口腔癌術后病人吞咽障礙高危預測模型的構建及預測價值

基金項目"華中科技大學同濟醫學院護理學院2024年度自主創新基金項目，編號：ZZCX2024T006

作者簡介"謝小草，主管護師，本科

* 通訊作者"喻磊，E-mail：1181386193@qq.com

引用信息"謝小草，喻磊，余曉林.口腔癌術后病人吞咽障礙高危預測模型的構建及預測價值［J］.循證護理，2025，11（1）：143-147.

摘要""目的：探討基于多變量構建的高危預測模型對口腔癌術后吞咽障礙的預測價值。方法：采用便利抽樣法，選取華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院口腔科2021年1月—2023年1月收治的110例口腔癌病人為研究對象，調查術后吞咽障礙發生情況，并按照吞咽障礙診斷標準分為障礙組和正常組，采用單因素、多因素Logistic回歸分析篩選口腔癌術后吞咽障礙的獨立危險因素，構建風險預測模型并檢驗模型的預測效果。結果：術后29例（26.36%）病人出現吞咽障礙，81例（73.64%）病人未出現吞咽障礙；多因素分析結果顯示，年齡≥60歲，TNM分期為T3、T4，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期，術后放化療，切除部位為舌體/根，重建修復方式為帶蒂肌皮瓣修復為口腔癌病人術后發生吞咽障礙的獨立危險因素（Plt;0.05）；根據獨立預測因子擬合預測模型回歸方程，模型Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗顯示，χ2=5.203，P=0.736，ROC曲線下面積為0.794［95%CI（0.750，0.837）］，C?index為0.818，預測準確率為81.81%。結論：本研究構建的風險預測模型具有良好擬合程度和區分能力，且準確度較高，能為臨床早期預防、早期篩選、早期治療和干預口腔癌術后吞咽障礙提供一定依據。

關鍵詞""口腔癌；吞咽障礙；危險因素；預測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.025

口腔癌是指口腔頜面部或周圍解剖組織中的惡性腫瘤，以吞咽障礙、語言障礙、出血、疼痛為主要表現，具有發病率高、高死亡率、發展迅速及預后差等特點［1］。目前，口腔癌的治療提倡采用以手術為主的綜合治療。由于解剖位置的特殊性，根治性手術后極易出現誤吸、嗆咳、吞咽困難等吞咽功能障礙表現，影響病人的生活質量［2］。研究顯示，吞咽障礙是造成病人術后吸入性肺炎、誤吸、營養不良、免疫力降低及脫水等并發癥的獨立危險因素，也是影響病人整體康復與預后的因素［3］。因此，了解相關影響因素，識別早期吞咽障礙指征，有助于實施前瞻性護理。目前，已有部分研究就口腔癌病人術后吞咽障礙的危險因素進行研究，因人群局限、地區差異等導致結論不一致，且缺乏篩查病人術后吞咽障礙風險的有效工具［4］，臨床護理的精準性和針對性存在不足。為此，本研究旨在調查口腔癌術后吞咽障礙的發生情況，明確相關危險因素，構建風險預測模型，并對模型進行應用效果驗證，為提高臨床高危風險病人早期識別率和制定前瞻性護理方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院口腔科2021年1月—2023年1月收治的110例口腔癌病人為研究對象。樣本量計算：根據Logistic回歸分析樣本量計算準則，樣本量為自變量數的5～10倍，本研究通過文獻檢索、篩選、分析，得到口腔癌術后吞咽障礙的可能危險因素有13個，代入計算最小樣本量=13×5=65，再增加10%～20%的無效病例，樣本量應為72～156例，最終將樣本量確定為110例。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）基于臨床診斷、病理學及物理學檢查確診為口腔癌者，均行手術治療；3）術后隨訪時間≥3個月；4）術前無吞咽障礙；5）對本研究知情且自愿參與。排除標準：1）伴有心、腦、腎等重要臟器疾病者；2）伴有其他惡性腫瘤者；3）伴有認知、溝通障礙者；4）肝、腎功能不全者；5）臨床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 吞咽障礙診斷標準

參照洼田飲水試驗法測定吞咽障礙和分級。方法：讓病人按照日常喝水習慣喝30 mL左右的水，觀察并記錄喝水時間與狀況，分為5級。Ⅰ級：1次喝完無嗆咳；Ⅱ級：2次或2次以上喝完無嗆咳；Ⅲ級：1次喝完有嗆咳；Ⅳ級：2次或2次以上喝完有嗆咳；Ⅴ級：無法喝完，嗆咳頻繁。Ⅰ級判定為吞咽功能正常，Ⅱ級為可疑的吞咽障礙，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為吞咽障礙［5］。

