序貫八段錦對急性心肌梗死PCI術后病人左室重構的影響

摘要 "目的：探討序貫八段錦對急性心肌梗死（AMI）急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后病人左室重構的影響。方法：選取2021年7月—2022年12月于柳州市中醫醫院行急診PCI的108例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人作為研究對象。將所有病例隨機分為康復組和對照組，每組54例，其中兩組病人均行急診PCI和臨床常規治療，康復組在以上治療基礎上進行序貫八段錦心臟康復治療程序。比較兩組病人治療前后左室重構指標和心功能、炎癥和氧化應激標志物、主要心腦血管不良事件（MACCE）發生率。結果：康復組治療后左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）均較治療前和對照組治療后下降，左室射血分數（LVEF）較治療前和對照組治療后升高，差異有統計學意義（P＜0.05）?？祻徒M治療后同型半胱氨酸（Hcy）、白介素6（IL-6）、基質金屬蛋白酶9（MMP-9）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）均較治療前和對照組治療后降低，超氧化物歧化酶（SOD）較治療前和對照組治療后升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，康復組在腦梗死、心絞痛發作、再發急性心肌梗死、靶血管血運重建、心源性死亡、全因死亡方面與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但總MACCE發生率較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：對AMI行PCI術后病人進行序貫八段錦運動康復，可以改善病人左心重構和早期預后，而其可能是通過抗炎和抗氧化應激途徑起效的。

關鍵詞 "急性心肌梗死；序貫八段錦；左心重構；炎癥反應；氧化應激

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.013

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心臟急危重癥，發病率和死亡率較高。雖然隨著科技的發展和技術的進步，很多病人得到了及時的再灌注治療，但心肌壞死后的左心室重構卻無法避免，影響著病人的心功能和預后［1］。研究表明，左室重構的程度是AMI不良預后的主要病理基礎［2］。AMI后左室重構的臨床特征是由于心肌細胞壞死的修復性變化如擴張、肥大和膠原瘢痕的形成引起的心室容積增加，造成了心臟結構和功能發生變化［3］，最終導致心力衰竭的加速和惡化［4］。除了規范的抗心肌重構藥物外，心臟康復中的運動處方可以逆轉左室重構并降低由此所致主要心臟事件的發生率。越來越多的證據表明，AMI后運動康復與左室舒張末期容積（LVEDV）/左室收縮末期容積（LVESV）降低、左室射血分數（LVEF）增加、活動耐量和生活質量改善以及心血管相關死亡率和總體死亡率降低相關［5］。八段錦作為中國氣功的重要組成部分，起源于流傳數千年的古武術［6］，是中等強度體力活動，是冥想和身體運動的結合，可以改善整體健康［7］。八段錦運動可以系統地調動活動關節和肌肉，增強心肺功能，同時調節精神，最終達到身心合一［8］。研究表明，八段錦運動可以降低血清膽固醇和三酰甘油、控制血壓、穩定血糖和糖化血紅蛋白水平［9］，以及預防缺血性腦血管疾病，緩解疼痛和僵硬，改善睡眠質量和心理健康［10］。然而，八段錦運動對AMI后病人的作用及其對左室重構的潛在影響尚不清楚。因此，本研究旨在評估序貫八段錦對AMI病人左室重構方面的作用以及對病人預后的影響，探索可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年12月于柳州市中醫醫院（柳州市壯醫醫院）行急診冠狀動脈介入治療（PCI）的108例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人作為研究對象。本研究已在中國臨床試驗注冊中心成功注冊，注冊號ChiCTR2200059054。本研究經過柳州市中醫醫院（柳州市壯醫醫院）倫理委員會批準（No.2022JAN-KY-YN-002-01），遵循《赫爾辛基宣言》。本研究為隨機對照試驗，遵循隨機平行對照試驗報告規范（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）進行報告。

