ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系的構建

Construction of a nursing quality evaluation index system for delirium prevention in ICU patients

WU Caihong¹， ZHANG Yinghui^2*， WANG Cailing²， ZHANG Liyu²， QIAO Xiaoxia¹， TANG Yuping²， XU Huijuan²， SONG Lifang¹

1.Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.Second Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author" ZHANG Yinghui， E?mail： hlbicuzyh@126.com

Abstract" Objective：To establish the nursing quality evaluation index system for delirium prevention in ICU patients，and to provide the basis for evaluating and improving the nursing quality for the delirium prevention in ICU patients.Methods：After conducting the literature review，a pool of articles on nursing quality evaluation index for delirium prevention in ICU patients was formed based on \"structure?process?outcome\" three?dimensional quality structure model.The contents of the correspondence were determined through the discussion of the thematic group，and the contents and weights of the indicators were determined by Delphi method and analytic hierarchy process.Results：Two rounds of expert correspondence were conducted.The effective questionnaire recovery rates were 88% and 100%.The expert authority coefficients were 0.864 and 0.877，and the Kendall concordant coefficients were 0.205 and 0.292（both Plt;0.001）.Finally，the nursing quality evaluation index system for delirium prevention in ICU patients was determined to include 3 first?level index，9 second?level index and 41 third?level index.Conclusions：The nursing quality evaluation index system for delirium prevention in ICU patients was scientific and rigorous，and had good practicability，which could provide reference for evaluating the quality of delirium prevention and nursing of ICU patients.

Keywords" intensive care unit; delirium; prevention; nursing quality; evaluation index

摘要" 目的：構建ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系，為評價和改善ICU患者譫妄預防的護理質量提供依據。方法：在文獻回顧基礎上，以“結構?過程?結果”三維質量結構模式為理論框架形成ICU患者譫妄預防護理質量評價指標條目池。經專題小組討論確定函詢內容，采用德爾菲法和層次分析法確定指標內容及權重。結果：共進行了2輪專家函詢，問卷有效回收率分別為88%和100%，專家權威系數分別為0.864，0.877，肯德爾和諧系數分別為0.205，0.292（均Plt;0.001）。最終確定ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系包括3個一級指標、9個二級指標和41個三級指標。結論：ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系形成過程科學、嚴謹，實用性較好，可為評價ICU患者譫妄預防護理質量提供參考。

關鍵詞" 重癥監護病房；譫妄；預防；護理質量；評價指標

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.008

譫妄是一種以注意力障礙、意識內容障礙、短期內波動性、認知功能障礙、晝夜節律紊亂及情緒調節障礙等為主要表現的急性或亞急性神經精神綜合征^[1]。ICU譫妄是指入住ICU的非精神類疾病患者在經歷多種因素刺激后出現的一種中樞神經系統的急性功能性障礙^[2]。ICU患者譫妄發生率為30%～80%^[3]，譫妄可加重患者病情，增加并發癥發生率、ICU住院時間、住院費用、長期認知障礙風險和死亡率^[2，4]。《“健康中國2030”規劃綱要》提到，落實預防為主，減少疾病的發生是共建共享、全民健康的核心。譫妄是可以預防的，國內外學者開展了譫妄預防研究^[5?7]。目前臨床對譫妄預防的護理質量不容樂觀，存在ICU護士對譫妄相關知識掌握程度偏低、對譫妄評估的重要性認識不足、譫妄預防護理質量的監管缺乏等諸多問題^[8?11]。科學的護理質量評價指標可以客觀真實地評價護理質量水平，發現臨床護理工作的不足，進而有針對性地進行持續質量改進，為患者提供更高水平的護理。目前，國內外缺少對ICU患者譫妄預防的護理質量評價方法，無法科學評價ICU患者譫妄預防的護理質量。因此，本研究小組在“結構?過程?結果”三維質量結構模式^[12]理論指導下，通過文獻回顧、開展專題小組討論和專家函詢，構建評價ICU患者譫妄預防護理質量的指標體系，從而促進譫妄預防護理質量的持續改進。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由1名護理部副主任、3名護士長、2名臨床護士及2名在讀碩士研究生組成。其中主任護師1人，副主任護師2人，主管護師3人，護士2人，均為碩士研究生。研究小組負責查閱國內外相關文獻、提取指標，組織專題小組討論，函詢問卷的擬定、發放與回收，數據處理及統計分析。本研究獲得山西醫科大學第二醫院倫理委員會審查[批件號：〔2023〕YX第（219）號]。

