重癥監護室便失禁病人合并失禁相關性皮炎的影響因素及風險預測

作者簡介"王麗華，主管護師，本科

* 通訊作者"陳金寶，E-mail：359195676@qq.com

引用信息"王麗華，王念堅，趙寧玲，等.重癥監護室便失禁病人合并失禁相關性皮炎的影響因素及風險預測［J］.循證護理，2025，11（1）：148-152.

摘要""目的：探討重癥監護室（ICU）便失禁病人的危險因素，構建、校驗失禁相關性皮炎（IAD）風險預測模型。方法：選取2020年3月—2022年2月江蘇省鹽城市第一人民醫院ICU收治的127例便失禁病人作為研究對象，回顧性分析病人的相關資料，進行單因素、多因素Logistic回歸分析，明確便失禁病人IAD的危險因素，構建IAD風險預測模型并進行驗證。結果：多因素Logistic回歸分析結果顯示，大便次數、大便性狀、體溫、血清清蛋白是IAD的獨立危險因素；構建預測模型校準后，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.835，Hosmer? Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示，χ2=7.849，P=0.358；靈敏度為0.847，特異度為0.719。結論：構建的IAD預測模型有助于識別IAD風險，護理應從風險評估、預防、規范失禁的個體化管理等方面展開。

關鍵詞""重癥監護室；便失禁；失禁相關性皮炎；危險因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.026

失禁相關性皮炎（incontinence?associated dermatitis，IAD）是重癥監護室（intensive care unit，ICU）便失禁病人常見的一類皮膚并發癥，臨床表現為局部皮膚因受到大、小便液體的浸漬而引發的皮疹等繼發性感染癥狀。流行病學研究顯示，便失禁是IAD發生的直接影響因素［1?2］。可能是因為ICU中大部分病人會因為喂養不耐受導致腸道菌群失調，加劇病人的失禁癥狀，從而沾染皮膚，引發IAD，且ICU病人的病情相對危重，無法及時翻身，致使IAD發生率高達67.50%［3］。因此，對ICU便失禁病人進行IAD預測顯得十分必要［4］。現階段，用于IAD病人風險預測的模型大部分在便失禁病人中廣泛應用，由于小便失禁病人臨床常會留置尿管，導致病人IAD發生率上升。現階段的IAD風險預測模型大多未考慮腸內營養支持、糖尿病等因素對病人的影響，存在一定的局限性［5］。本研究旨在探索ICU便失禁病人的危險因素，并構建、校驗IAD風險預測模型，并實施針對性的護理措施。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 建模組

選取江蘇省鹽城市第一人民醫院ICU 2020年3月—2022年2月收治的127例便失禁病人作為研究對象，對病人的資料進行回顧性分析。納入標準：1）年齡≥18歲；2）入住ICU時間≥3 d；3）大便失禁及（或）小便失禁。排除標準：1）入院時已表現出IAD；2）造瘺；3）留置導尿期間表現出尿液滲漏。本研究符合知情原則，病人均簽知情同意書。其中男83例，女44例；年齡為（68.85±5.33）歲；體質指數（body mass index，BMI）為（21.25±6.60）kg/m2；疼痛數字評分（Numeric Rating Scales，NRS）為（4.13±1.72）分；疾病類型：胰腺炎19例，癌癥16例，感染性疾病23例，其他疾病69例。以陳璐等［6］文獻為基礎依據，結合多種臨床常規指南預估IAD發生率為50%。本研究把單個預測因子的結局/非結局事件的樣本數定為10，以此預測樣本量為127例。

1.1.2 驗證組

以2022年3月江蘇省鹽城市第一人民醫院ICU收治的21例便失禁病人作為研究對象，對病人的有關資料進行回顧性分析。納入與排除標準同建模組。其中男13例，女8例；年齡為（69.60±8.17）歲，BMI為（21.25±6.60）kg/m2，NRS評分為（4.48±1.80）分；疾病類型：胰腺炎2例，癌癥5例，感染性疾病7例，其他疾病7例。

1.2 方法

1.2.1 納入預測因子

查閱大小便失禁相關的指南、專家共識等［7］文獻，提取與結局有關的風險指標［8］，并綜合上述內容的核心要素創建風險預測指標庫。在此基礎上，由我院3名ICU護理學科專家提供建議稿，綜合擬定為備選的預測因子，包括基本資料、疾病資料、治療資料3個類別，共16個指標，分別為性別、年齡、入住ICU時間、BMI、大便次數、大便性狀、是否昏迷、體溫、血清清蛋白、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE Ⅱ）、血乳酸、使用類固醇、抗生素、鎮靜藥和腸內營養支持情況。