1.2.2 資料收集方法

病人入院后通過醫院電子病歷系統統一完成調查和資料收集。1）基本資料：性別、年齡、吸煙史、體質指數（BMI）；2）疾病相關：腫瘤位置、腫瘤TNM分期、臨床分期、高血壓、合并糖尿病、術后放化療、切除部位（舌體/根、下頜、上顎）、術區重建修復方式（原位縫、帶蒂肌皮瓣修復及游離皮瓣修復）、氣管切開。資料收集時間為術后1個月、3個月，所有的調查資料均由研究者本人親自收集，研究者經過專業化培訓和考核，并采用雙人法錄入數據對數據進行核查、統計分析。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以Plt;0.05為差異有統計學意義。結合Logistic回歸分析結果構建預測模型，采用Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）及應用檢驗評價模型預測效果。

2 結果

2.1 口腔癌病人術后吞咽障礙發生情況

共納入研究對象110例，術后29例（26.36%）出現吞咽障礙，列為障礙組［吞咽功能Ⅲ級9例（8.18%），Ⅳ級15例（13.64%），Ⅴ級5例（4.55%）］；未出現吞咽障礙81例（73.64%），列為正常組。

2.2 口腔癌病人術后吞咽障礙的單因素分析（見表1）

2.3 口腔癌病人術后發生吞咽障礙的多因素分析

以是否發生吞咽障礙為因變量（未發生=0，發生=1），將單因素分析中差異有統計學意義的變量（Plt;0.05）為自變量，構建Logistic回歸分析方程，自變量賦值如下。年齡：lt;60歲=0，≥60歲=1；吸煙史：無=0，有=1；腫瘤位置：口咽（0，0），頰部（1，0），舌部（0，1）；TNM分期：T1、T2期=0，T3、T4期=1；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期=0，Ⅲ、Ⅳ期=1；合并糖尿病：無=0，有=1；術后放化療：無=0，有=1；切除部位：下頜（0，0），上顎（1，0）舌體/根=（0，1）；術區修復方式：原位縫（0，0），游離皮瓣修復（1，0），帶蒂肌皮瓣修復（0，1）；氣管切開：無=0，有=1。

2.4 構建口腔癌術后吞咽障礙風險預測模型

將Logistic回歸分析篩選出的相關因素（年齡≥60歲、TNM分期為T3、T4期、臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期、術后有放化療、切除部位為舌體/根、重建修復方式為帶蒂肌皮瓣修復）依次編號為X1、X2、X3、X4、X5、X6，提取各預測因子的偏回歸系數，擬合口腔癌病人術后吞咽障礙風險預測模型的回歸方程：

Logit（P）=ln［P/（1-P）］=-2.112+1.584×X1+0.865×X2+1.479×X3+1.356×X4+1.236×X5+1.874×X6。

2.5 口腔癌術后吞咽障礙風險預測模型的驗證

1）擬合優度檢驗：采用H?L檢驗反映模型的擬合優度，結果顯示，χ2=5.203，P=0.736。2）鑒別效度檢驗：根據風險預測模型繪制ROC曲線，計算AUC，AUC范圍為0.5～1.0，面積越大表明預測能力越好。結果顯示，風險預測模型的AUC為0.794［95%CI（0.750，0.837）］表明模型預測與實際發生風險之間的一致性良好，見圖1。C?index范圍為0.5～1.0，值越大表明區分度越好，結果顯示，C?index為0.818，校準曲線斜率接近1，見圖2。

2.6 模型的臨床應用

將樣本量按照8∶2的比例進行確定，計算得到驗證集樣本量為55例，采用便利抽樣法從2019年1月—12月收治的口腔癌病人中選取符合標準的22例病人形成驗證集，對該模型進行評價，計算模型預測準確率，結果顯示，模型預測口腔癌病人術后吞咽障礙5例，實際發生3例，預測未出現吞咽障礙的病人17例，實際未出現15例，計算預測準確率為（15+3）/22×100%=81.81%。

