基于“五神”理論辨治小兒不寐

摘要 不寐兒童發病逐年增多，嚴重影響患兒身心健康。西醫治療本病的部分藥物或可產生精神及軀體上的依賴性。中醫學對于小兒不寐的研究由來已久，近年來，在眾多辨證治療的方法中，導師馮曉純教授基于“五神”理論辨治兒童情志疾病并逐漸形成了一個新穎的理論體系。小兒不寐屬中醫情志類疾病，與“五神”關系密切。本文總結導師學術思想及臨床經驗，以期為診治小兒不寐提供更多理論基礎及治療方法。

關鍵詞 五神；情志病；小兒不寐；中醫；馮曉純

Treatment of Insomnia in Children Based on the Theory of the “Five Shen”

GUO Panyu¹，FENG Xiaochun²，LI Yidong¹，CHEN Naifei¹，JIN Xiangna¹

（1 College of Traditional Chinese Medicine，Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130117，China; 2 Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China）

Abstract The incidence of insomnia in children is increasing year by year，seriously affecting the physical and mental health of children.Some of the drugs used in Western medicine to treat this disease may produce mental and physical dependence.In Chinese medicine，the study of insomnia in children has a long history.In recent years，among diagnosis and treatment methods，Professor FENG Xiaochun has gradually formed a novel theoretical system based on the theory of the “five Shen”.Insomnia in children belongs to the category of affective diseases in traditional Chinese medicine，and is closely related to the “five shen”.This article summarises Professor FENG′s academic ideology and clinical experience，with an aim to provide more theoretical basis and treatment methods for the diagnosis and treatment of insomnia in children.

Keywords Five Shen; Disease of the mind and emotions; Insomnia in children; traditional Chinese medicine; FENG Xiaochun

中圖分類號：R338.63；R256.23 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.011

不寐又稱“臥不安”“不得眠”“目不瞑”等，相當于西醫學中的睡眠障礙（Sleep Disorder，SD），是指在夜間難以順利入眠，或無法持續維持良好的睡眠狀態，進而導致白天精力不濟的一種疾病。臨床實踐表明，睡眠障礙可分為多種類型，主要包括入睡困難、睡眠節律紊亂以及異相睡眠等^［1-2］。其中年幼兒多表現為睡眠節律紊亂、睡眠不安、夜啼、易醒等癥狀，而年長兒主要表現為入睡困難、易醒、磨牙、多夢甚至夢游等癥狀^［3］。睡眠是保證兒童正常生長發育的重要因素之一，兒童在成長過程中將近有1/3甚至1/2的時間都在睡眠中度過^［4］，高質量且充分的睡眠對于機體，特別是大腦的發育具有顯著的促進作用，不僅能強化記憶功能，還能顯著提升機體的免疫防御能力。一旦發生睡眠障礙可能會引發注意力不集中、免疫力低下、食欲不振、智力低下等并發癥^［5］，嚴重影響小兒正常的生長發育。睡眠障礙在嬰幼兒中并不少見，有資料表明國內兒童睡眠障礙的發病率為6.1%～71.2％^［6］，劉亞坤等^［7］報道北京市大興區學齡前兒童睡眠問題的發生率為29.21%。西醫是以褪黑素、維生素D等治療為主，在一定程度上可緩解患兒癥狀，但仍存在復發現象。導師馮曉純教授近年來運用“五神”理論辨治兒童情志病，認為不寐部分患兒亦可由情志所致，并以“五神”理論辨治，對小兒不寐的發病機制與癥候表現進行了深入分析，并結合臨床經驗形成系列治療方案，現歸納要義如下。

1 理論基礎

1.1 “五神”的中醫理論基礎 “五神”理論最早見于《黃帝內經》，《素問·宣明五氣篇》中提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，即魂、神、魄、意、志，分屬肝、心、肺、脾、腎五臟”^［8］。更詳細論述于《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五藏不安。”^［9］表明五臟各有所藏、各有所舍、各有所病。五臟藏五神，五神功能以五臟精氣為基礎，五神的功能紊亂可致情志異常。《靈樞·本神》又提到：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂，并精出入謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”^［10］此分別論述了精神魂魄心意志思慮智的概念，神的產生，以及人類從認識事物到正確處理事物的認知思維過程，表明“五神”與情志類疾病的內在聯系。

