心理咨詢中知情同意的倫理困境與解決途徑

〔摘要〕心理咨詢知情同意是來訪者開啟心理咨詢的第一步，知情同意履行的程度和效果是決定心理咨詢后續效果和發展的重要因素。通過對心理咨詢知情同意的內涵及重要性進行闡述，對心理咨詢中知情同意議題的倫理困境作了分類總結，存在缺乏共識、程序保障機制，特殊來訪者程序與知情同意原則，線上心理咨詢知情同意程序不規范等倫理困境，并提出明確咨詢師的釋明義務，強化程序性倫理約束，制定針對特殊主體的知情同意特殊規范，加強心理咨詢師的倫理教育和能力建設。

〔關鍵詞〕心理咨詢；知情同意；倫理約束；倫理困境

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）02-0220-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 02. 12

Ethical dilemmas and solutions of informed consent in psychological counseling

YANG Cheng， ZHANG Xiaoai， NI Ni， CHEN Zhaoyang， ZHANG Boyuan

（School of Medical Humanities， Capital Medical University， Beijing 100069， China）

Abstract： Informed consent in psychological counseling is the first step for clients to initiate the counseling process， and the degree and effectiveness of informed consent are important factors that determine the subsequent effectiveness and development of psychological counseling. By elaborating on the connotation and importance of informed consent in psychological counseling， the ethical dilemmas of the issue of informed consent in psychological counseling were classified and summarized. There were ethical dilemmas， such as the lack of consensus， procedural guarantee mechanisms， special clients procedures and informed consent principles， as well as non-standard informed consent procedures in online psychological counseling. The paper also proposed to clarify the explanatory obligations of counselors， strengthen procedural ethical constraints，formulate special norms for informed consent for special subjects， and enhance the ethical education and capacity building of psychological counselors.

Keywords： psychological counseling； informed consent； ethical constraint； ethical dilemma

精神健康是人類健康的重要維度。2022年5月20日，國務院發布的《“十四五”國民健康規劃》提出健全社會心理健康服務體系。當前，中國公眾心理健康素養的發展在結構上存在不平衡，表現為心理健康維護和促進的素養高于心理疾病應對的素養，自助的素養高于助人的素養。據統計，精神病院門診人次逐年上升，且2020—2021年度精神病院門診人次的增長率為11.41%。《中國衛生健康統計年鑒（2022）》顯示，精神病醫院門診診療人次達到 5 118.79萬人次[1]。

發揮心理咨詢對精神障礙的預防功能，防止心理問題向精神障礙“惡性”轉化，成為中國當代社會心理建設和精神健康服務的當務之急。由于長期以來社會對心理咨詢服務作為健康服務的屬性缺乏充分的認識，知情同意的倫理理論研究并不充分。域外心理咨詢知情同意研究主要涉及心理治療知情同意的必要性[2]、知情同意的倫理分析[3]以及通過心理治療的知情同意加強患者的意義反映[4]等主題。鑒于國情不同，一些具有“國別”特色的研究，如英國心理治療學員的探索性定性分析[5]，瑞士心理師態度調查[6]，美國治療師的理解、意見和實踐[7]等，對中國借鑒意義比較有限。相比而言，中國對于心理咨詢的倫理研究更多集中在知情同意呈現的內容[8]、態度和行為[9]、使用現狀[10] 等具體問題研究，鮮有從心理咨詢服務屬性出發的倫理探討。本文擬結合心理咨詢服務知情同意的倫理價值、功能定位，探索完善心理咨詢服務知情同意制度的對策和建議。

1 知情同意在心理咨詢服務中的倫理意義

知情同意制度是開展涉及人類參與者研究活動的基本前提和必要條件，其作為臨床醫學實踐的一項行之有效的核心制度，主要用于臨床治療中關于手術風險以及可能出現后果的告知，其目標主要是讓患者了解治療選擇的基本原理以便作出最符合他們利益的最佳決定。保障患者、臨床試驗受試者知情權和自主決策權，是知情同意制度存續和發展的重要目的。美國心理學會（American Psychological Association）和美國醫學會（American Medical Association）的專業指南規定，心理咨詢的知情同意是臨床實踐中的基本道德要求，精神科醫生、心理治療師和臨床心理學家有道德義務向來訪者充分披露治療情況[11]。知情同意的倫理意義體現在如下幾個方面：

