條索狀結構，中心內容物無法直接接觸組織微環境，其相對封閉空間內的填充物降解速度會變慢，甚至無法代謝。隨著巨噬細胞與纖維組織的大量增加，最終會增加肉芽腫形成的風險。同樣地，較大分子量的聚己內酯填充物相比小分子量的填充物，也更易發生肉芽腫。

通過回顧4篇個案報道及筆者所在醫院收治的病例治療經驗，筆者認為聚己內酯填充后引起的肉芽腫，其本質是對異物的炎性反應，這種反應誘導了免疫機制的不同表達，存在一定的個體差異性。因此，在接診該類填充劑需求者的過程中，醫生需要嚴格詢問病史，并拒絕可能存在免疫方面疾患的患者。筆者所在醫院的病例在術后3年半隨訪未出現復發，顯示出了良好的手術效果。筆者認為手術是治療肉芽腫最有效的方式，這一觀點與Chiang CH等[8]的文獻報道相一致。雖然采用藥物保守治療會取得一定的療效，但無法徹底消除肉芽腫。因此，對于填充后發生肉芽腫的病例，筆者建議在半年內采取觀察的態度，以避免矯枉過正。若出現腫塊持續不能自行消退且影響容貌的情況，可以考慮手術治療，選取隱蔽部位切口可以避免留下明顯的瘢痕，從而更好地滿足患者對美觀的需求。

目前，尚未出現一款堪稱完美的真皮填充材料，市面上所有的真皮填充材料都有可能引發早期、晚期和遲發性的不良反應的風險。因此，在臨床中，醫生在挑選填充材料以及確定注射劑量和注射部位時，必須持以極為嚴謹的態度，力求將肉芽腫等不良反應的發生率降到最低。

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[收稿日期]2023-07-10

本文引用格式：黃莎，王萃，王雍，等.聚己內酯面部填充術后肉芽腫1例報道并文獻回顧[J].中國美容醫學，2024，33（7）：94-96.