神經重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人早期分級活動方案的構建及應用

Construction and application of early grading activity program for patients with neurological severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage after operation

ZOU Zongying， LI Chunlin， YU Xiaoyan， DONG Zhibing， WANG Qianyun

Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei 430030 China

Corresponding Author" ZOU Zongying， E?mail： 570059422@qq.com

Abstract" Objective：To establish the early grading activity program for patients with neurological severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage after operation，and to verify its clinical effect.Methods：A total of 100 patients admitted to the neurosurgical care unit of a tertiary grade A hospital in Wuhan city from June 2021 to June 2022 were selected as the control group.Patients in control group received routine nursing after operation.A total of 106 patients treated from October 2022 to October 2023 were selected as the intervention group.In the intervention group，the early postoperative activity grading，evaluation and exercise program of patients with subarachnoid hemorrhage were developed based on evidence?based methods.The incidence rate of deep vein thrombosis，length of mechanical ventilation，score of daily living ability at discharge and length of stay were compared between the two groups.Results：The incidence rate of deep vein thrombosis，mechanical ventilation duration，daily living ability score at discharge and length of hospital stay of patients in the intervention group were better than those in the control group（Plt;0.05），and no adverse events occurred during the implementation of the early grading program.Conclusions：The early grading activity program for patients with neurological severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage after operation was feasible，and it could effectively promote the recovery of patients with neurological severe subarachnoid hemorrhage after operation.

Keywords" aneurysmal subarachnoid hemorrhage; early activity; application effect; nursing

摘要" 目的：構建神經重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人早期方案并驗證其臨床效果。方法：選取2021年6月—2022年6月武漢市某三級甲等醫院神經外科監護室收治的100例動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人作為對照組，給予動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后常規護理。選取2022年10月—2023年10月收治的106例動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人作為干預組，實施基于循證方法制定的蛛網膜下腔出血病人術后早期活動分級、評估與運動方案。比較兩組病人深靜脈血栓發生率、機械通氣時長、出院時日常生活能力評分及住院時間。結果：干預組病人深靜脈血栓發生率、機械通氣時長、出院時日常生活能力評分、住院時間均優于對照組（Plt;0.05），且早期分級活動方案實施過程中未發生不良事件。結論：神經重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人早期分級活動方案是可行的，能夠有效促進神經重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人的恢復。

關鍵詞" 動脈瘤性蛛網膜下腔出血；早期活動；應用效果；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.007

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下隙引起的一種臨床綜合征，85%的SAH是由顱內動脈瘤破裂引起，即動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）^[1?2]。神經外科作為急危重癥科室，收治大量的aSAH病人，其中Hunt?Hess分級≥3級的重癥病人占24%～40%^[3]。隨著醫療救治水平不斷提高，神經重癥病人的手術后生存率得到提升，但有研究表明，約46%的aSAH術后病人存在持續性的神經功能障礙，嚴重影響病人功能狀態與生存質量^[4]。隨著現代康復護理理念深入臨床，護理人員不僅要關注病人生存率，更要關注病人的功能狀態以及出院后生活質量問題。既往研究報道，科學合理的早期活動利于SAH術后病人神經功能恢復，且已證實是安全可行的^[5]。近年來，已有研究將早期活動應用于神經重癥aSAH病人中，取得良好成效^[6?7]。本研究通過循證護理方法構建神經重癥aSAH術后病人早期活動方案，并探索其應用效果。

1" 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2021年6月—2023年10月湖北省武漢市某三級甲等醫院神經外科收治的206例aSAH病人作為研究對象。將2022年10月—2023年10月收治的106例病人作為干預組，在aSAH術后常規護理的基礎上加以早期活動方案，將2021年6月—2022年6月收治的100例病人作為對照組，給予aSAH術后常規護理。納入標準：年齡gt;18歲；頭部CT診斷為aSAH且需手術治療；入院時格拉斯哥評分≥6分；生命體征平穩、血流動力學穩定、病情相對穩定（間隔24 h對比神經系統癥狀體征和復查CT無明顯惡化）；病人及家屬自愿參與此研究。排除標準：外傷性SAH病人；既往存在肢體偏癱者；既往存在嚴重腦血管疾病者；存在明確的顱內感染病人；各系統嚴重的急慢性疾病且病情尚未得到有效控制，病情不穩定者；妊娠期婦女。本研究獲得我院倫理委員會批準（批準號：TJ?IRB202409030）。參照兩樣本均數比較樣本量公式：N1=N2=2[（μ_α+μ_β）]²計算所需樣本量。其中，N1和N2分別為干預組和對照組的樣本量。α=0.05，β=0.1，則μ_α=1.96，μ_β=1.28，根據相關文獻^[8]中，=22，=13，計算樣本量N1=N2=60。考慮到一部分脫落率，最終確定干預組106例、對照組100例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理方法