1. 1 知情同意為建立專業咨詢關系奠定良好基礎

大部分來訪者都希望通過接受心理咨詢服務擺脫心理困境。預防性心理咨詢是來訪者出現心理問題時心理咨詢師對其進行引導和糾正，促進其心理健康，構成了傳統心理咨詢的主要內容；而發展性咨詢是指來訪者在自身發展和人際交往方面對于心理咨詢的需求[12]，中國高校的心理咨詢就是以“發展性”為其指導理念[13]。無論何種類型的心理咨詢，專業性的幫助關系的確立需要以知情同意作為重要的信息中介。其疾病預防的目標指向，決定著心理咨詢服務終極目標是為了保障和增進來訪者的健康福祉。

1. 2 知情同意體現了對來訪者自主權的尊重

知情同意是體現尊重原則最重要的規范性倫理要求[14]。知情同意最基本的要求是從業者有義務披露一組“核心”信息[15]，幫助來訪者建立獨立面對挫折的能力，更有利于心理咨詢的開展。對于來訪者來說，知情同意是自主權利和意志自由的實踐哲學活動[16]。心理咨詢師應當尊重來訪者自我決定的權利，知情同意則可以發揮促進咨詢師與來訪者相互溝通的積極作用。知情同意不僅是道德義務，而且是法律義務，是貫穿于心理咨詢活動的一項重要的專業行為。

1. 3 知情同意有助于有效防止來訪者遭受“控制”

心理咨詢師有著強大的知識儲備，對于初次涉足心理咨詢的來訪者具有強大專業優勢和信息優勢。知情同意具有抑制心理咨詢師凌駕于來訪者之上的“知識霸權”、欺詐或操控等不當行為，以保護來訪者的合法權益。

1. 4 知情同意有助于提高心理咨詢服務質量

富有成效的心理咨詢工作源于咨詢雙方的良好溝通。兩者在價值觀念、問題關切、服務預期等方面信息的充分商談和溝通，是心理咨詢決策的重要基礎條件。

此外，在心理咨詢領域，專業倫理問題反映的是心理學會對于心理咨詢相關問題的處理原則和價值觀，專業倫理的主旨之一在于保障來訪者和心理咨詢師的權益[17]。質言之，通過明確相關倫理問題，可以維護心理咨詢的規范性和穩定性，促進心理咨詢師和來訪者雙方的共同利益，使心理咨詢師和來訪者之間，心理咨詢行業與社會公眾之間實現共贏。

2 心理咨詢知情同意實踐中的倫理困境

2. 1 知情同意內容缺乏必要的共識

實踐中，盡管多數咨詢師認同知情同意對于構建規范的專業關系、增強相互理解等方面的重要作用，但是對于知情同意與心理咨詢的關系，尤其是應當向來訪者告知知情同意的內容究竟包括哪些“法定”項目，尚存在一定的認識差異。通常，關于心理咨詢本身、咨詢師資質、專業設置和來訪者權利等屬于必要性的告知與說明事項。調查[9]表明，咨詢師比較重視的問題包括保密性、咨詢設置、請假和收費等問題，對于患者比較關注的咨詢效果、信息保密性[10]和咨詢師資質信息[18]等，則重視度不夠，目前除了少量行業倫理守則對于知情同意存在一些具體規定之外，咨詢師與來訪者對知情同意內容與范圍的認知相當模糊，在一定程度上削弱了書面知情同意向來訪者有效傳遞信息的效果。

2. 2 知情同意缺乏必要的程序保障機制

知情同意如何按照科學的程序和步驟實施，成為影響知情同意質量的一個關鍵因素。來訪者知情權的保障不能回避其獲取知情同意的時機，尤其是特殊情形下知情同意的實施問題或者豁免問題。在咨詢實踐中，一方面，一些社會性的心理咨詢機構經常面臨“義利沖突”，咨詢師難以接受過于瑣細、冗長的知情同意，更為關切咨詢是否花費盡可能少的“時間成本”和提高工作效率；另一方面，具有不同特性的來訪者對于知情同意的接受度有著較大的差異。在缺乏程序保障的情況下，咨詢師必須面對常規化知情同意與不同來訪者的個性化需求之間的矛盾。

