冠狀動脈搭橋術(shù)后出院指導(dǎo)與出院準備的中介作用

[摘要]"目的"探討負性情緒與反芻性沉思在冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間的鏈式中介作用。方法"選取2022年2月至2024年2月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受冠狀動脈搭橋手術(shù)的288例患者為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、焦慮自評量表（self-rating"anxiety"scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating"depression"scale，SDS）、中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（Chinese"version"of"event"related"rumination"inventory，CERRI）、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（quality"of"discharge"teaching"scale，QDTS）、出院準備度量表（readiness"for"hospital"discharge"scale，RHDS）進行調(diào)查，Amos"24.0結(jié)構(gòu)方程模型分析鏈式中介效應(yīng)。結(jié)果"共發(fā)放問卷288份，收回有效問卷280分，有效回收率97.22%。患者的SAS評分（57.83±5.32）分，SDS評分（63.31±4.97）分，CERRI總分（31.03±4.76）分，QDTS總分（116.78±9.22）分，RHDS總分（79.30±7.21）分；出院后獨居、自費支付、心功能分級Ⅲ級患者的RHDS評分顯著低于出院后有看護、醫(yī)保支付、心功能分級Ⅰ級患者（Plt;0.05）；焦慮與抑郁、侵入性反芻性沉思呈正相關(guān)，與目的性反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈負相關(guān)；抑郁與侵入性反芻性沉思呈正相關(guān)，與目的性反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈負相關(guān)；侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈負相關(guān)；目的性反芻性沉思與出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈正相關(guān)；出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度呈正相關(guān)（Plt;0.05）；鏈式中介模型擬合良好，結(jié)果顯示患者出院指導(dǎo)質(zhì)量可影響出院準備度，同時負性情緒與反芻性沉思路徑也影響患者的出院準備度（Plt;0.05）。結(jié)論"出院指導(dǎo)質(zhì)量可直接或間接通過負性情緒與反芻性沉思影響冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的出院準備度，存在鏈式中介作用。

[關(guān)鍵詞]"負性情緒；反芻性沉思；冠狀動脈搭橋手術(shù)；出院指導(dǎo)質(zhì)量；出院準備度

[中圖分類號]"R473.6""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.001

The"mediating"effect"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness"after"coronary"artery"bypass"grafting

XU"Weixia，"WANG"Juan，"FU"Xianlan，"WANG"Wei

Department"of"Cardiovascular"Surgery，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University，"Nanchang"330008，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"mediating"effect"of"negative"emotion"and"rumination"on"the"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness"of"patients"after"coronary"artery"bypass"grafting."Methods"A"total"of"288"patients"who"underwent"coronary"artery"bypass"surgery"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University"from"February"2022"to"February"2024"were"selected"as"study"objects."General"data"questionnaire，"self-rating"anxiety"scale"（SAS），"self-rating"depression"scale"（SDS），"Chinese"version"of"event"related"rumination"inventory"（CERRI），"quality"of"discharge"teaching"scale"（QDTS），"readiness"for"hospital"discharge"scale"（RHDS）"were"used"to"investigate，"and"Amos"24.0"structural"equation"model"was"used"to"analyze"the"chain"mediation"effect."Results"A"total"of"288"questionnaires"were"sent"out，"and"280"valid"questionnaires"were"recovered，"with"an"effective"recovery"rate"of"97.22%."The"patients’"SAS"scores"were"（57.83±5.32）"points，"SDS"scores"were"（63.31±4.97）"points，"CERRI"total"scores"were"（31.03±4.76）"points，"QDTS"total"scores"were"（116.78±9.22）"points，"and"RHDS"total"scores"were"（79.30±7.21）"points."The"RHDS"scores"of"patients"who"lived"alone"after"discharge，"paid"at"their"own"expense"and"had"grade"Ⅲ"heart"function"were"significantly"lower"than"those"of"patients"withnbsp;nursing"care，"medical"insurance"payment"and"grade"Ⅰ"heart"function"after"discharge"（Plt;0.05）."Anxiety"was"positively"correlated"with"depression，"intrusive"rumination，"but"negatively"correlated"with"purposive"rumination，"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."Depression"was"positively"correlated"with"intrusive"rumination，"but"negatively"correlated"with"purposive"rumination，"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."Invasive"rumination"was"negatively"correlated"with"purposive"rumination，"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."Purposive"rumination"was"positively"correlated"with"the"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."The"quality"of"discharge"guidance"was"positively"correlated"with"discharge"readiness"（Plt;0.05）."The"chain-mediated"model"was"well"fitted，"and"the"results"showed"that"the"quality"of"patients’"discharge"guidance"could"affect"their"discharge"readiness，"while"negative"emotions"and"rumination"pathways"also"affected"their"discharge"readiness"（Plt;0.05）."Conclusion"The"quality"of"discharge"guidance"can"directly"or"indirectly"affect"the"discharge"readiness"of"patients"after"coronary"artery"bypass"grafting"through"negative"emotions"and"rumination，"and"there"is"a"chain"mediation"effect.