采用常規護理。觀察意識、瞳孔、生命體征變化，有無顱內壓增高表現等；觀察傷口有無滲血滲液、引流液性狀、顏色和量；床頭抬高15°～30°，避免壓迫手術傷口；保持呼吸道通暢；保持大便通暢；早期發現腦血管痙攣、腦梗死等并發癥表現。術后給予常規活動方案，病人意識清楚且拔除氣管插管后，給予床頭抬高30°，遵循循序漸進原則，肌力≤2級時給予床上被動四肢屈曲及伸展運動，肌力gt;3級時囑病人進行四肢運動及離床活動^[9]。

1.2.2 干預組護理方法

1.2.2.1 建立多學科協作早期活動管理團隊

成立多學科協作的干預團隊，團隊包括神經外科醫生2人、神經外科護士長1人、護士3人、康復專科護士3人、康復治療師1人、呼吸治療師1人。由神經外科醫生進行病人病情與治療的綜合評估；由神經外科醫生與康復專科護士共同進行術后早期活動級別評估；由神經外科醫生與康復治療師、呼吸治療師共同進行早期活動康復訓練計劃的制定；由康復專科護士、康復治療師共同進行早期活動方案的實施，由神經外科護士長進行統籌協調、資源調配工作；由神經外科護士進行資料收集、病例隨訪、問卷發放等工作。

1.2.2.2 制定早期分級活動方案

基于循證護理方法，進行系統文獻檢索。以“subarachnoid hemorrhage/aSAH/SAH/early mobilization/early rehabilitation/early activities/intensive care units”為檢索詞，檢索the Cochrane Library、PubMed、MedLine等數據庫；以“神經重癥/SAH/aSAH/aSAH術后/腦卒中/早期活動/早期康復/加速康復/物理治療”為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間為建庫至2022年6月30日，由經過循證培訓的2名研究小組成員獨立完成文獻篩選，如有分歧時請第3名小組成員進行篩選。初步檢索出文獻658篇，經過查重后刪除文獻177篇，經過閱讀文獻題目及摘要后，遴選出符合本研究主題的文獻74篇，經過全文閱讀后最終篩選出文獻9篇^[10?18]，對納入的文獻進行質量評價、證據提取、歸納總結后形成初步評估方法及早期活動方案。

基于循證研究基礎，結合科室實際情況，制定神經外科aSAH病人規范化早期活動開始指標為：①心率（40～120）/min；②收縮壓（SBP）為90～180 mmHg；③舒張壓（DBP）≤110 mmHg；④平均動脈壓（MBP）為65～110 mmHg；⑤呼吸頻率≤35/min；⑥血氧飽和度≥90%；⑦吸入氧濃度（FiO₂）≤60%；⑧機械通氣病人呼氣末正壓（PEEP）≤10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）；⑨使用血管活性藥物者，多巴胺每分鐘≤10 μg/kg或去甲腎上腺素/腎上腺素每分鐘≤0.1 μg/kg；⑩對于顱內壓可被監測者，顱內壓lt;20 mmHg。所有病人均符合指標①～⑦，機械通氣病人需符合指標①～⑧，使用血管活性藥物病人需符合指標①～⑦、⑨，使用顱內壓監測裝置病人需符合指標①～⑦、⑩則視為評估通過，有1項未達標即評估未通過。在早期活動實施過程中，病人只要有1項指標超出安全范圍，即需要停止早期活動。經循證研究以及小組討論，制定《SAH病人術后早期活動分級、評估與運動方案》，其內容包括活動分級、評估標準與運動內容，見表1。

1.2.2.3 人員培訓

對參與aSAH術后病人早期分級活動方案實施的人員進行系統培訓，內容包括早期活動開始指征、暫停/終止指征；徒手肌力評估（MMT）、RASS的使用；規范化早期活動方案的實施流程。培訓采用理論授課以及床旁操作演示相結合的方法，培訓結束后由神經外科護士長組織床旁案例考核。

1.2.2.4 早期分級活動方案的臨床實施

對于進入神經外科監護室的aSAH術后病人，在進行常規護理的基礎上，由神經外科醫生和康復專科護士共同進行病人活動風險評估。首次評估在術后24～48 h，包括生命體征、神經系統體征、機械通氣情況、有無使用血管活性藥物等，之后每次實施活動方案均進行評估。對于通過風險評估的病人，繼續按照《SAH病人術后早期活動分級、評估與運動方案》進行活動分級評估，并指導責任護士進行分級化早期活動方案的臨床實施，記錄病人生命體征、意識狀態、瞳孔變化、RASS評分、機械通氣時長、有無不良事件、是否因安全性指標超限而中途停止活動，記錄時間節點為活動開始時、活動5 min后及活動結束時。

1.3 觀察指標

1）術后機械通氣時長：病人術后返回神經外科監護室后機械通氣時長。2）下肢深靜脈血栓：采用彩色多普勒超聲進行診斷。3）生活自理能力：在病人出院時采用日常生活能力（ADL）評分評估，包括進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容。4）平均住院日。5）安全事件監測：實施過程中監測非計劃性拔管、跌倒墜床、心血管事件、顱內壓異常增高、早期活動安全性指標因超出安全范圍而導致活動停止等不良事件。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據整理與分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，采用Mann?Whitney U檢驗。定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