知情同意環節是開展心理咨詢的起點，來訪者和咨詢師通過口頭、書面等多種形式對咨詢的基本情況、心理咨詢師的執業情況、咨詢形式以及收費情況等進行雙向溝通。但在具體實踐中，心理咨詢通常在沒有正式知情同意的情況下進行。盡管針對心理咨詢過程中未履行知情同意環節的指控，但由于心理咨詢師未能向來訪者充分披露相關信息，可能會導致心理咨詢效果不佳或者不良后果。

英國的一項研究[19]發現，在心理咨詢開始治療前接受信息不足的患者更有可能產生不良后果。由于心理咨詢師和來訪者情況的復雜性，知情同意環節往往可能被忽略或者流于形式。來訪者可能出現情緒不穩定或意識不清的情況，不適宜進行知情同意；或者鑒于不同心理咨詢機構對知情同意的執行差異，有些咨詢師在知情同意環節比較草率，致使咨詢后期問題層出不窮。另外，還存在一些個案，知情同意的實施由于受到來訪者情緒激動等因素影響而打斷或者省略，導致咨詢師與來訪者未能充分溝通等問題。

2. 3 特殊來訪者知情同意的特殊性缺乏關注

來訪者群體包括多種類型的脆弱人群，包括但不限于未成年人、老年人、殘障人士和少數民族等。當來訪者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人（如未成年人），其心理咨詢必須取得其父母或者監護人的允許。由于未成年人的心理咨詢通常在家長的同意下進行，其中不乏會出現家長對咨詢情況詢問的現象，涉及未成年人咨詢中的具體信息的情形也是司空見慣。就一般規范而言，咨詢師只能告知其監護人未成年來訪者的重大生活事件等情況，但臨床實踐中，由于未成年人心智還未發育成熟，家長的過度關注不僅會給咨詢效果帶來消極影響，還會造成未成年人對心理咨詢的抵觸心理從而影響咨詢效果。兒童和青少年的知情同意中保密和例外情況比成年來訪者更為重要，由于第三方對于未成年人的影響更大，咨詢師有更多的義務將治療情況告知他們，因此必須擴大保密義務，將相關第三方包括在內[6]。未成年來訪者的知情同意存在特殊性，其出現的倫理問題相較于一般情況更為復雜多變，咨詢師應重點關注。

2. 4 網絡心理咨詢知情同意倫理規范缺位

大數據時代下的網絡環境不受時間地點和其他因素的限制，互聯網、移動電話、微信文本和語音消息的普及應用推動遠程咨詢的快速發展[20]，網絡心理咨詢較好地滿足了部分人群對心理咨詢便捷性的需求。針對網絡心理咨詢的情況，《網絡心理咨詢倫理規范實施細則》[21]在《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則（第二版）》的基礎上制定，專門對相關內容進行細化和補充，旨在為以互聯網為媒介的臨床與咨詢心理學專業工作提供最基本的實踐倫理標準。其中，規定網絡咨詢中咨詢師應全程確認來訪者真實身份，與來訪者簽訂知情同意書并存檔，但是在臨床實踐中，網絡咨詢本身會受到網絡環境、咨詢時間地點以及虛擬空間的局限，心理咨詢效果會受到影響。然而，心理咨詢知情同意的網絡實現方式更具有風險性，網絡雙方信息的不及時、空間的不一致以及注意力的不集中都會導致知情同意失真甚至失效，咨詢師難以清晰獲知來訪者是否簽訂了知情同意承諾書以及知情同意的具體內容，進而難以增進咨詢師與來訪者之間的信任構建，一旦后續咨詢出現問題，會進一步造成舉證和維權的“兩難”境地。

3 心理咨詢知情同意倫理困境的破解對策

知情同意制度由臨床受試者保護、患者保護逐漸延伸至心理健康服務領域。其最直接目標是幫助來訪者自主決定選擇和接受心理咨詢服務，在維護來訪者信息知情權的基礎上增進其精神健康福祉。知情同意通常始于咨詢關系建立的最初階段，實質上是一個貫穿于心理咨詢全服務周期的專業行為，它既是建立專業關系的橋梁和紐帶，又是維系咨詢雙方當事人合法權益的重要證據。而實踐困境的根本癥結在于缺乏規范和制約知情同意的一整套有機的倫理規范系統，在規范心理咨詢服務法律制度尚且缺位的背景下，優化和強化倫理規范的約束功能顯得尤為必要和急迫。具體對策如下：