1.2.2 資料收集方法

由本科室2名護理人員進行回顧性資料收集。病人發生IAD事件則為結局指標，根據病人的病歷明確其診斷，并由此提取記錄病人首次出現大便失禁后1 d內的大便次數、大便基本性狀及臨床治療相關資料。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0、R Studio 1.4.1103軟件進行數據分析。定性資料采用例數、百分比（%）描述，行χ2檢驗，近似正態分布、方差齊的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，行t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析方法。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析預測模型的可靠性。檢驗水準α=0.20。

2 結果

2.1 IAD發生情況

建模組共納入127例病人，59例（46.46%）出現IAD事件。

2.2 ICU病人IAD發生影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 便失禁合并IAD的多因素Logistic回歸分析

變量賦值如下。結局：未發生IAD=0，發生IAD=1；大便次數：每日≤3次=0，每日gt;3次=1；大便性狀：非水樣便=0，水樣便=1；體溫：lt;38 ℃=0，≥38 ℃=1；血清清蛋白：≥35 g/L=0，lt;35 g/L=1；APACHE Ⅱ評分：≤15分=0，gt;15分=1；抗生素使用時間：≤14 d=0，gt;14 d=1；腸內營養支持：是=0，否=1。多因素Logistic回歸分析結果見表2。

2.4 IAD風險預測模型的構建

采用Logistic回歸分析構建方程，Z=-3.187+1.496×大便次數+1.849×大便性狀+0.749×體溫+ 1.134×血清清蛋白，發生概率P=1/［1+exp（-Z）］。繪制模型列線圖后可知，模型因素分線可結合第1行分值標尺得對應的分值，病人存在的風險因素得分相加即為總分，以總分尋找對應的風險概率，見圖1。

2.5 IAD風險預測模型ROC曲線

校準后ROC曲線下面積（AUC）為0.835［95%CI（0.776，0.879）］，Plt;0.001。Hosmer?Lemeshow（H?L）擬合優度檢驗結果χ2=7.849，P=0.358。約登指數最大值為0.538，靈敏度為0.847，特異度為0.719，見圖2。

2.6 預測模型的驗證

以時段驗證法對本模型進行驗證。共納入21例病人，具體結果見表3。以此模型進行的預測在使用實效上表現良好。

3 討論

ICU病人出現IAD的概率常高于其他科室的住院病人，且其IAD情況相對更嚴重。本研究IAD發生率為46.46%，與劉歡等［9］的研究結果基本一致。本研究選擇的風險因素均來源于國內、國外權威指南和專家共識，在此基礎上，綜合本院專家經驗和臨床治療經驗。因此，可以全面分析ICU病人IAD風險，能夠早期明確病人是否存在IAD風險，結合不同風險水平給予對應措施干預。

3.1 危險因素分析

3.1.1 大便次數增加

目前，大便次數增加與IAD相關已有公認。糞便中的蛋白酶類物質和脂肪分解酶對皮膚角質層具有侵蝕效應，易損壞病人的皮膚屏障。本研究結果顯示，大便次數和IAD發生密切相關。病人大便次數每日gt;3次時，IAD發生率增加4.464倍。有研究表明，ICU病人失禁次數與IAD發生率成正比［10］，與本研究結果類似。

3.1.2 水樣便

病人出現水樣便后，皮膚長時間處于潮濕環境下，極易引起角質層腫脹。水樣便中消化酶含量高于正常水平，對皮膚的完整性造成進一步損傷。研究表明，水樣便可引起重度顱腦損傷病人出現IAD事件，表明水樣便是IAD的重要預測因子［11］。本研究結果表明，水樣便是ICU病人出現IAD風險是正常病人的6.353倍。

3.1.3 體溫高

人體在持續高熱情況下，耗氧量、出汗量急劇增加，極易發生IAD事件。研究表明，發熱與IAD事件存在關聯性，當病人體溫達到38 ℃，并發IAD事件的概率為正常體溫病人的2.60倍［12］。本研究也驗證了該結果，當體溫達到38 ℃以上后，并發IAD風險是正常病人的2.115倍。

3.1.4 低血清清蛋白水平

血清清蛋白水平與病人的組織耐受性相關，血清清蛋白水平低下，病人表現為較差的組織耐受性，傷口愈合遲緩。研究表明，血清清蛋白水平低下是IAD事件的獨立危險因素［13］。本研究結果表明，當血清清蛋白水平低于35 g/L時，出現IAD的風險是正常病人的3.108倍。另有研究表明，血清清蛋白低水平表達并非外科ICU病人出現IAD的風險因素，與研究對象及樣本量導致的偏倚相關［14］。