3 討論

3.1 口腔癌病人術后發生吞咽障礙的危險因素

口腔癌術后吞咽障礙多由術后神經受損或解剖結構異常所引起，手術切除易損害人體口腔功能與口腔結構。研究發現，對于微血管重建術后1個月病人，吞咽功能良好的病人占36%，術后3個月吞咽功能良好者占45%，表明吞咽障礙發生率高達50%及以上［6］。本研究調查結果顯示，術后29例（26.36%）出現吞咽障礙，低于周鈺偉等［7］研究結果。Aylward等［8］研究發現，病人合并吞咽障礙后蛋白質合成明顯低于分解，極易引起負氮平衡、低蛋白血癥、免疫力下降，增加多重感染風險，影響后續診療工作及預后。因此，術后吞咽障礙的早期診斷與治療也得到臨床重視，本研究通過單因素、多因素分析對口腔癌術后吞咽障礙的相關因素進行綜合篩選和分析，得出以下結論。

3.1.1 年齡≥60歲

本研究結果顯示，年齡≥60歲的病人術后更容易發生吞咽障礙，與盧倩等［9］研究結果一致。盧渙滋等［10］研究報道，年齡gt;65歲的病人術后多種并發癥發生風險更高。分析原因：1）隨著年齡的增加，口腔、咽喉部組織發生退行性改變，肌肉力量逐漸減弱，舌肌塌陷、提舌時間短導致軟腭閉合困難，術后發生吞咽困難的可能性增加。2）中老年病人合并基礎病多，吞咽中樞靈敏性較年輕病人弱，咳嗽反射減弱，對呼吸道自我保護不足，導致吞咽功能受累更嚴重［11］。

3.1.2 TNM分期為T3、T4期

TNM分期是指原發腫瘤的大小與區域淋巴結受累情況，分期越晚表明腫瘤生長波及范圍越廣泛，淋巴結轉移范圍越大，治療越復雜，術中需要切除的組織更多，組織缺損范圍更大，術后吞咽障礙發生風險及程度更為嚴重［12］。研究表明，T3、T4期的病人吞咽功能明顯較T1、T2期差，且T分期越高，吸入性肺炎發生率越高［13］，與本研究結果一致。

3.1.3 臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期

本研究結果顯示，腫瘤臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期是口腔癌術后病人發生吞咽障礙的危險因素，與馬凱伶等［14］研究結果一致。分析原因：臨床分期越晚，預示腫瘤切除范圍和淋巴結轉移風險越大，術后遠處轉移率更高，術后治療方案更復雜，往往需要聯合放化療等綜合治療。因此，病人更容易出現吞咽困難。周凱等［15］研究也證實，臨床分期與病人預后情況密切相關。

3.1.4 術后放化療

放化療為口腔癌術后主要輔助治療措施，可快速清除腫瘤病灶，消滅體內殘留腫瘤或亞型病灶，降低局部復發或遠期轉移風險，延長病人生存期。本研究結果顯示，術后放化療是口腔癌病人術后吞咽障礙的危險因素。顏林［16］研究也指出，放療是影響口腔癌病人營養不良、誤吸及脫水的重要因素。分析原因：其一，放療的射線可能造成一側或雙側第9～12對顱神經的輻射損傷，從而導致咽部感覺下降甚至消失，影響吞咽功能，同時會不同程度地破壞唾液腺，減少唾液分泌，從而影響病人的吞咽能力［17］。其二，放化療病人多合并口腔黏膜炎，病人的下咽部黏膜容易出現粘連，繼而出現繼發性狹窄等癥狀，使病人在咀嚼和吞咽時出現對刺激性食物敏感、咽部疼痛、口腔出血等癥狀，發生吞咽障礙。尤其是高劑量及長時間放化療，會損傷周圍組織血液供應及鄰近的神經、肌肉組織，導致組織纖維化、口腔分泌物減少和組織局部腫脹，引起吞咽困難，并延長吞咽時間［18］。Alexidis等［19］研究結果顯示，放療后，病人咽后壁厚度明顯增大，吞咽功能也發生了明顯惡化。

3.1.5 切除部位為舌體/根

口腔中的舌體、口咽及上顎在吞咽過程中均發揮重要作用，本研究結果顯示，手術切除舌體或舌根會增加吞咽障礙的發生風險。分析原因：舌體或舌根切除會導致進食時食團在口腔期準備不充分，導致食物咀嚼和吞咽不足，且上抬不足易引起咽期啟動延遲，進而出現誤吸或嗆咳等不良情況。舌神經損傷導致病人出現舌感覺缺失情況，降低病人對食物的感知能力。有研究認為，舌根部作為維持人體正常吞咽功能的重要區域，若能夠保留且功能完全，切除舌體后病人進食功能受影響較小［20］。Husmeela等［21］研究發現，舌體活動受限或體積減小會導致舌咽閉合受損和氣道閉合不足，術后早期誤吸的風險也會提高，與前者相悖。因此，該結論還需進一步進行探究和求證。

