康復運動決策輔助方案在強直性脊柱炎恐動癥病人中的應用

Application of exercise decision aid scheme for patients with ankylosing spondylitis and kinetophobia

SHI Na，DU Qianqian，YAO Hui，ZHANG Ping，MA Xining，ZHANG Jing*People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750001 China*Corresponding Author" ZHANG Jing，E-mail：Zj23739@163.com

Keywords" ankylosing spondylitis;kinetophobia;rehabilitation exercise;decision aid;nursing

摘要" 目的：構建強直性脊柱炎恐動癥病人康復運動決策輔助方案并評價其臨床應用效果。方法：采用非同期歷史對照研究，選取2022年4月—9月與2022年10月—2023年3月寧夏某三級甲等醫(yī)院住院診斷為強直性脊柱炎的恐動癥病人各50例作為試驗組和對照組。對照組給予常規(guī)康復護理，試驗組給予康復運動決策輔助方案。干預6個月后采用恐動癥評分量表（TSK）、Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）、強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及功能鍛煉依從性量表（EARS）對干預效果進行評價。結果：干預后試驗組TSK評分、BASDAI評分、BASFI評分低于對照組，EARS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結論：強直性脊柱炎恐動癥病人康復運動決策輔助方案能降低病人恐動水平，促進脊柱功能的改善，提高功能鍛煉的依從性，對病人遠期治療有指導意義。

關鍵詞" 強直性脊柱炎；恐動癥；康復運動；決策輔助；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.026

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以侵犯脊柱關節(jié)、關節(jié)旁軟組織、外周關節(jié)為主并累及其他器官的慢性炎癥性疾病［1］，致殘率高達65％［2］，約1/3的病人失去工作能力［3］，病人的生活質量受到嚴重影響。恐動癥是指因機體遭到痛苦、悲傷性的危險或毀傷致使本身痛苦、悲傷敏感性加強，進而對身體活動或運動發(fā)生的一種過分的、非理性的恐懼［4］。研究表明，恐動癥評分量表（Tampa Scale of Kinesiophbia，TSK）＞37分，則可認為病人伴有恐動癥。AS病人臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛、晨僵、關節(jié)活動受限、中軸關節(jié)及關節(jié)外表現(xiàn)，超過90％的病人會出現(xiàn)早期腰背痛［5］。由于害怕疼痛，病人減少活動和功能鍛煉，最終使病人脊柱僵硬變形，甚至肌肉萎

基金項目" 寧夏護理學會2022年度科研課題，編號：NXHL22-2；2022年寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)科研課題，編號：2022-NWKY-001;2024年度寧夏自然科學基金項目，編號：2024AAC03526

作者簡介" 史娜，主管護師，本科

*通訊作者" 張靜，E-mail：Zj23739@163.com

引用信息" 史娜，杜倩倩，姚輝，等.康復運動決策輔助方案在強直性脊柱炎恐動癥病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（22）：4147-4151.

縮，嚴重降低了生活質量［6］。研究表明，以藥物治療為基礎，配合多項康復運動對AS病人脊柱功能的恢復起到積極作用，對AS病人的治療意義重大［7］。AS病人慢性病管理護理專家建議明確指出：正視AS病人的康復治療，醫(yī)務人員與病人配合擬定個性化康復計劃，并增進其養(yǎng)成終身定期運動的習慣［2］。決策輔助是以循證為基礎，為病人提供有益其健康的相關選擇與信息，幫助病人做出特定、審慎的決定，能使病人及家屬充分地參與到醫(yī)療決策中，從而提高病人對治療的配合度，提高病人的依存性［8-9］。本研究應用渥太華決策計劃支持框架、共享決策三段話模式為啟示，在循證醫(yī)學基礎上制定的AS恐動癥病人康復運動決策輔助方案，臨床效果較好。現(xiàn)報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

便利選取寧夏某三級甲等醫(yī)院風濕免疫科2022年4月—9月與2022年10月—2023年3月住院的AS恐動癥病人各50例作為對照組和試驗組。納入標準：1）符合美國風濕病協(xié)會1984年修訂的AS紐約診斷標準［10］；2）無認知障礙者；3）病人均對本研究知情并簽署知情同意書；4）TSK評分＞37分者［4］。排除標準：1）合并嚴重的心、肺、腦、肝、腎臟及其他嚴重疾病者；2）不能進行書寫、閱讀及有效溝通的病人；3）由于各種其他原因中途退出者；4）同時參加其他項目者。本研究已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：倫理〔2022〕-LL-113）。

1.2" 研究方法

1.2.1" 對照組

給予常規(guī)康復護理，教授科室常規(guī)的AS病人康復訓練操，住院期間由同一名護士對病人進行AS恐動癥病人康復訓練的指導、講解、演示及視頻、書面宣教，建立病人康復訓練微信群，每日早晚各1次督促病人在群內打卡匯報，并監(jiān)督病人訓練。