1.2 診斷、納入與排除標準

1.2.1 診斷標準

遵循《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［11］診斷標準。

1.2.2 納入標準

年齡＞18歲；符合上述診斷標準；無介入治療禁忌證，均行PCI再灌注治療均取得成功；PCI術后心功能心肌梗死嚴重程度（Killip）分級Ⅰ～Ⅲ級；超聲心動圖檢查左室射血分數（LVEF）＞40%；無呼吸系統疾病病史；無關節炎及骨病病史，關節運動正常。

1.2.3 排除標準

嚴重心血管疾病如不穩定型心絞痛、未控制的心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、未控制的高血壓（收縮壓＞160 mmHg，舒張壓＞100 mmHg）、嚴重的室性/室上性心律失常和需要手術干預的嚴重心臟瓣膜疾病、肥厚性梗阻性心肌病、急性心包炎、先天性心臟病等；嚴重肺部疾病、未控制的糖尿病、嚴重肝腎功能不全［估算的腎小球濾過率（eGFR）＜30 mL/（min·1.73 m2）］、惡性腫瘤等疾病病人；運動過程中出現嚴重心肌缺血或低血糖等嚴重情況；患有神經或骨科疾病，或患有癡呆/認知障礙等相關疾病，不能進行康復運動訓練；依從性差不能堅持鍛煉；其他不適合參加試驗的情形。

1.3 樣本量計算

本研究為平行設計的隨機對照試驗。干預組為康復組，對照組為普通治療組，以左室容積變化指標為主要效應指標。根據既往文獻報道［12］，假設LVEDV的改善為5 mL，并且在本研究中標準差（SD）為10 mL。設α＝0.05（雙側），把握度=0.80。利用PASS11軟件計算得到聯合康復組的樣本量N1=43例，對照組的樣本量N2=43例。假定研究對象的失訪率為20%，則需樣本量N1=43/0.8=54例，N2=43/0.8=54例。最終康復組納入研究對象54例、對照組納入54例。

1.4 隨機化和分組、盲法

1.4.1 隨機化和分組

每個研究對象所接受的干預方案由隨機分配序列產生，將每個分組方案裝入一個不透光的信封，信封外面寫上編碼，信封交給研究者，待有符合納入標準的研究對象進入研究時，給研究對象編號，再打開相應編號的信封，按信封內的分組方案進行干預。

1.4.2 盲法

因進行八段錦鍛煉無法對病人設盲，故本研究對結局指標檢測者和結局指標評價者實施單盲。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組治療方案

1.5.1.1 藥物處方

阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，口服；替格瑞洛90 mg，每日2次，口服；阿托伐他汀40 mg，每日1次，口服，長期維持；常規使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑，并根據血壓、心率調整劑量；控制血壓、血糖。

1.5.1.2 運動處方

根據評估結果制定個體化運動處方。處方遵循FITT原則，包括運動頻率（frequency）、運動強度（intensity）、運動時間（time）和運動形式（type）。1）運動形式：主要以步行為主的有氧運動，依據個人情況必要時可配合一定量的抗阻運動、柔韌性運動。2）運動時間：運動時間從每次10 min逐步增加到每次30 min，每次運動包括10 min的熱身運動，10～30 min的有氧運動，10 min的放松運動（或柔韌性運動），運動總時間為30～50 min。3）運動強度：采用在Borg評分中11～16分作為運動強度的基礎上，結合心率儲備法進行評估。4）運動頻率：有氧運動每周3～5 d，抗阻運動每周1～2 d，均為每日1次。