1.2 不寐的中醫理論基礎 《黃帝內經》中最早提出關于不寐的病因病機，《靈樞·衛氣行》中提到：“衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟。”^［11］闡述衛氣的運行與自然界陰陽更迭的緊密關聯，進而表明人體睡眠-覺醒節律與這一自然法則的契合性。《靈樞·邪客》云：“行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”后世醫家將不寐的關鍵病機總結為陰陽失交，從而揭示了不寐病癥的本質所在。《素問·病能論篇》有言：“人有臥而有所不安者……藏有所傷”^［12］，表明五臟功能失調能使睡眠質量顯著下降，進而表現為睡眠不寧，進一步強調五臟功能正常對睡眠質量的深遠影響及二者之間的緊密聯系。

2 小兒不寐與“五神”的關系

《醫原·衛氣行度》中提到：“人之神，寐則棲腎，寤則棲心，將寐在脾，熟寐在腎，將寤在肝，正寤在心”，闡明人體的睡眠-覺醒規律與五神、五臟密切相關^［13］。自然界中，陰陽之氣的消長更迭遵循著固有的韻律，深刻影響著五神的活動模式，使之展現出一定的周期性規律，因此五神的失調會導致寤寐的異常。滕晶^［14］認為睡眠與覺醒的轉換機制，其核心在于神的統領作用，其根基則構筑于魂魄的穩固之上，而意志則作為輔助力量，共同促成了五神間協同有序、和諧共生的運作態勢。在此框架內，腎志與脾意通過心神的中介效應，微妙地調控著魂魄在清醒與睡眠狀態間的流轉，賦予了人類對自身睡眠節律進行適度調節與掌控的能力。

2.1 神與小兒不寐 神是依存先天之精生成而表現于外的生命活動，《景岳全書·不寐》曰：“神安則寐，神不安則不寐。”神藏于心脈中，《靈樞·本神》曾提到：“心藏脈，脈舍神”，心主血脈與心主神明相輔相成，奉心化赤為血，心氣推動心血行于脈道，流注全身，濡養化神。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，心為五臟六腑之大主，本病與心神最為密切。^［15］心神總統魂魄、兼賅意志，為精神情志活動之主宰。若心不藏神，多以入睡困難，甚至徹夜不寐等為主癥。小兒為純陽之體，心常有余，心氣相對旺盛，易呈現出心火亢盛、熱擾心神，此類患兒可兼有心煩躁擾、口舌生瘡等癥狀，治療以清心寧神，選用導赤散加減，常加用淡竹葉、蓮子心、百合、竹茹等藥；小兒稚陽未充，心臟未臻成熟，易致心血未充、心神失養、心神怯弱，此類患兒可兼有面色少華、倦怠乏力等癥狀，治療以養心安神，選用歸脾湯加減，常加用靈芝、首烏藤等藥。

2.2 魂與小兒不寐 魂是隨心神活動所做出的意識、思維活動，人體進入睡眠時可變為夢境及夢幻的現象，魂藏于肝中，《素問·六節藏象論》提出“肝者，罷極之本，魂之居也”，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，魂藏于肝中有賴于肝血的涵養和潛藏，肝血為其化生之物質基礎^［16］。肝體陰而用陽，肝氣與肝血均能影響魂。若肝不藏魂，多以多夢、夢游、囈語等為主癥，小兒肝常有余，易為情志所動，相火妄動，郁而不得泄，則魂不入肝而致不寐^［17］，呈現為肝郁氣結，肝火亢盛之象，此類患兒可兼有急躁易怒、口舌干燥等癥狀，治療以瀉熱安魂，選用加味小柴胡湯（《保嬰撮要》）臨癥加減，常加用合歡皮、郁金等藥；人臥則血歸于肝，若肝血不足，肝失于濡養，則魂失所養，導致不寐，此類患兒可兼有四肢倦怠、頭暈等癥狀，治療以補血養魂，選用酸棗仁湯臨癥加減，可用當歸、酸棗仁、川芎、知母、甘草、茯苓、雞血藤等藥。

