神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系的構建

Construction of perioperative nursing quality sensitive index system for neurovascular interventional diagnosis and treatment

YIN Xiumin， YUAN Yingying， SUN Fangfang， SUN Qinjian， YAN Peng， CHEN Xia^*

Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Shandong Provincial Hospital， Shandong 250021 China

*Corresponding Author "CHEN Xia，"E?mail："15168889931@163.com

Abstract "Objective：To establish the perioperative nursing quality sensitive index system for neurovascular interventional diagnosis and treatment.Methods：Based on the framework of the Donabedian's three?dimensional \"structure?process?outcome\" quality model，literature analysis，semi?structured interview，Delphi method and analytic hierarchy process were used to determine the perioperative nursing quality sensitive index system for neurovascular interventional diagnosis and treatment.Results：Two rounds of expert correspondence questionnaires were conducted.The effective recoveries were 93.54% and 100.00%，the expert authority coefficients were 0.896 and 0.904，and the Kendall harmony coefficients were 0.143 and 0.184 （all Plt;0.001）.The final perioperative nursing quality sensitive index system for neurovascular interventional diagnosis and treatment included 3 first?level indicators，10 second?level indicators and 47 third?level indicators.Conclusions：The constructed perioperative nursing quality sensitive index system for neurovascular interventional diagnosis and treatment is reliable，scientific，professional and practical，and it can provide reference for perioperative nursing quality evaluation of neurovascular interventional diagnosis and treatment.

Keywords""interventional therapy；"department of neurology；"sensitive index；"quality of nursing；"perioperative nursing

摘要""目的：構建神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系。方法：以Donabedian的“結構?過程?結果”三維質量評價模式為理論框架，采用文獻分析、半結構式訪談、德爾菲法及層次分析法確定神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系。結果：共進行了2輪專家函詢，問卷有效回收率分別為93.54%、100.00%，專家權威系數為0.896，0.904，肯德爾和諧系數為0.143，0.184（均Plt;0.001）。最終形成的神經血管介入診療護理質量敏感指標體系包括3項一級指標、10項二級指標、47項三級指標。結論：構建的神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系具備可靠性、科學性、專業性及實用性，可為神經血管介入診療圍術期護理質量評價提供參考。

關鍵詞""介入治療；神經內科；敏感指標；護理質量；圍術期護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.002

據報道，腦卒中是全球疾病死因第2位的疾病，是我國單病種致殘率最高的疾病^[1?2]。《健康中國行動（2019—2030年）——心腦血管疾病防治行動》^[3]報告指出，我國當前腦卒中總患病人數約為1 300萬例，預計2030年我國腦血管事件的發生率將比2010年增加50%。腦卒中的高發病率、高致殘率等特點嚴重威脅國民健康。隨著介入診療器械的改進和微創技術的發展，神經血管介入治療已成為重建腦動脈血運預防和治療腦卒中的主要治療方式^[4]。由于腦組織較脆弱，腦動脈走行及供血機制較復雜，且動脈管壁韌性差^[5?6]，病人圍術期呈現病情危重、變化急、并發癥風險高等特點。為保證病人安全，應全程監控圍術期護理質量，并將護理評價分解為直觀可量化的敏感指標。目前臨床尚缺乏對神經血管介入診療圍術期護理實踐過程的質量控制流程，無法系統、客觀地評估護理質量。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》指出，要提升護理科學管理水平，護理質量需持續改進。護理質量敏感指標具備可量化、特異性高和敏感性強等特點，其應用可推進護理質量持續的改進。本研究以Donabedian的“結構?過程?結果”三維質量評價模型^[7]為理論基礎，結合文獻分析、半結構式訪談、德爾菲法和層次分析法，初步構建神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系，擬為評價神經血管介入診療圍術期護理質量水平提供依據。

1 "研究方法

1.1 成立研究小組

小組由8名成員組成，包括神經介入治療主任醫師1人、副主任醫師1人、神經介入護理管理者2人、神經介入專科護士2人和護理學碩士研究生2人；高級職稱3人，中級職稱5人。課題組由神經介入治療主任醫師擔任組長，神經介入護理管理者擔任副組長，負責方案的制定及指導；其余組員負責檢索閱讀文獻，開展半結構式訪談，擬定神經血管介入診療圍術期護理質量評價指標初稿，遴選函詢專家，編制、發放、回收、整理、分析函詢問卷，整理專家意見及匯總結果。

