ICU經口氣管插管老年病人口腔黏膜壓力性損傷風險預測模型的構建

Construction of risk prediction model of oral mucosal pressure injury in elderly patients with oral tube intubation in ICU

ZHANG Shuguang， JIANG Hongbiao， HOU Jie， LIU Qian， LIU Shujuan^*

Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250014 China

*Corresponding Author "LIU Shujuan，E?mail：liushujuan1974@163.com

Abstract "Objective：To construct the risk prediction model of oral mucosal pressure injury in elderly patients with oral tube intubation in ICU，and to verify it internally and externally.Methods：A total of 533 elderly patients hospitalized in the ICU of a tertiary grade A hospital in Shandong province from January 2022 to August 2023 were selected by convenience sampling method.The influence factors were determined by single factor analysis and Logistic regression analysis，and the prediction model of the Nomogram was constructed.The differentiation and calibration of the model were evaluated by the area under the receiver operating characteristic curve and the Hosmer?Lemeshow test.Decision curve analysis（DCA）"was used to evaluate the clinical validity of the model.Results：Gender，APACHE Ⅱ scores，hemoglobin，serum albumin，prone position ventilation，vasoconstrictor drugs，and endotracheal intubation retention time were the influencing factors of oral mucosal pressure injury in elderly patients with oral tube intubation in ICU（Plt;0.05）.The area under the receiver operating characteristic curve of the constructed model was 0.870.Hosmer?Lemeshow test showed that the calibration curve of the model fitted well with the ideal curve.The prediction accuracy of external verification was 85.0%.And DCA ranged from 0.03 to 0.50，which showed a positive net benefit.Conclusions：The constructed risk prediction model has good predictive efficacy，and it can provide reference for early clinical identification of high?risk groups of oral mucosal pressure injury in elderly patients with oral tube intubation in ICU.

Keywords""intensive care unit；"oral tube intubation；"pressure injury；"prediction model；"influencing factors

摘要""目的：構建ICU經口氣管插管老年病人口腔黏膜壓力性損傷風險預測模型，并進行內外部驗證。方法：采用便利抽樣法，選取2022年1月—2023年8月在山東省某三級甲等醫院ICU住院的533例老年病人為研究對象。通過單因素分析和Logistic回歸分析確定影響因素，構建列線圖預測模型。通過受試者工作特征曲線下面積和Hosmer?Lemeshow檢驗評估模型的區分度和校準度，采用決策曲線分析（DCA）評估模型的臨床有效性。結果：性別、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、血紅蛋白、血清白蛋白、俯臥位通氣、使用血管收縮藥物、氣管插管留置時間是ICU經口氣管插管老年病人口腔黏膜壓力性損傷的影響因素（Plt;0.05）。構建的模型受試者工作特征曲線下面積為0.870，Hosmer?Lemeshow檢驗顯示該模型校準曲線與理想曲線擬合較好，外部驗證預測準確率為85.0%，DCA為0.03～0.50，表現為正的凈效益。結論：構建的預測模型具有較好的預測效能，可為臨床早期識別ICU經口氣管插管老年病人發生口腔黏膜壓力性損傷的高危人群提供參考。

關鍵詞""重癥監護室；經口氣管插管；壓力性損傷；預測模型；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.004

隨著重癥醫學和機械通氣技術的不斷發展，經口氣管插管已成為ICU危重病人建立人工氣道最常用、最有效的手段，約占全部氣管插管病人的96%以上^[1]。在提高危重病人生存率的同時，經口氣管插管也增加了口腔黏膜壓力性損傷（oral mucosal pressure injury，OMPI）發生的風險。經口氣管插管所致的OMPI是最常見的醫療器械相關壓力性損傷^[2]，在所有侵入性導管所致的黏膜壓力性損傷中也最為常見^[3]。研究顯示，ICU經口氣管插管病人OMPI發生率為45%^[4]，且在插管后的2～13 d發生^[5?7]。OMPI不僅增加病人的疼痛，也增加了感染的風險，進而影響疾病預后，增加病人和護士的負擔^[5?8]。目前，ICU老年病人日益增多，合并基礎疾病較多，導致皮膚黏膜脆弱^[9]，是發生經口氣管插管OMPI的高危人群。因此，本研究旨在探討ICU經口氣管插管老年病人OMPI的危險因素，構建列線圖風險預測模型，以期為臨床早期識別高危個體、采取預見性干預措施、制定個性化的護理方案提供理論依據。

