四柱理念治療SchatzkerⅠ~Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床療效分析

[摘要]"目的"通過分析四柱理念與Schatzker分型理念在Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折治療方面的影像學結果和臨床療效，評估該理念的有效性和實用性。方法"選取2022年9月1日至2023年4月30日廣州中醫藥大學東莞醫院70例脛骨患者作為研究對象，按照手術方式分為治療組和對照組，每組35例。所有患者接受完整的X線和CT三維重建檢查，術后進行定期的膝關節X線正側位片復查。比較兩組術后1個月和術后1年的脛骨平臺后傾角（posterior"tibial"slope，PTSA）、脛骨平臺內翻角（tibial"plateau"anterior，TPA）、關節面繼發移位的測量及視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分、膝伸屈活動范圍（range"of"motion，ROM）、Lysholm膝關節評分量表（Lysholm"knee"score"scale，LKSS）評分。結果"治療組患者的手術時間和出血量少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），兩組患者的膝伸屈ROM、Lysholm評分在術后1個月比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者在術后1個月和1年時的PTSA、關節面繼發塌陷比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論"四柱理念指導下行SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折手術治療能有效恢復骨折端對位對線和固定強度，改善膝關節活動度，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞]"四柱理念；Schatzker分型；脛骨平臺骨折

[中圖分類號]"R687""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.010

Clinical"efficacy"observation"of"the"four-column"concept"in"the"treatment"of"Schatzker"type"I-IV"tibial"plateau"fractures

YUAN"Shengchao1，"LI"Zheng1，"LIN"Fuchun2，"WU"Yunfei1

1.Department"Orthopedic，"Dongguan"Hospital，"Guangzhou"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Dongguan"523000，"Guangdong，"China;"2.Functional"Examination"Section，"Dongguan"Hospital，"Guangzhou"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Dongguan"523000，"Guangdong，"China

[Abstract]"Objective"To"assess"the"validity"and"utility"of"the"four-column"concept"by"comparing"the"imaging"results"and"clinical"efficacy"of"the"four-column"concept"with"the"Schatzker"typing"concept"in"the"treatment"of"type"I-IV"tibial"plateau"fractures."Methods"A"total"of"70"tibial"plateau"fracture"patients"selected"from"Dongguan"Hospital，Guangzhou"University"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"September"1，"2022"to"April"30，"2023，"who"were"divided"into"treatment"group"and"control"group，"with"35"patients"in"each"group."All"patients"underwent"complete"X-ray"and"CT"three-dimensional"reconstruction"examination，"and"regular"postoperative"review"of"orthopantomograms"of"the"knee"was"performed."Data"were"collected"at"1"month"and"1"year"postoperatively，"including"measurements"of"posterior"tibial"slope"（PTSA），"tibial"plateau"anterior"（TPA），"and"secondary"displacement"of"the"articular"surfaces，"as"well"as"the"visual"analogue"scale"（VAS），"range"of"motion"（ROM），"and"Lysholm"knee"score"scale"（LKSS）."Results"The"operation"duration"and"bleeding"volume"in"treatment"group"were"less"than"that"in"control"group，"and"the"difference"were"statistically"significant"（Plt;0.05）."There"were"significant"differentes"at"1"month"after"postoperatively"in"knee"ROM"and"Lysholm"scores"between"two"groups"（Plt;0.05）."There"were"significant"differences"in"PTSA"and"articular"surface"collapse"at"1"month"and"1"year"postoperatively"（Plt;0.05）."Conclusion"Surgical"treatment"of"Schatzker"type"I-IV"tibial"plateau"fracture"under"the"guidance"of"the"four-column"concept"can"effectively"restore"the"alignment"of"fracture"ends"and"fixation"strength，"and"improve"the"mobility"of"the"knee"joint，"which"is"worthy"of"popularization"and"application"in"the"clinic.

[Key"words]"Four-column"concept;"Schatzker"typing;"Tibial"plateau"fracture

脛骨平臺骨折易發生功能障礙，其原因有：骨折類型復雜、關鍵骨塊的復位和內固定植入、塌陷的關節面復位不充分、未糾力線等[1]。其局部特殊解剖因素復雜、內固定設計缺陷等原因都易致術后恢復不佳，導致畸形愈合，進而引起膝關節退變的早期發生，甚至導致鄰近關節退變，因此有效復位和內固定的正確植入非常關鍵[2]。掌握脛骨平臺骨折的手術技巧需要較長的學習曲線，雖然目前3D打印技術可幫助縮短學習曲線，但SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者的治療要求仍較高[3-4]?；贑T的脛骨平臺三柱分型，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱及后柱[5]。這種分類方法有助于醫生更全面地理解骨折的解剖結構及其對膝關節的影響。四柱分型是基于CT脛骨平臺骨折的三柱分型理論發展而來，將脛骨平臺骨折分為前內側、前外側、后內側、后外側四柱。

本研究分析四柱理念指導脛骨平臺SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折的手術次序和內固定原則，通過對比觀察患者術前和術后的影像學檢查結果及術后臨床療效評估，驗證四柱理念在SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折治療中的有效性和安全性。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2022年9月1日至2023年4月30日廣州中醫藥大學東莞醫院收治的70例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，按照手術方式分為治療組和對照組，每組35例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①符合創傷性脛骨平臺骨折的診斷標準；②入院時間距離骨折時不超過5d；③患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①脛骨先天或繼發性畸形者；②全身多發復合傷者；③需行血管、神經吻合或皮瓣外科移植的開放性骨折者；④骨骺未完全閉合或年齡lt;16周歲者；⑤同側小腿合并其他部位骨折（如踝部、跟部骨折）者。本研究經廣州中醫藥大學東莞醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20220307023）。