3.1.6 重建修復方式為帶蒂肌皮瓣修復

術區重建修復方式包括原位縫、帶蒂肌皮瓣修復與游離皮瓣修復。本研究結果顯示，帶蒂肌皮瓣修復是病人術后發生吞咽障礙的重要因素。腫瘤病灶較少且舌根保留的病人，常采用原位縫修復，利用唇頰部皮瓣進行傷口縫合，術后吞咽功能受影響較小。病灶大的缺損常選擇皮瓣修復重建，其中游離皮瓣修復可隨周圍正常組織一起運動，活動度明顯，術后病人吞咽功能恢復情況較為理想。帶蒂肌皮瓣修復術后活動性較差，舌體上抬和口底活動均會受到一定限制，增加吞咽障礙發生率［22］。研究顯示，游離皮瓣組病人術后吞咽功能恢復情況優于帶蒂肌皮瓣組［23］。Gonzalez等［24］在上頜骨切除術并行游離皮瓣修復重建的研究中發現，多數病人術后短期能恢復正常飲食，少數病人也能夠進軟食。本研究結果證實了以上觀點。

3.2 口腔癌病人術后吞咽障礙風險預測模型有良好的預測能力

葛亮［25］研究表明，疾病預測模型以多種相關因素為基礎，通過多因素分析預測或評估個體疾病發生現狀或潛在發生風險，能為臨床醫護人員提供預防和管理策略的依據，有效降低疾病發生概率。本研究基于Logistics回歸分析結果繪制口腔癌病人術后吞咽障礙風險預測模型，并采用H?L檢驗、AUC、臨床應用驗證評價模型的預測能力，H?L檢驗結果顯示，χ2=5.203，P=0.736，表明該模型具有較好的擬合程度，C?index范圍為0.818，表明預測模型觀察到的吞咽障礙發生率與實際發生情況符合度較高。同時AUC能有效反映模型判定結果的準確率，當模型AUC≥0.80，可考慮在臨床應用，本研究構建模型的AUC為0.794［95%CI（0.750，0.837）］，提示模型有較好的預測能力。最后以驗證集樣本計算模型預測準確率為81.81%，表明該模型預測準確率較高，能為醫護人員提供更為便捷的評估方式及準確的風險評估依據。

4 小結

本研究構建的口腔癌病人術后吞咽障礙風險預測模型能有效識別高危病人，為臨床吞咽障礙康復管理方案的制定提供有效依據，提示護理人員可從飲食、吞咽訓練、壓力刺激、運動訓練等方面進行全方位護理，促進術后吞咽功能的恢復。但研究在以下方面仍存在不足：一是研究樣本單一且樣本量偏小，研究從同1所醫院取樣，屬于單一中心數據，難以保證所選樣本的代表性，且易造成潛在偏倚，導致研究結論可靠性受到影響；二是研究結論應用受限，本研究擬合的口腔癌病人術后吞咽障礙風險預測模型雖能判定病人吞咽障礙發生風險，但并未據此形成風險評估量表，難以實現對吞咽障礙的分級管理，不利于結論推廣應用。今后，應進一步優化研究取樣，從多地區不同級別醫院取樣，繼續開展研究，以驗證研究結論；并結合Logistic回歸分析中預測因子比值比設計風險評估量表，確定風險分級標準。

參考文獻：

［1］ 王楠，席錦.口腔癌發病危險因素分析［J］.陜西醫學雜志，2021，50（4）：417-420.

［2］ DE FREITAS A S，SANTOS I C，FURIA C，et al.Prevalence and associated factors of aspiration and severe dysphagia in asymptomatic patients in the late period after open partial laryngectomy：a videofluoroscopic evaluation［J］.European Archives of Oto Rhino Laryngology，2022，279（7）：3695-3703.

［3］ LI P，CONSTANTINESCU G C，NGUYEN N T A，et al.Trends in reporting of swallowing outcomes in oropharyngeal cancer studies：a systematic review［J］.Dysphagia，2020，35（1）：18-23.

［4］ 李全，楊悅.口腔癌患者術后吞咽障礙研究的可視化分析［J］.中華現代護理雜志，2020，26（17）：2279-2285.

［5］ 吳洪蕓，楊悅.口腔頜面部腫瘤患者吞咽困難評估量表的應用現狀及功能訓練的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2019，25（14）：1842-1845.