1.5.1.3 戒煙處方

吸煙病人進行尼古丁依賴量表評分，參照《心血管疾病戒煙干預中國專家共識》［13］進行戒煙干預。

1.5.1.4 心理（睡眠）處方

參照《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）》［14］對病人心理睡眠問題進行識別和干預。

1.5.1.5 營養處方

參照《心血管疾病營養處方專家共識》［15］進行個體化營養指導。

1.5.2 康復組治療方案

1.5.2.1 序貫八段錦運動處方具體內容

1）運動方式：按照全國高等中醫藥院?？祻吞厣滩摹墩{神養心康復操-八段錦序貫養生操》中的動作要領進行，AMI病人行急診PCI術后在冠心病監護病房（CCU）期間在心電監護下進行坐式八段錦練習，轉出普通病房后及出院后進行站式八段錦練習。2）運動時間：坐式八段錦每日練習10～15 min；站式八段錦運動時間從每次10 min逐步增加到每次30 min，每次運動包括10 min的熱身運動，10～30 min的站式八段錦，10 min的放松運動，運動總時間為30～50 min。3）運動強度：根據評估結果，采用在Borg評分中11～16分作為運動強度的基礎上，結合心率儲備法進行評估。開始1～4周，Borg評分宜在11～14分，運動強度在60%左右。隨后5～12周，Borg評分宜在13～16分，運動強度在70%～80%。4）運動頻率：每周3～5 d，每日1次。5）停止八段錦運動的指征：新出現的惡性或嚴重心律失常停止運動；出現胸悶痛、氣短、心悸、眩暈及大汗出等停止運動；運動期間出現收縮壓＞160 mmHg和（或）舒張壓＞100 mmHg暫停運動。

1.5.2.2 八段錦運動處方實施方案

康復組病人由專門的康復醫護人員教授八段錦康復功法，并將八段錦的康復內容和相關事宜等告知病人，每人發放八段錦功法講解及動作要領資料和視頻資料各1份。

運用現代通訊系統（微信群、QQ群、電話等）監督其堅持運動和定期隨診，建立微信群，要求上傳八段錦練習照片進行打卡，康復護士做好記錄，未按規定打卡的康復護士及時進行提醒。

1.6 治療及隨訪時間

兩組均治療12周，進行3個月隨訪。

1.7 觀察指標

1.7.1 干預前收集資料

一般資料：性別、年齡、吸煙史，有無糖尿病、高血壓、腦血管疾病，心肌梗死罪犯血管及非罪犯血管情況，術中血流，既往基礎用藥情況等。

1.7.2 安全性指標

1）化驗指標：血尿便常規，肝腎功能。2）生命體征指標：心率、血壓。3）不良反應事件指標：記錄治療過程中的任何不良反應。

1.7.3 療效指標

1.7.3.1 主要指標

左室重構指標：左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、LVEF、LVEDV和LVESV。在乳頭肌水平獲得左室的標準二維短軸視圖，測量左心室舒張末期/收縮末期內徑。根據改良Simpson法則計算雙平面舒張末期和收縮末期容積。在3個連續心動周期內獲得所有測量值并取平均值。

1.7.3.2 次要指標

1）抗氧化能力和微炎癥狀態指標：超氧化物歧化酶（SOD）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、白介素6（IL-6）、基質金屬蛋白酶9（MMP-9）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。2）預后指標：主要心腦血管不良事件（MACCE），包括腦梗死、心絞痛發作、再發急性心肌梗死、靶血管血運重建、心源性死亡、全因死亡等。

1.8 統計學處理

首先使用夏皮羅-威爾克（Shapiro-Wilk）檢驗法檢測正態性，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，非正態分布的數值變量用中位數或四分位間距［M（Q1，Q3）］表示。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。使用Levene檢驗判斷方差齊性，正態分布且方差齊的數值變量組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，正態分布但方差不齊則使用校正獨立t檢驗；偏態分布的數值變量組間比較使用獨立樣本秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。兩組分類變量組間比較使用皮爾遜卡方檢驗。采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、生命體征、罪犯血管、開通血管時間、用藥、合并癥及吸煙史情況等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組左室重構和心功能指標比較

治療后，康復組LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV較治療前下降，LVEF升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，康復組LVESD、LVEDV、LVESV較對照組下降，LVEF較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組抗氧化、微炎癥狀態指標比較

治療后，康復組Hcy、hs-CRP、IL-6、MMP-9、TNF-α水平較治療前降低，SOD升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，對照組Hcy、hs-CRP、IL-6、MMP-9較治療前降低，SOD升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，康復組Hcy、hs-CRP、IL-6、MMP-9均較對照組降低，SOD較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組預后指標比較

治療后，康復組在腦梗死、心絞痛發作、再發急性心肌梗死、靶血管血運重建、心源性死亡、全因死亡方面與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但總MACCE發生率較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