1.2""骨折早期處理方法

患者入院后行石膏外固定或部分病例因腫脹嚴重行跟骨牽引，對開放性骨折行清創治療。軟組織皮膚條件符合要求后行最終固定。所有患者入院后均接受包括膝關節X線、CT+3D圖像影像學檢查。

1.3""治療

對照組患者Ⅰ～Ⅲ型采用單獨前外側入路，Ⅳ型采用單獨前內側入路。治療組在四柱分型的指導下進行手術治療。手術切口起自膝關節內側間隙近端，至髕骨內后側處，向下沿脛骨內側面并向下延伸。逆損傷機制復位骨塊，使用膝屈曲外翻方法進行復位，克氏針臨時固定后，X片透視見后外、后內側平臺復位滿意，選用前內側鋼板，配合拉力螺釘支撐起前內側壓縮的骨塊，行復位并固定。

1.4""術后處理與隨訪

脛骨平臺骨折術后康復計劃：術后第1天開始被動關節活動，促進關節功能恢復；2～4周內膝關節屈曲達90°；8～12周開始限力輕度負重鍛煉，逐漸增加負重；12～16周根據影像學和臨床檢查判斷骨折愈合情況，可進行完全負重鍛煉。術后4個月內按月隨訪，之后每2個月復查1次，復查膝關節正側位X線片，評估骨折愈合及關節功能。術后1個月和1年分別測量脛骨平臺后傾角（posterior"tibial"slope，PTSA）、脛骨平臺內翻角（tibial"plateau"anterior，TPA）。記錄關節面繼發移位情況及視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分、膝伸屈活動范圍（range"of"motion，ROM）、Lysholm膝關節評分量表（Lysholm"knee"score"scale，LKSS）評分，評估康復情況和髕骨功能。

1.5""統計學方法

采用SPSS"22.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的圍手術期情況比較

兩組患者的手術時間、出血量比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者的切口長度、拆線時間和住院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.2""兩組患者的隨訪結果比較

兩組患者膝伸屈ROM在術后1個月和術后1年比較，差異有統計學意義（Plt;0.001）。兩組患者的Lysholm評分術后1個月比較，差異有統計學意義（Plt;0.001），見表3。兩組患者的關節面繼發塌陷及PTSA在術后1個月和術后1年比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3""討論

Schatzker分型是基于X射線用于描述脛骨平臺骨折的一種分類系統[10-12]。隨著影像技術的發展，脛骨平臺骨折的CT分型相繼提出，包括三柱分型、四柱分型、十段分型、四柱九區分型等[13-14]。張世民等[15]提出四柱分型，孫偉東等[16]提出四柱理論，在其指導下3D組合分型在關節面形態匹配、下肢力線恢復、獲得關節穩定性及關節面平整方面有較好的效果可根據相應的骨折形態選擇合適切口進行內固定。本研究運用的四柱理念方法綜合脛骨平臺骨折分型、損傷機制的分類、主要問題骨的確定、手術入路的選擇及復位原則等內容，有助于術前制定全面的手術計劃，提高手術成功率。在制定脛骨平臺骨折術前計劃時，應用四柱理念判斷骨折的壓力側和張力側，確定鋼板安置位置、復位方案，并推斷可能的軟組織損傷情況。這些步驟有助于全面評估患者情況，制定合適的治療方案，提高手術成功率并減少并發癥。

損傷機制的判斷對脛骨平臺骨折治療成功至關重要。PTSA是指內側或外側脛骨平臺關節面與脛骨干前緣垂直線所形成的夾角。中國人的PTSA正常值為11°[17-18]。根據PTSA值的不同，外傷時初始位置可分為伸直型（PTSA≤11°）和屈曲型（PTSAgt;11°）。TPA是由脛骨近端關節面的切線與脛骨干在內側所組成的夾角，中國人的TPA平均值約85°[9]。根據TPA可判斷外力方向為內翻型或外翻型。基于這兩個指標，大多數病例可歸納為4個損傷機制：伸直內翻、伸直外翻、屈曲內翻和屈曲外翻。根據脛PTSA和TPA的角度變化，可判斷損傷機制為伸直內翻型。

本研究治療組患者的手術時間和出血量少于對照組。治療組患者術后恢復初期的膝伸屈ROM、Lysholm評分均優于對照組。兩組患者的PTSA比較差異有統計學意義，說明在臨床實際應用中，四柱理念指導脛骨平臺手術有一定優勢。對于少數病例，如受到垂直暴力或單純過伸型骨折，造成多柱的關節面均塌陷、骨塊粉碎，存在不易歸納分類的情況[19-20]?？赏ㄟ^CT三維重建檢視最大的粉碎或移位最大的骨，以此確定主要問題骨，有助于在處理復雜骨折的情況下更好地確定手術的重點和方向。通過綜合考慮不同情況下的損傷特點和機制，醫生可更準確地制定手術方案，提高手術成功率和患者的康復效果。另外四柱理念無法囊括所有的手術入路，需根據患者個體情況選擇具體治療策略[21-22]。

綜上，四柱理念在臨床上能有效處理大部分脛骨平臺骨折，包括對主要問題骨的判斷、逆損傷機制復位骨塊、合理有效的鋼板布局及重視對角線軟組織損傷的修復。應用四柱理念有助于減少患者術后關節面的再次塌陷，維持術后的力線，提高膝關節功能，尤其是對SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，可為臨床醫生提供更好的手術入路選擇及內固定選擇，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–29）

（修回日期：2024–11–22）