3. 1 明確咨詢師的釋明義務

知情同意既是來訪者最基本的權利，也是心理咨詢師的倫理義務。來訪者權利、心理咨詢師義務、咨詢雙方互動，構成了具體知情同意過程的三個重要環節[22]。在專業關系之中，來訪者知情權的保障、決策權的行使，應當以咨詢師依法履行知情同意的具體義務為先決條件。咨詢師在知情同意過程中扮演主導型角色，因此，強化其在知情同意中的釋明義務更有助于依法維護來訪者的知情權。盡管心理咨詢服務與精神疾病診療活動有著顯著的“異質性”，不宜簡單化地套用醫學臨床知情同意制度，但是醫療知情同意積極的“法定化”，對于形成醫務人員的最低倫理要求具有非常積極的意義。《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。這些法律規范的突出特點是強調醫方的“說明義務”而非“告知義務”，這也是中國醫療損害賠償制度的一項重要的“制度躍遷”，具有過程化和效果導向特色。它要求醫方不能任意簡化知情同意過程，也不能以完成“告知行為”作為履行知情同意的依據，而是應當以“說明”為判斷標準。這一點值得在未來咨詢師倫理守則的進一步完善之中予以借鑒。

應當向來訪者“說明”“闡明”或“釋明”心理咨詢服務相關事項作為咨詢師的一條重要倫理規范。即進一步要求：其一，強調知情同意并非處于咨詢服務開始的一次性、獨立性的行為，而是應當融入整個咨詢服務“生命周期”的重要專業活動。咨詢師應當在咨詢服務工作開始時和工作過程中，根據專業需要采取知情同意措施，維護來訪者的知情權并提供必要的決策信息。其二，在釋明事項和信息的范疇上，應當以2018年《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》（第二版）具體列舉的內容為基礎，即①心理咨詢師的資質、所獲認證、工作經驗以及專業工作理論取向；②專業服務的作用；③專業服務的目標；④專業服務所采用的理論和技術；⑤專業服務的過程和局限性；⑥專業服務可能帶來的好處和風險；⑦心理測量與評估的意義，以及測驗和結果報告的用途[23]。鑒于上述內容在一定程度上混淆了咨詢機構和咨詢師信息，以及咨詢師應當予以說明的內容，建議未來的升級版倫理守則還應當進一步規定：其一，規定咨詢師應當秉承尊重、善行和公正原則，重點闡明專業服務工作的目的、專業關系、相關技術、工作過程和局限性。其二，要求咨詢師重點闡明專業工作可能帶來的涉及來訪者以及第三方權益的風險和益處，特別是對于風險的預防和處置策略與方案等內容。

3. 2 強化知情同意的程序性倫理約束

知情同意是心理咨詢前來訪者和心理咨詢師之間對心理咨詢專業服務過程、預期效果、專業取向以及收費情況等基本信息進行雙向溝通的專業商談過程。不能片面強調實體性倫理規范，而輕忽程序性倫理規范的建設。只有設定一種程序的共識，規定來自不同道德矩陣的人們，共同遵守彼此約定或可解決此種矛盾[24]。從某種意義上講，程序性倫理規范可為實體性規范的實現提供最基本的程式化規范和制約，更為重要的意義是，增加知情同意實施過程的倫理規范，也是為來訪者進行“程序權利”賦能，有助于進一步保障和增進來訪者參與心理咨詢服務的獲得感。因此，有必要建立一套程式化知情同意的操作流程：

第一，知情同意獲得來訪者同意建立專業關系的必由路徑，咨詢師應當在首次會談時即與來訪者討論知情同意的相關事項，解答來訪者的疑問。規定在簽署知情同意書之后，咨詢師方可開展正式的咨詢服務。

第二，推薦以書面形式作為心理咨詢的基本形式。即使咨詢師采取了口頭形式，也需要向來訪者再次確認。通過線上簽署知情同意書的，也屬于書面形式的一種形式。

第三，明確知情同意書的基本內容。可以設計一些“必要記載項目”，包括但不限于心理咨詢機構基本信息、心理咨詢師資質、理論取向、服務收費、保密義務及其例外等，要求雙方在咨詢開始前必須認真填寫。如果需要進一步細化的內容，由咨詢師和來訪者視具體情況協商確定。

