急性心肌梗死病人心臟康復自我管理的最佳證據總結

Summary of the best evidence for self-management in cardiac rehabilitation for patients with acute myocardial infarction

LI Dan，LI Liuhua，ZHONG Ping，LIN Xiaoyu，MAO MinAffiliated Hospital of Guangdong Medical University，Guangdong 524001 ChinaCorresponding Author ZHONG Ping，E-mail：717823128@qq.com

Abstract Objective：To retrieve，evaluate，and summarize the best evidence on cardiac rehabilitation self-management in patients with acute myocardial infarction（AMI），providing evidence-based references for clinical healthcare professionals in patient self-health education and self-management behavior standardization.Methods：Using the \"6S\" model，a systematic search was conducted across domestic and international databases，guideline websites，and professional association websites for evidence related to cardiac rehabilitation self-management in patients with AMI.The retrieval time was from the inception to March 31，2024.The included literature was subjected to quality evaluation，evidence extraction，and summarization.Results：A total of 11 documents were included，comprising 1 clinical decision，8 guidelines，1 systematic review，and 1 expert consensus.A total of 44 best evidence items were summarized，covering 8 aspects：team organization management，assessment，rehabilitation prescription management （exercise guidance，nutritional management，medication therapy，mental health，smoking cessation guidance），risk factor management，health education，social support，emergency management，self-monitoring，and follow-up.Conclusion：The summarized best evidence on cardiac rehabilitation self-management for patients with AMI provides a reference for clinical healthcare professionals in health education and standardizing patient cardiac rehabilitation self-management.It is recommended to conduct comprehensive and integrated rehabilitation assessments for patients with AMI，and based on patient preferences and individual circumstances，select personalized self-management interventions to improve cardiac rehabilitation adherence and effectively promote the clinical translation of best evidence.

Keywords acute myocardial infarction，AMI;cardiac rehabilitation;self-management;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索、評價并匯總急性心肌梗死（AMI）病人心臟康復自我管理的最佳證據，為臨床醫護人員進行病人自我健康教育及病人自我管理行為規范提供循證參考依據。方法：根據“6S”模型系統檢索國內外相關數據庫、指南網站及專業協會網站中關于AMI病人心臟康復自我管理的相關證據，檢索時限為建庫至2024年3月31日。對納入文獻進行質量評價、證據提取和匯總。結果：共納入11篇文獻，其中臨床決策1篇、指南8篇、系統評價1篇、專家共識1篇，匯總形成了44條最佳證據，包括團隊組織管理、評估、康復處方管理（運動指導、營養管理、藥物治療、心理健康、戒煙指導）、危險因素管理、健康教育、社會支持、應急處理、自我監測與隨訪8個方面。結論：總結的AMI病人心臟康復自我管理的最佳證據，為臨床醫護人員在健康教育及規范病人心臟康復自我管理提供借鑒依據，建議對AMI病人展開全面、綜合的康復評估，并結合病人意愿及個體化情況，為病人選擇個性化的自我管理干預措施，提高病人的心臟康復依從性，有效促進最佳證據臨床轉化。

關鍵詞 急性心肌梗死；心臟康復；自我管理；證據總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.002

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈供血中斷或閉塞而引起的一種急性心肌嚴重性缺血。《中國心血管健康與疾病報告2022》［1］指出，據心血管疾病流行病學數據推算，心血管疾病現患人數為3.3億例，其中冠心病病人達1 139萬例，且AMI死亡率總體呈上升趨勢，已嚴重影響我國居民的生活質量。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術是目前AMI主要的治療方式，可盡早開通梗死血管、重建血運以恢復血流，降低梗死面積，改善病人預后的治療策略［2］。但在臨床上PCI術后病人仍面臨眾多的難題，如術后生活質量、心理壓力及長期用藥的依從性、自我管理行為等問題。AMI后病人服藥遵醫依從性差，欠缺自我管理行為是導致再發AMI及死亡率增加的全球性問題［3］，而綜合性的心臟康復干預在術后治療中發揮著重要作用［4］。有研究顯示，由于病人及其家屬缺乏心血管康復相關知識、對康復認知的知曉率低等問題，導致病人參與心臟康復積極性低及欠缺自我管理能力［5］。此外，我國大多數急診PCI病人術后存在宣教力度不足，導致病人對疾病的認知缺乏，尤其個體化及連續性指導，且護士對該類病人缺乏全程管理的護理理念［6］。國內外發布心臟康復的實踐指南較多，但缺乏系統性自我管理干預指導。而AMI病人病情恢復需長期管理，規范病人自我管理行為及遵醫依從性是治療的關鍵步驟。因此，本研究遵循循證實踐模式，檢索、評價及總結AMI病人心臟康復自我管理的最佳證據，為臨床醫護人員進行病人自我健康教育及規范病人自我管理行為提供循證參考依據。