1 "對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—2023年8月在山東省某三級甲等醫院ICU住院的老年病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥60歲；2）經口氣管插管的病人；3）ICU入住時間≥24 h；4）病人家屬知情同意參與研究。排除標準：病人氣管插管前口唇部皮膚或黏膜已發生破損。本研究基于前期文獻^[2，10?11]回顧并結合臨床實際，經專家小組討論后，共納入17個危險因素，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、糖尿病史、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、Braden評分、血紅蛋白濃度、血清白蛋白濃度、是否俯臥位通氣、手術后、體外膜肺氧合（ECMO）治療、是否使用血管收縮藥物、皮質類固醇藥物、抗凝藥物、氣管插管留置時間、氣管插管型號、是否使用聲門下吸引導管。遵循自變量事件數（events per variable，EPV）原則^[12]計算樣本量，建模組樣本量為自變量的5～10倍。根據文獻檢索經口氣管插管OMPI發生率約為45%，因此建模組所需樣本量為189～378例，按照建模組與驗證組7∶3的比例，最終納入建模組病人373例，驗證組病人160例。本研究通過醫院倫理委員會批準（批準號：臨研審2021?160）。

1.2 研究工具

由課題組編制調查問卷，包括4部分內容。1）一般資料：性別、年齡、BMI；2）病情資料：糖尿病史、APACHE Ⅱ評分、Braden評分、血紅蛋白濃度、血清白蛋白濃度、俯臥位通氣、手術后、ECMO治療、血管收縮藥物、皮質類固醇藥物、抗凝藥物；3）氣管插管相關資料：氣管插管留置時間、氣管插管型號、聲門下吸引導管；4）OMPI分期評定：采用Reaper等^[13]開發的口腔黏膜壓力性損傷嚴重程度量表（Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale，ROMPIS），將OMPI分為3期，1期為口唇和頰黏膜發紅、分界，沒有破潰、水皰，嘴角見不可褪色的紅斑；2期為頰黏膜破潰或有水皰、軟組織凝塊或凝血，非角化上皮組織淺表缺損，嘴角的表皮和真皮層受損，但無下層筋膜受損；3期為黏膜和黏膜下組織缺損，口唇或嘴角筋膜及下層肌肉損傷暴露。

1.3 資料收集

由研究團隊的2名護理研究生和3名ICU護士收集數據。一般資料、病情資料通過電子病歷系統提取，氣管插管相關資料、壓力性損傷分級通過臨床觀察收集。研究者于每日08：00、20：00進行口腔護理時觀察病人口唇部皮膚及黏膜情況。研究所在ICU經口氣管插管統一使用一次性牙墊和棉紗布寸帶進行固定，寸帶松緊度以一指為宜，上下口唇部噴涂3M液體敷料后，用2條“工”字形3M膠布于上下唇部粘貼加固。觀察期從病人開始經口氣管插管至病人發生壓力性損傷、拔除氣管插管、氣管切開、轉科、轉院或死亡為止。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0和R 4.2.0對數據進行統計分析。定性資料采用頻數、構成比描述，單因素分析采用χ²檢驗。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的定量資料用中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]描述，組間比較采用Mann?Whitney U秩和檢驗，將有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析中。通過R 4.2.0軟件建立列線圖預測模型，分別采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積和Hosmer?Lemeshow擬合優度檢驗評估模型的區分度和校準度，Bootstrap法重復抽樣1 000次，對模型進行內部驗證，采用決策曲線分析（DCA）評估模型的臨床效用。均以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 ICU經口氣管插管老年病人一般資料及OMPI發生率

建模組373例病人中，男224例（60.05%），女149例（39.95%）；年齡（77.98±9.58）歲；發生OMPI 72例，發生率為19.30%，其中1期48例（66.67%），2期24例（33.33%）。驗證組160例病人中，男94例（60.05%），女66例（58.75%）；年齡（78.03±9.29）歲；發生OMPI 31例，發生率為19.38%，其中1期20例（64.52%），2期11例（35.48%）。

2.2 ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI的單因素分析（見表1）

2.3 ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI的多因素分析

以是否發生經口氣管插管相關壓力性損傷作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量納入Logistic回歸分析。自變量賦值：性別（女=0，男=1）；是否俯臥位通氣（否=0，是=1）；是否使用血管收縮藥物（否=0，是=1）；APACHEⅡ評分、血紅蛋白、血清白蛋白、氣管插管留置時間以原值錄入。結果顯示，性別、APACHEⅡ評分、血紅蛋白、血清白蛋白、是否俯臥位通氣、是否使用血管收縮藥物、氣管插管留置時間是ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI的影響因素（Plt;0.05），見表2。

2.4 ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI預測模型的構建

根據多因素分析結果構建預測模型，Logistic回歸方程式為：Logit（P）=4.989-0.743×性別+0.242×APACHEⅡ評分-0.023×血紅蛋白-0.308×血清白蛋白+1.778×俯臥位通氣+0.840×使用血管收縮藥物+0.009×氣管插管留置時間。繪制列線圖，見圖1。