1.2.2" 試驗組

以渥太華決策支持框架及共享決策三段話談話模式的理論為啟示，根據(jù)康復運動決策輔助方案進行干預。2名醫(yī)生在新入院病人入院第2天完善檢查后、入院第3天至出院前1天和出院日進行3次談話，給予決策輔助方式支持，與病人共享信息與資源，讓病人充分了解決策輔助方案的真正意義。由經(jīng)培訓的風濕免疫科專科護士配合醫(yī)生對病人進行康復運動前評估，康復醫(yī)師根據(jù)評估后的指標，給予個體化的康復運動指導，最終制成康復運動計劃表，根據(jù)康復運動計劃表中的運動方法、強度、持續(xù)時間、頻率、目標療程及運動中的注意事項，對病人進行示范、培訓、指導、監(jiān)督、實施、講解、反饋、評價。住院期間，護士主要通過講解運動手冊、觀看短視頻、院內監(jiān)督運動、一對一指導等方式對病人進行運動干預；出院后6個月內，在病人規(guī)律使用生物制劑治療期間每周對其進行1次隨訪，調節(jié)運動處方宣教，并利用微信群或電話的方式對病人進行隨訪干預，充分了解病人具體的康復運動效果及執(zhí)行情況，并及時給予相應的建議與鼓勵，對康復運動做出相應的調整，及時溝通，提升康復運動的信心。具體方案見表1。

1.3" 評價指標

分別于入院第2天完善檢查后、干預6個月后采用TSK、Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）、強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、功能鍛煉依從性量表（EARS）進行評價。

1.3.1" TSK

該量表共17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，“非常不同意”計1分，非常同意計4分，總分為17～68分，分數(shù)越高，代表病人恐動水平越高，＞37分即可診斷為恐動癥［4］。中文版TSK的Cronbach′s α系數(shù)為0.788，重測信度為0.860，該量表是恐動癥評定的主要工具之一，在全世界應用較為廣泛。

1.3.2" BASDAI［11］

該量表要求病人根據(jù)過去1周內的狀態(tài)作出回答，BASDAI包括疲勞困倦、中軸關節(jié)痛、外周關節(jié)痛、局限性觸痛和壓痛、晨僵的總體程度、晨僵時間6個條目。每個條目分為10個等級，從“沒有影響”到“程度極重”計0～10分，總分＝0.2［第1項+第2項+第3項+第4項+0.5（第5項+第6項）］。得分越高表示病人AS疾病活動度越高，關節(jié)功能狀態(tài)越差。

1.3.3" BASFI［12］

該量表根據(jù)病人過去1周的病情作答，包括穿襪子或緊身衣服、彎腰撿筆、觸碰高的地方、坐在無扶手的椅子上站起來、從仰臥位站立起來、無支撐站立10 min、上臺階、向后看不轉體、進行簡單的體能運動和完成一整天的基本活動10個條目。每個條目從“容易達到”到“不能達到”計0～10分，所有條目的平均分為最終評分，評分越高表明病人機體功能越差。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.3.4" EARS

采用胡竹芳等［13］編制的EARS進行評價，EARS包括三大部分，共14個條目。每個條目計1～4分，總分為14～56分，得分越高表示功能鍛煉依從性越好。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.923，內容效度為0.95。

1.4" 質量控制方法

為保證干預同質化和延續(xù)性，實施前對全體組員進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓，包括理論知識和臨床實踐，同時進行定期培訓及考核；為保證干預的有效性，干預方案的實施采取面對面回授和一對一指導；為提高病人的依從性，全體組員每周召開1次組會，梳理方案實施過程中存在的困難和疑問，評估病人存在的運動風險，并提出調整方案，實現(xiàn)方案的持續(xù)優(yōu)化，并在病人門診復診或住院復查時，由醫(yī)生給予康復運動指導，便于保證干預的安全性和病人對疾病的管理。

1.5" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗。定性資料采用例數(shù)、百分比（％）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組一般資料比較

研究期間對照組失訪2例、剔除3例、中止1例；試驗組失訪3例、中止2例，兩組共有89例病人參與，其中男51例，女38例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、收入情況及使用生物制劑等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2" 兩組TSK評分比較（見表3）