[Key"words]"Negative"emotions;"Rumination;"Coronary"artery"bypass"grafting;"Quality"of"discharge"guidance;"Discharge"readiness

冠狀動脈搭橋術(shù)是冠心病患者藥物治療效果不佳后的首選手術(shù)治療方式，也是公認的最有效的治療方式。研究表明冠心病患者高發(fā)抑郁與焦慮癥狀，因負性情緒引發(fā)的炎癥反應(yīng)對患者的病理生理均有不良影響[1-2]。反芻性沉思可分為目的性沉思和侵入性沉思，目的性沉思有益于個體積極思考，對其生活質(zhì)量的提升有較好效果，與患者的出院準備度有一定關(guān)系[3-4]。研究表明患者出院準備度的提高可有效改善患者康復(fù)效果，對患者康復(fù)情況、再次入院率、醫(yī)療負擔(dān)均有改善，而出院指導(dǎo)質(zhì)量則是影響患者出院準備度的重要影響因素[5]。本研究探討負性情緒與反芻性沉思在出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間的鏈式中介作用，旨在幫助患者更好地恢復(fù)，更好地融入社會。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2022年2月至2024年2月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受冠狀動脈搭橋手術(shù)的288例患者為研究對象。納入標準：①首次接受冠狀動脈搭橋手術(shù)，符合世界衛(wèi)生組織制定的冠心病標準；②臨床病歷資料完整；③手術(shù)前后未進行專業(yè)心理干預(yù)；④患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①患者年齡lt;18歲或≥70歲；②并發(fā)大出血、心跳驟停、肺栓塞等并發(fā)癥；③精神狀態(tài)不穩(wěn)定，表達能力障礙，難以溝通；④合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有酒精中毒等癥狀。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2""調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查表：收集患者人口學(xué)一般資料，包括年齡、性別、受教育程度、出院后看護情況、婚姻狀況、費用支付方式、糖尿病病史、高血壓并史、心功能分級。②焦慮自評量表（self-rating"anxiety"scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating"depression"scale，SDS）：各量表均包括20個條目，各條目得分1～4分，總分80分，得分越高表示焦慮、抑郁癥狀越嚴重。③中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（Chinese"version"of"event"related"rumination"inventory，CERRI）：該問卷由Cann等[6]首先提出，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者本土化后采用原問卷兩因素結(jié)構(gòu)，包括侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思2個維度，各維度總分30分，分數(shù)越高表明對應(yīng)維度的反芻性沉思水平越高[7]。④出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（quality"of"discharge"teaching"scale，QDTS）：該量表由Weiss等[8]首先提出，經(jīng)王冰花等[9]漢化，評分內(nèi)容包括指導(dǎo)技巧及效果（120分）、獲得的內(nèi)容（60分）2個維度，總分180分，分數(shù)越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。⑤出院準備度量表（readiness"for"hospital"discharge"scale，RHDS）：該量表由Bobay等[10]研發(fā)，評估內(nèi)容包括個人狀態(tài)（30分）、適應(yīng)能力（50分）、預(yù)期性支持（40分）3個維度，共12個條目，總分120分，分數(shù)越高患者出院準備度越高。

1.3""資料收集

由專業(yè)人員統(tǒng)一發(fā)放問卷，并告知患者相關(guān)信息，確保問卷真實有效，填寫完畢后統(tǒng)一回收。共發(fā)放問卷288份，回收問卷282份，回收率97.92%，剔除無效問卷后收回有效問卷280份，有效回收率為97.22%。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"25.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用F檢驗或t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析；Amos"24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，以患者出院指導(dǎo)質(zhì)量為自變量，出院準備度為因變量，負性情緒（焦慮和抑郁）與反芻性沉思為中介變量。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""SAS和SDS評分情況