2.5 ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI預測模型的評估與驗證

構建的模型ROC曲線下面積為0.870[95%CI（0.832，0.909）]，見圖2；靈敏度為87.5%，特異度為73.8%，最大約登指數為0.613，對應的臨界值為0.156。內部驗證：采用Bootstrap法重復抽樣1 000次評價模型的區分度和校準度，其中ROC曲線下面積為0.876[95%CI（0.841，0.911）]，靈敏度為86.8%，特異度為72.1%；校準曲線顯示，觀察曲線與預測曲線基本吻合，見圖2。Hosmer?Lemeshow檢驗顯示，χ²=5.966，P=0.651，Brier得分為0.117分。外部驗證：選取2023年3月—8月在我院另一院區ICU住院的160例老年病人進行外部驗證，其中ROC曲線下面積為0.875[95%CI（0.817，0.934）]，靈敏度為83.9%，特異度為76.7%；驗證組發生壓力性損傷31例，未發生129例，模型預測發生17例，模型預測未發生119例，準確率為85.0%。

2.6 ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI預測模型的臨床效用

結果顯示，DCA為0.03～0.50，表現為正的凈效益，表明該模型的可用性較高，見圖3。

3 "討論

3.1 老年ICU病人發生OMPI的影響因素

3.1.1 病情重、俯臥位通氣、使用血管收縮藥物、氣管插管時間長的老年ICU病人更易發生OMPI

本研究結果顯示，APACHEⅡ評分高的老年病人發生OMPI的風險更高，這與前期相關研究結果^[11，14]一致。APACHEⅡ評分是ICU中廣泛使用的用于評估ICU病人病情嚴重程度及預后的工具，評分越高代表病人的病情越嚴重、組織灌注不足、血流動力學不穩定、缺氧加劇，這些因素均是壓力性損傷發生的重要影響因素^[15?16]。一方面，俯臥位通氣由于體位、重心的改變，可導致顏面部受壓、壓力分布不均，口腔黏膜受到插管及其固定裝置與外支撐面雙重擠壓^[17]；另一方面，痰液、口腔分泌物外流，口唇部皮膚濕度增加，局部黏膜組織受到長期刺激^[18?19]，進而增加了病人發生OMPI的風險，這與祁進芳等^[14，20]研究結果一致。血管收縮藥物通過收縮血管保證重要器官的血供，但同時也導致口腔黏膜下毛細血管收縮，使口腔黏膜缺血缺氧，這是引起壓力性損傷發生的直接因素^[2，11]。氣管插管留置時間越長，對口腔黏膜的摩擦、壓迫時間就越長，研究顯示，黏膜組織受壓2 h即可導致不可逆的缺血性損傷，進而發生OMPI的風險越高，提示早期脫機拔管的重要性^[21]。本研究結果還顯示，女性老年ICU病人更易發生OMPI，這與前期相關研究結果^[10?11]有所不同。但目前關于性別與壓力性損傷的相關性存在爭議，各研究結果有所不同^[22?24]，仍需進一步研究證實。

3.1.2 血紅蛋白、血清白蛋白水平低的老年ICU病人更易發生OMPI

血紅蛋白具有運輸和儲存氧氣的作用，與機體氧供顯著相關，可將氧氣輸送至皮膚和皮下組織^[25]。血紅蛋白水平降低，細胞攜氧能力下降，導致組織缺氧，而組織缺氧是壓力性損傷發生的直接影響因素^[26]，發生OMPI的風險增高，這與祁進芳等^[14]研究結果一致。血清白蛋白具有維持血液滲透壓、輸送代謝物質和營養的作用^[27]，當其水平降低時，血漿膠體滲透壓下降，皮膚血液灌注減少，過多水分進入組織出現水腫，降低了皮膚或黏膜對外界壓力的耐受性。同時，血清白蛋白降低提示病人存在營養不良的風險，導致機體組織修復能力不良，成為壓力性損傷發生的危險因素，"OMPI發生的風險增高，這與相關研究結果^[2]一致，提示臨床需注意相關指標的監測，同時積極治療原發病。

3.2 構建的ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI預測模型的預測效能較好

本研究構建的ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI預測模型ROC曲線下面積為0.870，靈敏度和特異度均在70%以上，說明模型預測效能較好。Hosmer?Lemeshow檢驗，χ²=5.966，P=0.651，Brier得分為0.117分，模型校準曲線與理想曲線擬合較好，說明該模型一致性較好。外部驗證顯示ROC曲線下面積為0.875，預測準確率為85.0%，說明模型具有良好的可重復性；DCA為0.03～0.50，表現為正的凈效益，表明該模型具有良好的臨床可用性。

4 "小結

本研究構建的ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI預測模型具有良好的區分度、校準度及臨床有效性，可為臨床醫護人員預測ICU經口氣管插管老年病人發生OMPI的概率提供參考。本研究的局限性在于樣本來自單中心，可能缺乏一定的代表性，未來仍需多中心、大樣本的研究進行外部驗證，以完善模型。

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（收稿日期：2024-01-10；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）