1.2 編制函詢問卷

1.2.1 文獻檢索

以“腦血管病/腦卒中/腦血管狹窄”“頸動脈狹窄/顱內動脈狹窄/椎基底動脈狹窄”“介入治療/血管內治療/血管內介入”“血管成形術/支架植入”“護理/照護”為中文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網和醫脈通等中文數據庫。以“cerebrovascular disease/stroke/cerebral vascular stenosis”“carotid artery stenosis/intracranial arterial stenosis/vertebrobasilar stenosis”“interventional therapy/endovascular treatment/endovascular intervention”“angioplasty/stent/stent implantation/stent placement”“nursing/care”為英文檢索詞，檢索PubMed、UpToDate、CINAHL、EBSCO等英文數據庫。檢索時限為2010年1月1日-2021年9月30日。文獻納入標準：研究對象為接受神經血管介入診療的病人；研究內容涉及神經血管介入診療圍術期護理的文獻。最終納入10篇研究^[8?17]。根據文獻和臨床實際形成指標池，以“結構?過程?結果”的三維質量結構模型為依據將指標歸類，初步擬定神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系，包括3項一級指標、15項二級指標和93項三級指標。

1.2.2 半結構式訪談

采用目的抽樣法，對進行神經介入治療的醫生、護士長、專科護士進行半結構式訪談。納入標準：從事神經介入工作≥5年，中級及以上職稱。訪談提綱如下：針對神經血管介入診療，您科室制定了哪些圍術期護理措施？有哪些重點、難點？是否有神經血管介入診療圍術期的護理質量相關評估工具？具體評價指標有哪些？您認為現有評估工具能準確評估神經血管介入診療圍術期護理質量嗎？您認為神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標應包含哪些內容？您認為構建神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標應函詢哪些領域的專家？由2名研究小組成員在24 h內將訪談錄音及文字資料進行轉錄和整理，采用Colaizzi現象學資料7步分析法^[18]，對收集資料進行整理、編碼、歸納與分析，無新主題出現即認為資料達到飽和。本次訪談后增加藥物管理1項二級指標，術前床上大小便重復練習落實率等9項三級指標。補充后的指標體系包括3項一級指標、16項二級指標和102項三級指標。

1.2.3 擬定函詢初稿

邀請參與訪談的2名專家對指標體系結構、條目及指標的合理性進行評定，根據其意見再次對問卷進行修訂，最終形成第1輪專家函詢問卷，包括3項一級指標、16項二級指標、106項三級指標。專家函詢問卷共3部分：前言包括研究目的、問卷填寫方法及注意事項；正文包括專家對各層級指標的重要性評分，采用Likert 5級評分法，從“不重要”到“很重要”依次賦值為1～5分，并設置“增加”“刪除”和“修改意見”欄；專家基本情況調查表包括專家的基本情況、判斷依據和對調查內容的熟悉程度。

1.3 專家函詢

1.3.1 專家納入標準

納入標準：中級及以上技術職稱；從事神經介入治療工作≥5年的護理專家、管理者、醫療專家；愿意對本研究進行積極反饋并認真作答專家咨詢問卷；能夠保證在研究期間完成2輪專家咨詢。排除標準：第2輪專家咨詢中排除第1輪中全部選擇“很不熟悉”或重要性得分均為同一得分的專家。所有專家均知情同意，自愿參加本研究。

1.3.2 實施專家咨詢

通過面對面或電子郵件發放問卷完成了2輪專家函詢，每輪均在3周內完成。第1輪問卷回收后，課題組對數據進行整理、分析，結合指標篩選標準、專家意見和小組討論結果，對指標進行補充、刪減和修改，形成第2輪函詢問卷并附專家意見匯總及反饋。2輪專家函詢后所有專家意見基本一致，停止函詢。指標篩選標準：重要性均分≥4.00分、變異系數≤0.25、滿分率gt;20%^[19]，同時滿足以上3項標準的指標予以保留，反之，則參考專家意見和課題組討論決定取舍。

1.4 統計學方法

采用Excel 2019、SPSS 23.0、yaahp 12.8軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料用例數、百分比（%）表示。采用變異系數表示指標變異程度，肯德爾和諧系數表示協調程度，問卷有效回收率表示專家積極程度，權威系數表示專家權威程度。采用層次分析法及一致性檢驗得出各指標權重、組合權重以及一致性系數^[20]。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 專家一般資料

本研究共邀請29名來自湖南、浙江、江蘇、遼寧、山東、北京等地21所三級甲等醫院和2所高校的專家參與2輪函詢。專家年齡36～56（45.49±4.91）歲，工作年限10～37（23.66±7.04）年，其他情況見表1。