2.3 意與小兒不寐 意是獲得感性印象，形成的記憶、意念，意出于心，為心之所向，而宅于脾。意居于脾，依賴脾營滋養，《靈樞·本神》有云：“脾藏營，營舍意”，脾能運化水谷精微，而營氣便是水谷精微中最精華的物質，故脾與意具有了特殊的相關性，脾氣健、營氣充則意能含蓄。脾胃居中央，為臟腑氣化運動的樞紐，交通心腎，脾意助心神下潛安腎志，腎志上充于心神亦依靠脾意之功，故營血充，不僅可以充養脾意，也有利于機體五神安定^［18］。若脾不藏意，多以睡前思慮而入睡困難、寐時腹部不適等為主癥，小兒脾常不足，脾胃運化能力較弱，氣血乏源，使脾意失養而致不寐，此類患兒可兼有食納欠佳、大便稀溏等癥狀，治療以調意健脾，選用四君子湯加減，可用茯苓、茯神、太子參、白術、刺五加、酸棗仁等藥；諸濕腫滿，皆屬于脾，脾虛濕聚，濕邪化熱，熱擾心神，此類患兒可兼有惡心噯氣、口中異味等癥狀，治療以調意寧神，選用溫膽湯加減，常加用遠志、石菖蒲、珍珠母等藥。

2.4 魄與小兒不寐 魄是與生俱來的、本能的感知覺和運動能力，《靈樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄”，魄以精氣為基礎，生成后藏于肺中，依賴肺氣供養而發揮作用。肺主氣之宣發肅降、生成運行。肺不藏魄，易為神魂而激發，則多見睡眠輕淺、易醒，多夢等表現^［19］。肺為嬌臟，小兒五臟六腑成而未壯，肺臟尤嬌，若肺魄受擾，則肺的通調水道和宣發功能失常，常為熱邪所擾，魄不能藏，多以睡眠清淺為主，此類患兒常伴有咳嗽、喘促等癥狀，治療以清解肺熱、安定肺魄，選用桔梗飲（《圣濟總錄》）加減，可用黃芩、桑白皮、蘆根、茯苓、麥冬、五味子、甘草等藥。

2.5 志與小兒不寐 志是在意的基礎上，形成理性的意志、志向等的神志活動，《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志”，腎藏志是指以腎精為物質基礎進行的有明確動機或目標的意識活動^［20］。腎精是志活動的物質基礎，腎精充盛，志才得以濡養。若腎不藏志，多以夜寐早醒為主，小兒“腎常不足”，在生長發育的過程中離不開腎中精氣的推動，腎氣未充，腎精相對不足，志不安于腎，導致不寐，此類患兒可兼有發育遲緩等問題，治療以補腎益志，選用六味地黃丸加減，常加用鱉甲、桑葚、黃精等藥；《醫述·不寐》曾提到：“腎虛則不能藏納心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。”此類患兒可兼有手足心熱、自覺身熱煩躁等癥狀，治療以定志寧神，選用黃連阿膠湯臨癥加減，常加用遠志、龍骨、牡蠣等藥^［21-22］。

3 醫案舉隅

某，女，7歲，2024年2月18日初診。主訴：夜寐不安6個月。現病史：患兒6個月前就讀小學后，因學習環境改變、學習任務加重后出現夜寐不安，入睡困難，偶有寐時打鼾，多夢，易驚醒，胸悶心煩，時有惡心噯氣，口中略有異味，食納尚可，大便黏膩，日行1～2次，小便偏黃。查體見患兒體形偏胖，目下氣池青紫，鼻黏膜干燥，舌質淡紅邊有齒痕，苔黃厚膩，舌下絡脈紫紅，脈滑數，心肺聽診無異常。輔助檢查：鼻咽側位未見異常。西醫診斷：兒童睡眠障礙。中醫診斷：小兒不寐（痰熱擾意證）。治法：調意寧神，清熱化痰。自擬調意寧神方，可根據患兒臨床癥狀酌情加減，方藥組成：法半夏5 g、竹茹5 g、遠志10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、枳實15 g、厚樸10 g、連翹5 g、雞內金5 g、珍珠母10 g、甜葉菊3 g等。4劑，水煎服，2日1劑，3次/d，口服。2024年2月25日二診，患兒睡眠質量、入睡困難明顯好轉，夜醒次數明顯減少，惡心噯氣暫無發生，胸悶心煩明顯改善，口中略有異味，食納尚可，大便略黏不成形，日行1～2次，小便淡黃。查體見患兒目下氣池淡紫，鼻黏膜略干燥，舌質淡紅，邊緣齒痕較前減輕，苔微膩，舌下絡脈淡紅，脈數，心肺聽診無異常。前方去枳實加白術5 g、太子參5 g、甘草3 g。4劑，水煎服，2日1劑，3次/d，口服。服藥后8天隨訪，患兒夜寐不安癥狀消失，無惡心噯氣，食納佳，二便調。