［6］ DE COCK E，BATENS K，HEMELSOET D，et al.Dysphagia，dysarthria and aphasia following a first acute ischaemic stroke：incidence and associated factors［J］.European Journal of Neurology，2020，27（10）：2014-2021.

［7］ 周鈺偉，黃子賢，黃志權.口腔癌術后吞咽困難的相關因素、評估方法及術后護理［J］.口腔頜面外科雜志，2021，31（1）：60-64.

［8］ AYLWARD A，ABDELAZIZ S，HUNT J P，et al.Rates of dys-phagia-related diagnoses in long-term survivors of head and neck cancers［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2019，161（4）：643-651.

［9］ 盧倩，郭柳媚，畢小琴.口腔癌患者術后吞咽障礙危險因素的系統評價［J］.華西口腔醫學雜志，2022，40（3）：328-334.

［10］ 盧渙滋，梁玉潔，楊樂，等.口腔癌及口咽癌術后伴舌缺損患者吞咽功能的相關因素分析［J］.中國實用口腔科雜志，2018，11（9）：534-537.

［11］ 夏佳琳，侯黎莉，李麗，等.口腔癌病人術后吞咽障礙評估及康復證據總結［J］.護理研究，2022，36（6）：959-965.

［12］ 王娜，譚麗雙，李宇.口腔癌患者術后吞咽障礙評價與其早期預后的相關性研究［J］.中國實用口腔科雜志，2021，14（1）：81-84.

［13］ 周瑜，翁海燕，司呈云，等.第8版TNM分期修訂版對早期口腔黏膜鱗癌患者預后及危險分層作用的臨床研究［J］.中國口腔頜面外科雜志，2022，20（6）：571-576.

［14］ 馬凱伶，丘淑芬.影響口咽癌患者術后吞咽功能的危險因素與防護策略［J］.護理實踐與研究，2020，17（14）：18-20.

［15］ 周凱，李恒勇，齊曉杰，等.口腔癌浸潤深度對改進腫瘤TNM分期及預后評價的影響［J］.中國口腔頜面外科雜志，2021，19（2）：138-145.

［16］ 顏林.同期放化療治療晚期口腔癌的臨床效果及安全性分析［J］.中國醫學文摘（耳鼻咽喉科學），2022，37（4）：107-108.

［17］ 崔璐，張華，宋偉霞.125Ⅰ放射性粒子近距離放射治療口腔癌的有效性及對患者預后的影響［J］.實用癌癥雜志，2021，36（7）：1178-1180.

［18］ 張號，龍玉芳，楊壽康，等.口腔癌患者應用術前誘導化療與術后放療聯合治療的效果及不良反應發生情況分析［J］.首都食品與醫藥，2023，30（3）：28-30.

［19］ ALEXIDIS P，BANGEAS P，EFTHYMIADIS K，et al.Investigating factors associated to dysphagia and need for percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with head and neck cancer receiving radiation therapy［J］.Journal of Cancer，2022，13（5）：1523-1529.

［20］ 李珍，岳麗青，謝常寧，等.下咽癌術后患者吞咽障礙的影響因素分析［J］.護理學雜志，2020，35（7）：37-39.

［21］ HUSMEELA H，KARTINI A，ZAKINAH Y，et al.The prevalence of dysphagia among head and neck cancer patients in tertiary public hospitals in Malaysia［J］.The Medical Journal of Malaysia，2021，76（6）：837-844.

［22］ KODAMA N，KUMAI Y，MIYAMOTO T，et al.Factors affecting the swallowing dysfunction following oral cancer surgery［J］.Annals of Rehabilitation Medicine，2021，45（5）：368-378.

［23］ LEE M T，GOVENDER R，ROY P J，et al.Factors affecting swallowing outcomes after total laryngectomy：participant self-report using the swallowing outcomes after laryngectomy questionnaire［J］.Head amp; Neck，2020，42（8）：1963-1969.

［24］ GONZALEZ S R，HOBBS B，VURAL E，et al.Functional outcome predictors following mandibular reconstruction with osteocutaneous fibula free flaps：correlating early postoperative videofluoroscopic swallow studies with long-term clinical results［J］.Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery，2019，41（1）：30.

［25］ 葛亮.個體化預測老年下咽癌術后吞咽障礙的風險列線圖模型的建立及驗證［J］.延安大學學報（醫學科學版），2021，19（3）：49-54.

（收稿日期：2023-11-12；修回日期：2024-08-10）

（本文編輯"張建華）