2.2 專家積極程度及權威程度

本研究進行了2輪專家函詢，第1輪發放問卷31份，回收問卷31份，有效問卷29份，有效回收率為93.54%，15名專家提出建設性意見；第2輪發放29份問卷，回收有效問卷29份，有效回收率為100.00%，9名專家提出建設性意見，說明專家對本課題的積極性高。2輪專家的判斷依據分別為0.916，0.919，熟悉程度分別為0.876，0.890，權威系數分別為0.896，0.904，說明專家的權威性較高。

2.3 專家意見的協調程度

第1輪專家函詢指標的變異系數為0.037～0.272，肯德爾和諧系數為0.143（Plt;0.001）；第2輪專家函詢指標的變異系數為0.037～0.224，肯德爾和諧系數為0.184（Plt;0.001），說明專家協調程度較高。

2.4 專家函詢結果

第1輪專家函詢后，依照指標篩選標準，結合專家意見和課題小組討論，對指標進行如下修訂。1）合并：將“神經血管介入應急演練合格率”和“組織管理?應急預案制定完善率”合并為“神經血管介入護理應急預案和處理流程完善率”并移入“組織管理”，“體位管理活動指導準確率”和“深靜脈血栓預防措施落實率”合并修改為“術后預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理落實率”。2）拆分：將“圍術期腦卒中事件發生率”拆分為“腦出血發生率”和“缺血性腦卒中發生率”。3）刪除：“病室環境”等6項二級指標，“規范化護士培訓落實率”“神經介入治療圍術期護理質量管理制度的科學性”等60項三級指標。4）新增：1項二級指標“延續護理”，12項三級指標，如“轉運工具完好率”等。5）修改：將二級指標“護理管理”修改為“護理實踐”；修改16項三級指標，如“藥物風險評估準確率”修改為表述更具體的“藥物不良反應觀察落實率”并移入“藥物管理”，“出院指導質量合格率”修改為更易落實的“出院服務落實率”并移入“延續護理”等。

第2輪專家函詢后，根據指標篩選標準、專家意見和小組討論，并征詢個別專家意見，刪除“延續護理”1項二級指標和10項三級指標，將“術后經口水化治療知曉率”“心理調節方式知曉率”修改為“術后水化療法執行正確率”“圍術期心理護理落實率”并移入“護理實踐”，最終形成神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系包括3項一級指標、10項二級指標、47項三級指標。將專家函詢結果與層次分析法結合，計算各層級指標的權重和組合權重，見表2。

3 "討論

3.1 神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系具有可靠性及科學性

本研究選取的29名專家分別來自湖南、浙江、江蘇、遼寧、山東、北京等地的21所三級甲等醫院及2所高校，均為臨床介入診療/介入護理/神經內科護理等領域的專家，可確保咨詢意見的代表性和專業性，其中89.7%專家為副高級及以上職稱，專家在神經科的工作年限平均為20年，表明函詢專家均具有豐富的理論知識和實踐經驗。本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率分別為93.54%、100.00%，說明專家對本研究積極性較高^[21]。2輪函詢專家的權威系數分別為0.896，0.904，肯德爾和諧系數分別為0.143，0.184（均Plt;0.001），說明專家的權威性較高且意見基本一致。此外，按照德爾菲法的標準和步驟開展了2輪專家函詢，根據專家意見、指標篩選標準和小組討論修改指標，保證指標變化有據可依。將德爾菲法和層次分析法結合，量化專家對指標的主觀判斷，確定權重和組合權重，指標權重分配合理，結果可靠、科學^[22]。

3.2 神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系具備專業性和適用性

3.2.1 合理安排人員配置和構建培訓模式是圍術期優質護理質量的基礎

結構指標包括人員配置、物品/設備等4項二級指標和8項三級指標，其中二級指標中“人員配置”“人員培訓”權重較高，說明合理的人員配置和充分的培訓是保證優質圍術期護理質量的基礎，這與蔡立柏等^[23]研究結果一致。其中三級指標“護患比”“神經血管介入專科護理培訓覆蓋率”“神經血管介入專科護理考核合格率”組合權重較高，說明護理人員的數量是保證神經血管介入診療圍術期護理質量的前提，且神經血管介入診療圍術期護理需要護理人員擁有較強的相關專業知識和技能。因此，護理管理者應增加培訓內容的深度和廣度，嚴格把控考核過關要求。