280例患者的SAS評分（57.83±5.32）分，SDS評分（63.31±4.97）分。

2.2""CERRI評分情況

侵入性反芻性沉思維度評分（14.76±3.15）分，目的性反芻性沉思維度評分（16.27±3.80）分，CERRI總分（31.03±4.76）分。

2.3""QDTS和RHDS評分情況

QDTS中獲得的內(nèi)容評分（31.05±6.95）分，指導(dǎo)技巧及效果評分（85.73±6.06）分，總分（116.78±9.22）分；RHDS中適應(yīng)能力評分（36.11±3.78）分，個人狀態(tài)評分（18.25±3.65）分，預(yù)期性支持評分（24.94±"4.71）分，總分（79.30±7.21）分。

2.4""不同臨床特征患者的RHDS評分比較

出院后獨居、自費支付、心功能分級Ⅲ級患者的RHDS評分顯著低于出院后有看護、醫(yī)保支付、心功能分級Ⅰ級患者（Plt;0.05），見表1。

2.5""焦慮、抑郁、反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度的相關(guān)性

焦慮與抑郁、侵入性反芻性沉思呈正相關(guān)，與目的性反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈負相關(guān)；抑郁與侵入性反芻性沉思呈正相關(guān)，與目的性反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈負相關(guān)；侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈負相關(guān)；目的性"反芻性沉思與出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準備度呈正相關(guān)；出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度呈正相關(guān)（Plt;0.05），見表2。

2.6""鏈式中介分析

研究構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。結(jié)果顯示模型擬合良好，提示極大似然估計運算得出的路徑系數(shù)能夠真實反映變量之間的關(guān)系，即負性情緒和反芻性沉思在出院指導(dǎo)質(zhì)量和出院準備度間存在鏈式中介效應(yīng)，見表3。標準化的中介效應(yīng)bootstrap檢驗通過。模型總效應(yīng)值為0.144，其中出院指導(dǎo)質(zhì)量直接效應(yīng)值為0.127，負性情緒中介效應(yīng)值為0.031，反芻性沉思中介效應(yīng)值為–0.012，鏈式中介效應(yīng)值為–0.002，分別占總效應(yīng)的88.19%、21.53%、–8.33%、1.39%。

3""討論

3.1""冠狀動脈搭橋術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度現(xiàn)狀

冠狀動脈搭橋是治療冠狀動脈慢性完全閉塞的一種有效方式，也稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)[11]。目前，如何幫助患者做好出院準備是臨床護理的重點之一，高效優(yōu)秀的出院指導(dǎo)對患者疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后作用顯著[12]。本研究中，根據(jù)患者各量表得分可知，患者面臨一定程度的焦慮和抑郁，不僅影響患者的心理健康，還可能干擾其應(yīng)對疾病與出院準備的能力，不良情緒降低患者治療依從性，影響其康復(fù)與生活質(zhì)量；同時患者存在反芻性沉思行為，由于其對自身健康狀態(tài)存在一定擔(dān)憂，對出院后的適應(yīng)能力也有一定影響[13]。針對患者負性情緒與反芻性沉思模式，醫(yī)護人員應(yīng)提高個性化的心理干預(yù)，如通過認知行為療法、正念冥想等，以減輕負面情緒，改善出院準備度[14]。根據(jù)單因素分析顯示，出院后是否有看護對患者的出院準備度有顯著影響，表明缺乏適當(dāng)?shù)目醋o可增加患者的焦慮和抑郁，影響其康復(fù)和出院后的獨立生活能力；而不同的支付方式如自費、醫(yī)保、商業(yè)保險等可能對患者的財務(wù)負擔(dān)產(chǎn)生不同影響，進而影響其心理狀態(tài)和對出院準備的態(tài)度；心功能分級不同，意味著患者在疾病管理、日常活動能力和心理適應(yīng)方面存在差異，這些差異直接影響出院準備度和出院后的生活質(zhì)量[15-16]。