1 資料與方法

1.1 建立循證問題

基于AMI病人心臟康復如何規范自我管理行為的臨床護理問題，采用PIPOST模式構建循證問題［7］。1）人群（population，P）：AMI病人；2）干預方法（intervention，I）：與病人自我管理有關的系列措施；3）應用證據的專業人員（professional，P）：醫護人員、病人；4）結局（outcome，O）：病人遵醫依從性、心臟康復知識水平、自我管理行為、生活質量等；5）證據實施場所（setting，S）：冠心病專科病房;6）證據類型（type of evidence，T）：臨床決策、實踐指南、專家共識、系統評價等。

1.2 文獻檢索策略

應用“6S”證據等級金字塔模型［8］，檢索AMI病人心臟康復自我管理的相關證據。計算機系統檢索BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛生保健中心數據庫、國際指南協作網（GIN）、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、美國心肺康復協會（AACVPR）、美國心臟協會（AHA）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和醫脈通等數據庫，并手動檢索相關文獻的參考文獻。英文檢索式為：（\"acute myocardial infarction\" OR \"acute coronary syndromes\" OR \"coronary heart disease\" OR \"cardiovascular disease\"） AND （\"cardiac rehabilitation*\" OR \"cardiac rehabilitation\" OR \"rehabilitation\"） AND （\"self-care\" OR \"self-management\" OR \"self administration\" OR \"self monitoring\"） AND （\"guideline\" OR \"expert consensus\" OR \"evidence summary\" OR \"practice recommendation\" OR \"systematic review\"）。中文檢索式為：（“急性心肌梗死” OR “急性冠脈綜合征” OR “冠心病” OR “心血管疾病”） AND （“心臟康復” OR “康復”） AND （“自我照看” OR “自我管理” OR “自我監測”） AND （“指南” OR “共識” OR “最佳臨床實踐信息冊” OR “推薦實踐” OR “系統評價”）。檢索時限為建庫至2024年3月31日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）年齡≥18歲的AMI病人；2）涉及AMI病人心臟康復自我管理的研究；3）文獻類型包括臨床決策、臨床指南、專家共識、系統評價及與本研究主題相關的原始研究；4）語言為中文或英文。排除標準：1）與研究主題不相符的文獻；2）重復發表的文獻；3）研究類型為會議論文、新聞報道、文獻綜述、摘要；4）經文獻評價質量差且無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 評價標準

臨床決策是目前證據分級系統中高級別的證據類型，是由同行審議后更新發表，可提取并采用文獻中與本研究主題相符的相關證據。臨床實踐指南采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE ）Ⅱ［9］進行評價，包括6個評估領域，共23個條目及2個總體評估條目（“指南總的質量評分”和“我將推薦使用這個指南”）組成。每個條目計1～7分，各領域獨立評分，得分用標準化百分比計算，最終確定指南的質量等級。采用系統評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Review，AMSTAR）［10］對系統評價進行評價。采用2016年澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家意見和專家共識類文獻的真實性評價工具［11］評價專家共識。

1.4.2 評價過程

由2名經循證培訓班系統化培訓的研究人員獨立對納入文獻的方法學質量評價。當有分歧時，與第3名循證研究者共同協商討論并達成一致。一旦出現來源不同的證據結論發生沖突時，本研究的文獻遵循納入的原則是以循證證據、高質量證據、最新發表的證據優先［12］。

1.5 證據匯總及推薦級別

采用JBI循證衛生保健中心的2014版證據預分級及證據推薦級別系統［13］，將證據從高到低分為1～5級，并根據證據FAME（有效性、可行性、適宜性和臨床意義）結合推薦強度分級原則，確定推薦強度為A級或B級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻494篇，經去重、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復篩并經文獻質量評價后納入11篇文獻。其中臨床決策1篇［14］，指南8篇［15-22］、專家共識1篇［23］、系統評價1篇［24］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的方法學質量評價

2.3.1 臨床決策質量評價結果

納入臨床決策1篇［14］，來自UpToDate權威數據庫基于可靠研究證據撰寫和審讀，文獻質量高，準予納入。

2.3.2 指南質量評價結果

納入指南8篇［15-22］，指南的質量評價結果為整體質量較高，準予納入，見表2。

2.3.3 專家共識質量評價結果

納入專家共識1篇［23］，除了條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”，其余條目均評價為“是”，經文獻質量評價整體質量較高，準予納入。

2.3.4 系統評價的質量評價結果

納入系統評價1篇［24］，除了條目8“所得結論是否合理考慮到納入研究的方法學質量？”評價結果為“不清楚”和條目11“是否說明相關利益沖突？”評價結果為“否”，其他條目均評價結果為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.4 證據匯總

最終匯總了44條最佳證據，包括團隊組織管理、評估、康復處方管理（運動指導、營養管理、藥物治療、心理健康、戒煙指導）、危險因素管理、健康教育、社會支持、應急處理、自我監測與隨訪8個方面，見表3。