3.2.2 規范用藥、評估和護理可降低神經血管介入診療術后病人圍術期腦卒中等血管相關死亡風險

本研究結果表明，過程指標權重在一級指標中最高，說明過程指標是神經血管介入診療圍術期護理質量指標體系的核心，包括護理評估、護理實踐等4個二級指標、24個三級指標。其中二級指標中“藥物管理”的組合權重較高。術前、術后的藥物治療是保證血管介入治療安全性和有效性的基石，但臨床應用中病人個體差異大、治療影響因素多，仍需嚴格管理用藥規范。三級指標“抗栓藥物規范管理落實率”“血管活性藥物規范管理落實率”組合權重較高。神經血管介入治療術后需根據病人個體差異合理應用抗栓藥^[24]，避免血小板聚集在支架和被損傷的內膜誘發血栓形成，繼而引起圍術期腦卒中。由于血管狹窄使腦組織長期處于低灌注狀態，術后血管擴張、血液供應增加會導致顱內血流動力學不穩定^[6]，故術后應動態調整血管活性藥物用量以防止血壓過高或過低，預防高灌注或未治療的狹窄血管出現低灌注。“護理評估”組合權重為0.149 0，包括血栓、神經功能、生命體征、心理等與護理質量密切相關的三級指標，可全面識別病人圍術期面臨的各種風險和潛在風險，評估風險帶來的影響，制定各種預防措施，降低病人的安全隱患。“術后預防VTE管理落實率”組合權重較高，因股動脈穿刺、全身肝素化，術后加壓包扎、肢體制動，且該類病人多為VTE中高危人群，應加強術后VTE預防管理。臨床越來越多的病人開展橈動脈穿刺，術后無需臥床，可有效降低術后因長期臥床引起的下肢靜脈血栓。飲食不當、排尿困難或尿潴留可能會導致血壓生理性波動^[25?26]。因此，本研究從安全角度將飲食管理、術前床上大小便訓練等納入指標體系。

3.2.3 積極開展圍術期宣教、降低圍術期并發癥是結果指標的重點內容

結果指標包括病人教育和并發癥2個二級指標和15個三級指標。二級指標“病人教育”組合權重較高，健康教育可提高病人及家屬依從性，消除或緩解對手術的焦慮、緊張，并改善護患關系。由于多數血管介入治療的病人既往有腦卒中等病史，有發生下肢靜脈血栓和再發腦卒中的風險；血運重建術后，血液供應過多，腦血管自動調節受損，可能出現高灌注綜合征甚至腦出血，設置圍術期VTE、缺血性腦卒中、腦出血和高灌注綜合征發生率指標。為及時處理術后并發癥或方便用藥，部分病人需攜帶股動脈鞘管返回病房，拔鞘時會因壓迫止血刺激周圍血管引起迷走神經反射^[27]，或頸動脈分叉處血管成形術/支架置入后壓迫頸動脈竇而出現迷走神經反射和心血管并發癥^[10]，因此，設置迷走神經反射和圍術期心血管事件發生率。腦血管痙攣是神經血管介入診療術中及術后常見并發癥，多因術中血管內操作不當、部分病人血管敏感性較高引起，因此，設置腦血管痙攣發生率指標。由于神經血管介入手術中碘對比劑使用量較大^[25]，易發生過敏，因此，設置造影劑過敏發生率指標。由于神經血管介入病人需長期服用抗栓藥，易發生出血事件，因此，設置穿刺處切口出血發生率指標。

3.3 神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系具備臨床實用性

本研究從臨床實用性的角度出發，以幫助臨床護理工作更流暢、更具條理性為原則，不增加工作負擔為目的，構建了神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系。護理管理者可通過護理管理信息化數據平臺獲取真實詳盡、可測量的指標數據，科學評價護理質量。根據各層級指標的評價反饋結果，可再次審查指標體系構建的合理性，必要時可修改，持續優化指標的適用性。

4 "小結

基于Donabedian三維體系理論構建的神經血管介入診療圍術期護理質量敏感指標體系具備可靠性、科學性、專業性及實用性，重點體現了神經血管介入診療圍術期護理的專科適用性。該指標體系的構建對推動神經血管介入專科診療的精細化和專業化水平具有重要的意義。本研究成果已在臨床試運行，今后將繼續探究該體系在臨床實踐中的可操作性，并進一步完善，以提高臨床實用價值，促進神經血管介入診療圍術期護理質量的持續改進。

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（收稿日期：2023-11-04；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）