AMI是一個世界性的嚴重問題，發病率和死亡率高，給病人帶來巨大的身體不適和心理負擔。AMI后左室重構是AMI后心力衰竭的病理生理學核心，與不良預后顯著相關［16］。盡管一些拮抗神經內分泌的心力衰竭“新四聯”藥物可一定程度上改善左室重構，但左室重構機制復雜，神經內分泌調節只是其中一方面，對于左室重構的改善只有適度的益處。大量證據已經證實了AMI病人進行心臟康復的價值，尤其是基于運動的心臟康復［17］。研究表明，對AMI病人早期開展運動訓練和持續訓練，可以降低LVEDV水平，且時間越早持續時間越長LVEDV水平下降越多［18］。因此，運動康復可以作為改善AMI后左室重構的一項重要治療手段。八段錦是我國傳統運動方法，本研究表明，序貫八段錦可以通過降低LVEDV或LVESV和增加LVEF來逆轉AMI病人的左室重構，改善病人預后。

AMI后的炎癥反應在心臟修復中起重要作用，尤其是在左室重構和心力衰竭的發生中起重要作用［19］。AMI發生后，心肌細胞突然死亡，導致出現從梗死區清除壞死細胞所需的促炎反應，而且AMI后的心肌再灌注治療也會導致這種炎癥過程的惡化，過度的炎癥反應可能導致進一步的心肌損傷和過度的纖維化，導致心力衰竭。本研究發現，進行序貫八段錦練習后可以顯著降低CRP、IL-6、TNF-α、MMP-9等炎性標志物水平，提示序貫八段錦可能通過抗炎的作用改善AMI病人的左室重構。氧化應激狀態是AMI后心肌細胞凋亡的又一重要的始動及促發因素，是左室重構的病理基礎，并與左心室功能有關［20］。國外有關研究已證實氧化應激通過損傷DNA、攻擊具有酶活性的蛋白質或氧化與轉錄相關的蛋白質及誘發細胞膜脂質過氧化等途徑誘導心肌細胞凋亡，AMI后氧化應激促進膠原重塑，心肌局部的氧自由基可刺激間質膠原酶活化，分解膠原蛋白，破壞間質膠原網絡，刺激體內各種生長因子的表達，促進膠原的合成，導致心肌纖維化，最終導致心肌重構［21］。而本研究發現，序貫八段錦練習可以降低Hcy水平和升高SOD水平，而Hcy升高和SOD降低反映的是氧化應激狀態，考慮其改善左室重構的機制有抗氧化應激參與。

研究表明，基于運動的心臟康復可以改善AMI后病人的生活質量［22］。但是，因為治療費用較高且不納入醫保報銷范疇、交通不便、時間可能與日常生活工作沖突等各種原因，導致了無論是在發達國家還是發展中國家，目前運動康復的參與率普遍極低［23］。而基于家庭的運動康復模式可以解決費用、時間、交通等阻礙進行院內運動康復的各項問題，可以作為院內運動康復的良好替代方式。研究表明，參與家庭運動康復的病人在運動能力、生活質量和依從性方面都有良好的改善，同時病人的死亡率、冠狀動脈血運重建和再入院等心臟事件的發生率也有所降低［24-25］。在療效和安全性方面，也有研究表明，基于家庭的心臟康復并不劣于基于醫院進行的心臟康復［26］。因此，家庭運動康復治療是值得推廣的。在本研究中，后期的八段錦練習是采用家庭參與的方式，同時配合互聯網＋的方式，通過微信群監督病人運動，增強病人的依從性。本研究也表明，以家庭為基礎的運動方式，可以改善病人進行心臟康復的依從性，且效果和安全性較好。

對AMI病人進行序貫八段錦運動康復，可以改善病人左心重構和病人的早期預后，而其可能是通過抗炎和抗氧化應激途徑起效的。以家庭為基礎的運動康復治療適合心肌梗死PCI術后病人，“醫院-家庭”聯合的心臟康復模式值得進一步推廣。

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（收稿日期：2023-06-04）

（本文編輯 鄒麗）