第四，應當規定知情同意書修改和補充的必要程序。心理咨詢活動是在一個知情同意規范構建的框架內的專業活動，而非僅僅是心理咨詢前的一個啟動程序。咨詢師在研究、評估和治療的過程中，都可能涉及進一步告知來訪者的情形。例如，美國心理學會發布的倫理守則（ethical principles of psychologists and code of conduct）中規定了心理咨詢師在評估時，也需要征得來訪者的知情同意，但是當評估屬于法律或政府規定必須測試的，以及決策能力評估時，可以不必實施知情同意[25]。

3. 3 制定特殊人群知情同意的特殊保護規范

針對特殊人群中的無民事行為能力人、限制民事行為能力人，應當要求心理咨詢機構建立起監護人參與知情同意程序履行的基本規范；還需要明確監護人代為作出決定的效力問題，有助于減少不了解知情同意原則使咨詢師陷入倫理困境的情況，也能使該群體對心理咨詢師的信任感增加；針對未成年人知情同意還有一種特殊情況，當未成年因判刑被強制要求接受心理咨詢時，心理咨詢機構應當建立針對相關人員知情同意保密原則以及相關的專屬機制，這不僅能使心理咨詢工作規范化，也能減少臨床實踐中心理咨詢師陷入倫理困境的可能。此外，如前所述，有關倫理程序規范的豐富完善還應當針對未成年人、老年人等特殊群體的知情同意，設置更為具體化、更加具有適宜性的程序性倫理規范。

3. 4 加強心理咨詢師的倫理教育和能力建設

從實踐來看，中國心理咨詢師的倫理教育主要是通過院校教育和繼續教育實現的。中國高校心理學專業教育體系中相對重視科學訓練，但不夠重視臨床訓練[26]。繼續教育是提高心理咨詢師群體倫理素養的主要形式。然而，有關調查顯示，當前心理咨詢的知情同意形式仍沒有統一規定，倫理守則沒有明確細分人群[10]，且存在高校心理咨詢知情同意沒有明文規定的現象，其近半數心理咨詢師未受到任何關于咨詢記錄的相關培訓[27]，這表明心理咨詢師的繼續教育程度不足，且形式和內容都十分缺乏。就需求而言，國內心理健康從業者對于繼續教育的需求體現在接受較多專業知識和實踐技能的從業者更需要實踐技能培訓，且不同背景從業者對于繼續教育的需求不同[28]。為了實現心理咨詢師提供服務的“同質化”，有必要將倫理規范的繼續教育法定化，應當在行業組織管理規范體系中，明確將完成一定課時的倫理教育內容，作為心理咨詢師獲取執業證書和續展注冊的必要條件之一，也可以作為其專業職稱晉升的參考條件之一。除了繼續教育時數的法定化，還應當進一步明確繼續教育中有關倫理教育和能力培養的基本內容，應當參考中國的全國性心理學術研究機構和行業組織的基本制度規范為內容參照，教育培訓內容涵蓋但不限于知情同意規范、專業關系、隱私權與保密性、專業勝任力和專業責任等主要內容。

4 結語

本文從中國心理衛生健康現狀、精神衛生政策規劃出發，基于知情同意作為心理咨詢的首要步驟，分析了知情同意內容缺乏必要共識、知情同意缺乏必要的程序保障機制、特殊群體知情同意程序缺乏關注、網絡知情同意倫理規范缺位等心理咨詢的知情同意倫理困境，隨著心理咨詢服務的專業化，網絡化，會遇到更多復雜多樣的倫理困境。因此，通過促進心理咨詢知情同意程序的專業化、精細化和法定化，能夠確保知情同意在未來的心理咨詢中發揮應有的作用，并促進中國心理咨詢行業有序、健康和可持續發展。倫理規范在國內心理咨詢服務規制實踐中發揮著重要的制度保障作用，但是鑒于行業治理機制不健全，嚴重制約了全行業的治理水準。倫理規范自我進化不應當止步于《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》（第二版）的文本表述，更為合理制度進路應該是，在知情同意制度的倫理規范成為全行業的理論共識和實踐標準的基礎上，適時推出適合中國當代心理健康服務的基礎性立法。

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