2.2 兩組病人下肢深靜脈血栓發生率、機械通氣時長、ADL評分及住院時間比較（見表3）

2.3 不良事件

干預組病人在早期分級活動方案實施過程中均未發生非計劃拔管、跌倒墜床、心血管事件、顱內壓異常增高等不良事件，所有病人的早期分級活動均完整實施，未出現病人因早期活動安全性指標超范圍而停止活動。

3" 討論

3.1 早期分級活動方案應用于神經外科aSAH術后病人安全可行

aSAH術后病人因病情危重、意識障礙、機械通氣、血流動力學改變等可能導致病情變化，早期活動的開展存在阻礙。提高臨床護理質量，尤其是危重癥病人護理，是臨床護理工作者亟須解決的難點。既往研究表明，對危重病人開展早期活動安全可行^[19]。但有學者認為，ICU病人病情嚴重程度不一，無法統一時間開展早期活動，需要進行每日個體化評估，根據身體狀況開展相應的康復運動^[20]。本研究基于文獻制定aSAH術后病人的早期分級活動方案，包括開始及停止標準，在早期活動的實施基礎上根據病人評估結果給予分級干預，保障活動安全性。干預組病人未發生顱內壓異常增高、心血管事件、跌倒墜床、非計劃性拔管等不良事件，無病人因出現暫停指征而停止早期活動，表明使用該方案進行早期活動安全可行。

3.2 早期活動有助于提高神經外科aSAH術后生活自理能力，縮短住院時間

aSAH術后病人常伴有不同程度的肢體肌力下降或者偏癱，導致生活自理能力下降，給病人遠期生活質量造成巨大影響。研究表明，早期康復訓練能夠有效改善病人上肢運動功能，早期恢復肌肉活動，促進血液循環，有利于神經細胞恢復正常生理代謝，減輕病人術后神經缺損程度^[21]，繼而提高病人生活自理能力及預后^[22]。本研究結果顯示，干預組住院時間明顯短于對照組（Plt;0.05），表明早期活動對于aSAH病人生活自理能力恢復有著積極的意義。

3.3 早期活動有助于降低神經外科aSAH病人下肢深靜脈血栓發生率

aSAH病人術后臥床時間常超過2周，肢體活動量減少，肌肉收縮功能降低，血液回流速度減慢，是深靜脈血栓高發人群^[23]。研究顯示，aSAH病人中下肢深靜脈血栓發生率可高達25.7%^[24]。下肢深靜脈血栓的發生又增加了肺栓塞發生風險，嚴重影響病人生活質量，甚至造成死亡^[25]。同時，aSAH屬于血管損傷性疾病，可刺激凝血因子Ⅱ，從而啟動內源性凝血系統，提高深靜脈血栓發生率^[26]。有研究表明，使用超聲測量股靜脈血液峰流速度和平均流速時，進行早期活動的病人血液流速明顯高于非早期活動組病人^[27]。本研究結果顯示，干預組病人深靜脈血栓發生率為5.66%，明顯低于對照組（Plt;0.05），表明早期活動能有效降低aSAH病人下肢深靜脈血栓發生率。

3.4 早期活動有助于縮短神經外科aSAH病人機械通氣時長

aSAH是一種高致殘率和高死亡率的神經系統疾病，病人需要保護氣道和改善呼吸衰竭而進行機械通氣^[28]。既往研究表明，長時間進行機械通氣將會導致病人呼吸肌運動和正常收縮運動減弱，引起呼吸肌無力和對呼吸機的依賴^[29]，并導致肺部纖毛運動減慢，痰液不易排出而增加肺部感染概率。另外，長時間機械通氣會導致病人臥床時間延長，進而引起人體肌肉組織蛋白合成減少，肌肉分解增加，導致ICU獲得性衰弱等并發癥增加。研究表明，早期活動有利于縮短ICU病人機械通氣時長^[30?32]，這與早期活動可有效抑制白細胞介素?6（IL?6）的釋放、減輕全身炎癥反應有關^[33]。本研究結果顯示，干預組機械通氣時長低于對照組（Plt;0.05），說明基于循證構建的早期活動方案有利于縮短aSAH病人的機械通氣時長。

4" 小結

本研究基于循證方法，制定了神經外科aSAH術后病人早期活動方案，提高了病人生活自理能力，降低了深靜脈血栓發生率，縮短了平均住院日及機械通氣時長，方案實施安全可行，未發生不良事件。但本研究未對病人遠期生存質量、自理能力恢復情況等進行追蹤研究，后期仍需對此方面進行研究，達到全程疾病管理的目標。

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（收稿日期：2024-03-09；修回日期：2025-02-05）

（本文編輯 蘇琳）

作者簡介 鄒宗穎，主管護師，碩士研究生，E?mail：570059422@qq.com

引用信息 鄒宗穎，厲春林，余小燕，等.神經重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人早期分級活動方案的構建及應用[J].護理研究，2025，39（4）：565?570.