按：脾藏意，主思。意有助于脾胃功能正常運行。明代萬全提出小兒“脾常不足”的生理特點，加之該患兒就讀小學后，過度思慮而傷脾意，更加重脾胃運化負擔，脾胃受損，易聚而生痰，日久化熱，痰熱互結，擾亂心神，致使入睡困難。導師馮曉純教授基于“五神”理論，從“脾藏意”為切入點，治療小兒不寐（痰熱擾意證），自擬調意寧神方，方中茯苓歸脾經，補脾安神兼利濕化痰，竹茹歸胃經，清熱化痰，除煩安眠，二者合用調意寧神、清熱化痰為方中君藥；遠志祛痰開竅，安神益智，與珍珠母同用寧神定意，半夏歸脾、胃經，燥濕化痰，和胃降逆，陳皮歸脾經，理氣健脾，燥濕化痰，四者合用，增強君藥寧神定意、燥濕化痰之功，為方中臣藥；枳實歸脾、胃經，化痰散痞，厚樸歸脾、胃經，燥濕行氣消積，連翹清心利尿，使濕邪有出路而去，雞內金歸脾、胃經健運脾胃消食，現代藥理研究表明，雞內金在刺激腸胃運動和心肌保護方面均具有潛在的生物活性，諸藥合用既能增強君臣清熱燥濕化痰之功，使痰濕之邪從下竅排出，以調暢全身氣機，兼有健脾和胃消食之功為方中佐藥；甜葉菊調和藥物口感，為方中使藥。本方以溫膽湯為基礎方，共奏調意寧神，清熱化痰之功。二診，患兒病情明顯好轉，去破氣之枳實，加白術、太子參、甘草，與茯苓組成四君子湯，健脾調意，疾病后期痰熱困脾，易致脾虛。現代藥理研究表明，四君子湯對睡眠有明顯的改善作用，并且能夠有效調節腸胃功能，還可以提高機體免疫系統功能。囑家長教育和規勸患兒消除憂郁情緒，日常飲食、起居規律，忌暴飲暴食、過食肥甘厚味，適當戶外運動有助于腸蠕動，增強脾胃運化能力。還應細心留意孩子的行為舉止與情緒變化，給予更多的理解與幫助，傾聽孩子內心的聲音與感受，減輕學習、生活的壓力。

4 小結

近年來，小兒不寐發病率逐年增高，常因面臨學業、家庭、社交等多方面的壓力，且不能得到有效緩解，加之兒童獨特的生理體質特性易導致不寐的發生，較成人更影響身心健康。已有研究表明，健康良好的睡眠是促進孩子生長發育的關鍵，包括孩子的腦發育、語言、認知及社會情緒發展，嚴重不寐患兒可導致神經性厭食、腹痛、焦慮，甚至抑郁，遂逐漸引起家長、社會及醫務工作者的重視。中醫藥對小兒不寐的發生發展機制及治療有獨特的認識。導師馮曉純教授通過“五神”理論深入探討、分析“五神”即心神、肝魂、脾意、肺魄、腎志均與小兒不寐發生有關，并與小兒生理特性及臟腑辨證理論結合，互參互用，闡釋其病因病機及臨床特點，提出“臟神同調”的診療思路，更好地為臨床提供新理論參考及治療方法。

利益沖突聲明：無。

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