3.2""負性情緒與反芻性沉思在冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，焦慮和抑郁之間呈正相關(guān)，兩者都與出院準備度呈負相關(guān)，提示在臨床實踐中應(yīng)重視對患者負面情緒的早期識別和干預(yù)，以提高其出院準備度和康復(fù)效果。目的性反芻性沉思與焦慮、抑郁呈負相關(guān)，可能是因為這種類型的沉思有助于患者解決問題，減少焦慮和抑郁；然而，侵入性反芻性沉思則與焦慮、抑郁正相關(guān)，這種沉思往往無益于問題解決，反而加劇負面情緒；出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度呈正相關(guān)，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能顯著提升患者的自信心和應(yīng)對能力，促進其順利過渡到家庭環(huán)境，減少再次入院的風(fēng)險[17-18]。

3.3""負性情緒與反芻性沉思在冠狀動脈搭橋術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間的中介效應(yīng)分析

根據(jù)鏈式中介模型可知，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)不僅能提供患者所需的醫(yī)療信息，還能增強其自我護理能力，從而直接提升出院準備度；焦慮、抑郁和不同類型的反芻性沉思通過鏈式中介作用于出院準備度，意味著通過干預(yù)負面情緒和調(diào)整反芻性沉思方式，可間接提高患者的出院準備度，促進其心理適應(yīng)和康復(fù)[19]。醫(yī)護人員可根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果制定個性化指導(dǎo)方案，對焦慮評分較高的患者，可采用認知行為療法幫助患者識別焦慮的觸發(fā)因素，引導(dǎo)患者挑戰(zhàn)和改變不合理的思維模式，增強其信心。針對抑郁情緒明顯的患者，可運用支持性心理治療，給予患者充分的情感支持，傾聽他們的感受和困擾，讓患者感受到被關(guān)心和理解。當(dāng)患者出現(xiàn)較多侵入性反芻性沉思時，要及時引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，可提供一些有趣的活動或話題，如推薦患者閱讀一些輕松的書籍、觀看有趣的視頻等。對目的性反芻性沉思較多的患者，醫(yī)護人員應(yīng)給予肯定和鼓勵，這種類型的沉思對患者出院準備度有積極作用，可引導(dǎo)患者進一步深入思考與疾病管理和康復(fù)相關(guān)的問題。確保出院指導(dǎo)內(nèi)容的全面性和指導(dǎo)人員的專業(yè)性，可制作圖文并茂的教育手冊、視頻教程和動畫短片，幫助患者更好地理解出院指導(dǎo)內(nèi)容，由專業(yè)的醫(yī)護人員進行面對面的教育，確保患者充分理解和掌握出院指導(dǎo)的關(guān)鍵內(nèi)容，定期通過電話隨訪，了解患者的康復(fù)進程和心理狀態(tài)，及時提供必要的支持和指導(dǎo)。

然而在實施過程中可能遇到一些困難。一方面，部分患者由于對疾病的認知不足、心理狀態(tài)不佳或自身習(xí)慣等原因，對醫(yī)護人員的指導(dǎo)不配合，應(yīng)加強對此類患者的健康教育，提高患者對疾病的認知程度，增強患者的配合意愿。另一方面，醫(yī)護人員由于自身專業(yè)知識的局限，無法對患者的某些復(fù)雜問題提供準確指導(dǎo)，此時應(yīng)加強醫(yī)護人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高其在心理治療、康復(fù)指導(dǎo)等方面的專業(yè)能力，合理安排醫(yī)護人員的工作時間，采用團隊協(xié)作的方式，共同為患者提供個性化指導(dǎo)。例如，可由醫(yī)生負責(zé)患者的病情診斷和治療方案的制定，護士負責(zé)患者的日常護理和康復(fù)指導(dǎo)，心理治療師負責(zé)患者的心理干預(yù)等。通過教育使患者掌握疾病管理、自我護理技能和資源獲取的能力，提高其出院準備度和生活質(zhì)量，同時建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，提供經(jīng)濟援助和資源信息，減輕患者出院后的經(jīng)濟壓力，增強其應(yīng)對疾病的能力，鼓勵醫(yī)療團隊（包括醫(yī)生、護士、心理治療師、社會工作者等）之間的合作，共同制定和執(zhí)行出院準備計劃，以滿足患者在身體、心理和社會方面的全面需求[20]。

綜上，在接受冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者中，負性情緒與反芻性沉思在出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度中存在鏈式中介作用，可為臨床干預(yù)措施的制定與實施提供一定參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–24）

（修回日期：2024–12–03）