3 討論

3.1 采取個人檔案管理，有效規范心臟康復的全面化評估

AMI具有起病急、病情危重、預后差等特點［25］，而心臟康復屬于一個漫長過程，需醫護患共同參與管理。通過成立心臟康復管理團隊，建立個案的康復管理檔案以開展全程心臟康復管理模式，詳細評估病人的疾病狀況，可根據病人的不同文化背景，有計劃地制訂個體化的康復計劃，醫護人員根據病人的個體化不同從心理、生理等方面進行干預管理，有效改善病人的心功能情況［26］。有研究表明，通過建檔由個案管理師協同聯合管理，可監管整個康復計劃的實施效果，確保病人能主動參與其中按時完成康復的目標［27］。證據1～5明確指出了心臟康復團隊采用建立個人檔案管理在全程化康復管理模式中的重要性，強調了全面性及規范化的評估應貫穿于整個心臟康復過程中。

3.2 有針對性地選擇個體化、連續性的心臟康復處方

心臟康復是將心血管治療方案和康復管理相結合的綜合治療方式，目的在于改善AMI病人心功能及提高其生活質量。目前，我國的心臟康復主要是圍繞康復處方管理開展，包括運動指導、營養管理、藥物治療、心理健康、戒煙指導［28］。心臟康復分為3期，即Ⅰ期院內早期康復期、Ⅱ期院外早期康復或門診康復期以及Ⅲ期社區/家庭長期康復期［15］，不同階段的康復均需循序漸進開展并遵循安全性原則，有效改善病人心功能及提高病人的生活質量。有研究顯示，心臟康復受自身因素、社會因素、康復模式等各方面因素的影響，病人心臟康復普遍依從性低［29］。個性化的心臟康復管理策略，全面充分評估病人一般情況及專科情況，讓病人參與疾病的自我管理中，共同制訂心臟康復方案，可提高病人遵醫依從性［3］。另外，考慮到病人的具體需求、文化背景、興趣愛好及癥狀，心臟病病人在疾病康復的各個階段都需要在康復團隊指導下選擇個性化及持續性的心臟康復處方［30］，鼓勵病人及家屬參與康復管理，了解引起的危險因素，改善不良的生活習性，有效遵循心臟康復處方措施的落實。證據6～33總結了AMI病人的心臟康復管理處方具體實施要點以及危險因素管理方法及目標，內容總結全面、具體，具有臨床指導意義。

3.3 強化健康教育及社會支持的干預

目前，AMI病人對心臟康復相關知識的知曉率低，病人參與度不高，而心臟康復具有長期性、專業性及個性化的特點，健康教育作為提高病人認識心臟康復的基礎，需將健康教育貫穿于心臟康復全過程中［31］。此外，病人在心臟康復過程中，通過健康教育及溝通交流、同伴支持、信息支持等方式獲取疾病康復相關知識，可提高病人的康復遵醫依從性［32］。因此，心臟康復管理團隊應注重病人的健康教育及鼓勵同伴支持，使得病人在獲取康復知識的同時獲得情感支持及信息支持等，可有效改善病人在康復治療過程中的心理狀況。證據34～39總結了AMI病人心臟康復自我管理中健康教育及社會支持重要性的相關證據。

3.4 強化應急處理及自我監測能力與隨訪管理

社區/居家心臟康復期是病人維持院外早期心臟康復的長期階段，甚至伴隨終身，主要是以家庭為基礎的心臟康復的一種連續性心臟康復［33］。因此，在此階段的康復管理過程中要確保安全性，需病人及家屬共同參與管理及專業的康復團隊隨訪跟蹤，醫護人員為病人提供康復手冊，教育病人識別胸痛等不適的應急處理及自我監測能力，教導家屬協同管理掌握急救技能及緊急處理的應急能力，以協助病人進行心臟康復管理。有研究顯示，通過定期互聯網、電話或門診隨訪，可動態了解病人的康復處方措施落實情況，并提出針對性的管理計劃［34］。院內+居家心臟康復模式可以讓病人了解疾病康復知識，建立康復的意識，提高病人的遵醫依從性，改善病人不良行為方式，提高病人院外自我監測及自我管理疾病的應急處理能力。證據40～44強調了心臟康復的安全管理、自我監測的重要性及隨訪要求。

4 小結

本研究最終匯總了8個方面、44條關于AMI病人心臟康復自我管理的最佳證據。證據文獻多來源于臨床指南、臨床決策、專家共識、系統評價，證據級別較高且來源可靠，但由于大部分文獻來源于國外，建議證據應用前需結合臨床實際情況，在現有臨床情境的基礎上，考慮病人的意愿，進行促進因素及障礙因素分析，將最佳證據進行本土化推進，為病人提供最佳的自我管理方案，達到持續質量改進的目的。

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（收稿日期：2024-04-16；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）