3.2 ICU便失禁病人合并IAD風險預測模型的預測效能

建模后，可利用區分度及校準度評估IAD的預測效能。區分度通過AUC評價，AUClt;0.60時表明模型區分能力較差，0.60～0.75時表明模型區分能力適中，gt;0.75時表明模型區分能力較好。校準度通過H?L擬合優度檢驗進行評價，Pgt;0.05說明該模型預測準確度良好。本研究建立的模型AUC為0.835［95%CI（0.776，0.879）］，H?L擬合優度檢驗χ2=7.849，P=0.358，提示模型預測效能良好。

3.3 ICU便失禁病人合并IAD的護理

3.3.1 風險評估預防策略

1）識別便失禁高危人群：意識障礙、嚴重認知障礙、虛弱老年人、任何原因導致的肛門松弛或腹瀉（如腸道預激綜合征、腸道感染等）、急性肛門括約肌損傷、神經系統疾病（如脊柱損傷、腦卒中、馬尾綜合征等）、盆腔器官或直腸脫垂、Ⅲ度痔瘡等病人是便失禁的高危人群。2）識別加重便失禁的藥物因素：病人近期服用通便藥、二甲雙胍、質子泵抑制劑、化療藥、抗抑郁藥等可加重大便失禁。3）識別便失禁嚴重程度：使用便失禁嚴重程度評估表（Revised Faecal Incontinence Scale，RFIS）對病人便失禁嚴重程度進行評分，RFIS≥7分需進行干預。4）識別大便失禁導致IAD的外在風險因素：反復擦拭造成的機械損傷、局部潮濕環境、使用不透氣的尿墊、皮膚清潔劑選用不當加重皮膚受損，增加IAD發生率。5）IAD的早期識別：每天至少檢查1次便失禁病人的皮膚，腹瀉或有多種危險因素的病人應增加皮膚檢查次數。

3.3.2 預防ICU大便失禁病人IAD護理策略

1）飲食管理方案：對于括約肌功能障礙的病人，飲食中添加膳食纖維可能會增加便體積從而導致失禁惡化。2）藥物治療方案：止瀉藥（如蒙脫石散）推薦用于稀水樣便病人，抗便秘藥（如乳果糖）推薦用于與直腸排空及便秘相關的便失禁病人。3）直腸排空方案：幫助直腸排空的管理方案適用于神經源性腸功能障礙病人。4）填塞裝置應用：肛門塞或其他填塞裝置適用于各種類型的便失禁病人。5）收集裝置應用：使用肛門袋或肛管引流可減少危重病人IAD的發生。6）支持措施應用：使用具有清潔、保濕和皮膚保護作用的液體清洗劑和濕巾比使用肥皂和水更有效；使用具有屏障作用的皮膚保護劑有助于減少IAD的發生。

3.3.3 規范失禁的個體化管理

1）飲食管理：肛門括約肌功能障礙和水樣便病人，飲食中添加膳食纖維會增加大便體積、使大便稀薄不易控制，從而導致失禁惡化。因此，在實施腸內營養支持時避免選用富含膳食纖維的腸內營養制劑。2）藥物治療：每日大便次數≥3次，且布里斯托大便分類法（Bristol Stool Form Scale，BSFS）［15］為5～7型的病人，遵醫囑予腸道菌群調節劑（如雙歧桿菌三聯活菌膠囊）和吸附收斂劑（如蒙脫石散）；對BSFS為1～2型的病人，予腸道菌群調節劑和滲透劑（如乳果糖）。3）促進直腸排空：灌腸、栓劑、人工排便等適用于神經源性腸功能障礙病人。對BSFS為1～2型的病人，藥物應用無效后，按照開塞露40 mL經肛門灌入、0.2%肥皂水200 mL低壓灌腸、人工排便的順序依次處理，直至病人排出積糞。4）填塞和收集裝置的應用：由于使用肛門塞或填塞裝置可能給病人帶來不適，因此，僅對BSFS為5～7型的病人使用內置式衛生棉條進行肛門填塞。對于BSFS為5～7型，同時每日排便量≥500 mL的病人使用肛管引流的方式收集大便。填塞和收集裝置4 h更換1次或污染時隨時更換。

4 小結

本研究結果顯示，ICU病人合并IAD的獨立危險因素包括大便次數、大便性狀、體溫及血清清蛋白水平，盡早建立有效預測IAD風險的模型能夠促進IAD風險事件的預測和有效識別。但本研究也存在一定的局限性，即回顧性研究資料收集的限制，選用乳酸水平作為灌注指標，若采用毛細血管再充盈時間反映外周組織灌注水平，效果可能更為理想；本次研究未探討不同清潔方式及產品對IAD事件的影響，后續進行類似研究時，研究者應注意上述問題可能造成的影響。

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（收稿日期：2023-09-29;修回日期：2024-10-16）

（本文編輯"張建華）