2.3" 兩組BASDAI評分比較（見表4）

2.4" 兩組BASFI評分比較（見表5）

2.5" 兩組EARS評分比較（見表6）

3" 討論

3.1" 應用AS恐動癥病人康復訓練決策輔助方案可降低AS病人恐動水平

恐動癥是AS病人對疼痛認知和行為的改變，將疼痛認為是一種威脅，其逃避和害怕再受傷害的心理，會造成病人抑郁甚至更高程度的功能喪失［14］。康復鍛煉所帶來的神經(jīng)、肌肉的牽涉刺激致使恐動癥病人對疼痛的體驗愈加敏感，甚至產(chǎn)生災難化反應［15-16］，受生理、心理及社會等多種復雜因素的影響，疼痛通常很難治愈、長期存在并且易導致病人殘疾［17-18］。本研究結果顯示，經(jīng)過康復運動決策輔助方案干預后，試驗組TSK評分明顯降低（P＜0.001），而對照組干預前后TSK評分無明顯變化，且試驗組TSK評分低于對照組，說明應用康復運動決策輔助方案可降低AS病人恐動水平。原因可能是，一方面，通過決策輔助方案的實施，能使病人及家屬充分參與到康復治療的決策中，了解康復運動的相關知識以及對病人關節(jié)功能康復治療的積極作用，能主動進行康復運動。此外，以醫(yī)護人員專業(yè)的個體化康復運動訓練作為技術保障，確保病人康復治療的安全有效，是降低病人恐動水平的重要原因。另一方面，病人通過觀看早期康復運動的視頻以及小組成員分享早期功能鍛煉成功案例，可改善病人對早期康復運動的認知，增加病人對恐動癥概念的理解，能使病人積極面對自身的恐動心理和應對不良情緒，與劉菲等［19］的研究結果一致。

3.2" 應用AS恐動癥病人康復運動決策輔助方案可促進病人關節(jié)功能的改善

有研究表明，康復運動在改善AS病人的身體功能、疾病活動、疼痛、僵硬、關節(jié)運動和心血管性能方面有積極作用［20］；BASDAI可反映AS病人疾病活動情況［21］。BASFI主要評價AS病人日常活動功能受限情況，BASFI的評分越高，病人因AS導致的功能障礙越嚴重［11］。本研究結果顯示，干預后6個月試驗組BASDAI與BASFI評分均低于干預前，且改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明AS恐動癥病人康復運動決策輔助方案可有效改善AS病人脊柱功能及疾病活動情況。與劉興康等［22］的研究結果有相同之處，原因可能是試驗組在專業(yè)的康復醫(yī)師指導下進行有效的有氧運動、肌力訓練、呼吸訓練、特定運動（姿勢訓練）、被動運動以及日常生活活動能力等綜合性功能訓練，有助于病人血液循環(huán)，促進炎性物質的消散，增強其心肺功能及肌肉力量，有效緩解了關節(jié)疼痛，降低關節(jié)僵硬程度，增強關節(jié)的柔韌性。表明適宜的功能訓練可在短期內降低疾病的活動度，改善病人的關節(jié)功能，使病人活動能力得到明顯提升，改善日常生活狀況，對保障病人獲得理想的預后、提高遠期生存質量有重要意義。

3.3" 應用AS恐動癥病人康復運動決策輔助可提高病人的鍛煉依從性

有研究表明，決策輔助能使病人充分發(fā)揮決策權，提高其依從性［23］。本研究結果顯示，試驗組EARS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明決策輔助有利于提高病人功能鍛煉依從性，與郭玉茹等［24］的研究結果一致。一方面，通過醫(yī)患交談，護士配合醫(yī)生評估等使病人充分了解康復運動的意義，對康復運動和疾病相關知識有了更高的認知，同時醫(yī)護人員從身心兩方面全面評估病人，充分了解病人生理及心理需求，滿足其決策意愿，從而為其制定更適宜、與自身更匹配的運動方案，聯(lián)合藥物治療，增加治療效果，有益關節(jié)功能的改善；另一方面，在常規(guī)的康復護理中，醫(yī)護人員未充分了解病人的需求，對康復運動的頻次、強度、時間以及動作要領等掌握不扎實，導致病人對康復運動相關知識及各個運動項目的益處理解不到位，從而影響康復治療的臨床效果。有研究表明，健康教育通過增加病人對疾病的認識，完善疾病應對策略．可提升病人的自我效能、治療依從性和疾病的自我管理能力，促使其采取健康的生活方式，進行規(guī)律的康復訓練，改善了疾病癥狀，促進了功能恢復［25］。而康復運動決策輔助方案能提高病人對康復運動的認知度，規(guī)范病人的康復行為，樹立病人對康復運動的信心，提高其依從性。

4" 小結

本研究基于渥太華決策支持框架、共享決策三段話談話模式和循證醫(yī)學制定AS恐動癥病人康復訓練決策輔助方案，對病人生理和心理上進行全方位評估，指導其進行康復方案的決策，同時為病人制定適宜的個體化的康復運動方案，結果證明決策輔助可以有效降低AS恐動癥病人的恐動水平，改善病人關節(jié)活動功能，增進病人對康復運動的認可度，從而提高病人運動的依從性。但本研究也存在一定的缺陷，僅納入同1所三級甲等醫(yī)院的病人，樣本單一，后期有望進行多中心研究，以期鼓勵更多的AS恐動癥病人進行早期、適宜的康復運動。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）