1.2 擬定指標初稿

1.2.1 文獻回顧

以主題詞結合自由詞方式在國內外指南網、專業協會網站及數據庫進行檢索，包括國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、世界衛生組織（WHO）、美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）、新西蘭指南協作組（NZGG）、加拿大醫學會臨床實踐指南文庫（CPG Infobase）、蘇格蘭院際間指南網（SIGN）、加拿大安大略醫學會（RNAO）、美國醫療保健研究與質量局（AHRQ）、醫脈通、美國譫妄協會（ADS）、歐洲精神病學協會（EAN）、美國護理質量指標數據庫（NDNQI）、美國國家品質論壇（NQF）、國家護理質量數據平臺（CNDNQ）、中華人民共和國國家衛生健康委員會、JBI循證衛生保健中心數據庫、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）等數據庫及官方網站。英文主題詞包括：“intensive care units”“critical care”“critical care nursing”“delirium”“quality of health care”；自由詞包括：“intensive care unit*”“intensive care”“intensive care nursing”“ICU”“health care quality”“quality of healthcare”“healthcare quality”“quality of care”“care quality”“nursing quality”“nursing quality measures”“nursing management”“nursing quality management”“quality indicator*”“nursing sensitive indicators”“quality evaluation”“evaluation indicator”“indicator system”。中文主題詞包括：“重癥監護病房”“危重患者醫療”“危重癥護理”“譫妄”“衛生保健質量”“質量保證，衛生保健”；自由詞包括：“重癥監護”“ICU”“譫語”“護理質量”“護理質量評價”“護理管理”“護理質量管理”“護理敏感指標”“質量管理”“質量指標”“質量評價”“評價指標”“指標體系”。檢索時限為建庫至2023年5月31日。納入標準：1）研究對象包括ICU成人患者；2）研究內容包括譫妄護理質量管理、護理質量評價、護理措施干預效果評價指標等；3）文獻語言為中英文。排除標準：1）研究對象為藥物戒斷、酒精戒斷和姑息治療的患者；2）會議摘要、信件、文獻譯本或重復發表、無法獲取全文、已有更新版本的舊版本文獻；3）低質量文獻。2名研究小組成員采用2017版臨床指南研究與評價工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）^[13]和JBI循證衛生保健中心2020年更新的方法學質量評價工具^[14]獨立評價文獻質量，出現分歧時由第3名小組成員判定，最終納入文獻17篇。研究小組提取指標，參考《護理質量指標監測基本數據集實施指南（2022版）》等書籍，形成ICU患者譫妄預防護理質量評價指標條目池。文獻篩選流程見圖1。

1.2.2 專題小組討論

采用目的抽樣法，邀請山西省2所三級甲等醫院7名ICU護理管理者和專科護士進行專題小組討論。其中本科4人，碩士研究生3人；中級職稱3人，副高級職稱3人，正高級職稱1人；工作年限12～35年。專家對每個指標條目的表述、合理性、可行性等進行討論，調整和完善指標內容，形成包括3個一級指標、9個二級指標和55個三級指標的ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問卷

專家函詢問卷分為卷首語、專家基本情況調查表、ICU患者譫妄預防護理質量評價指標函詢表3部分，ICU患者譫妄預防護理質量評價指標函詢表包括各級指標名稱、重要性評分和修改意見。采用Likert 5級評分法對指標的重要性評分，“很不重要”到“很重要”依次計1～5分。

1.3.2 遴選函詢專家

采用目的抽樣法，遴選25名符合標準的專家進行函詢。納入標準：本科及以上學歷；主管護師及以上職稱；從事ICU護理工作≥10年；有ICU患者譫妄預防護理的實踐或研究經歷；自愿參與本研究。剔除標準：問卷不合格、未在規定時間內完成。

1.3.3 實施專家咨詢

通過郵件形式進行問卷發放，2周內收回。保留重要性均分≥4分、變異系數（CV）lt;0.25且滿分比gt;0.2^[15]的評價指標，研究小組結合專家意見刪除或修改評價指標后形成下一輪函詢問卷，當專家意見協調程度較好，對指標意見趨于一致時結束函詢。

1.4 統計學方法

采用Excel 2019和SPSS 26.0進行數據錄入和分析，選取雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。專家基本信息用人數、構成比（%）描述。專家積極程度用問卷有效回收率體現，權威程度用專家權威系數（Cr）表示，其中熟悉程度系數（Cs）表示專家對研究內容的熟悉程度，判斷系數（Ca）表示對問卷的判斷依據。專家意見的集中程度用重要性均分和滿分比表示。專家意見的協調程度用CV和肯德爾和諧系數（Kendall's W值）表示。以第2輪德爾菲專家函詢的指標重要性評分為基礎，采用SPSSAU計算各指標權重與組合權重并對判斷矩陣的一致性進行檢驗，通過一致性系數（CR）評估判斷矩陣重要性賦值的邏輯思維是否合理。

2" 結果

2.1 專家基本情況

共納入22名專家，分別來自山西省和吉林省的6所三級甲等醫院，詳見表1。

2.2 專家的積極程度和權威程度

2輪函詢的有效問卷回收率分別為88%（22/25）和100%（22/22），意見提出率分別為50%（11/22）和36%（8/22）。函詢專家的權威系數分別為0.864和0.877。

2.3 專家意見的集中程度

2輪函詢指標的重要性均分分別為4.23～5.00分和4.32～5.00分，滿分比分別為0.27～1.00和0.41～1.00。

2.4 專家意見的協調程度

2輪函詢指標的重要性評分CV分別為0.000～0.148和0.000～0.150。專家意見的Kendall's W值分別為0.205，0.292（均Plt;0.001）。

2.5 專家咨詢結果

每輪函詢問卷回收后，研究小組根據專家意見和指標保留條件，對指標進行整理。第1輪專家函詢：1）刪除8個三級指標，其中4個指標不符合保留條件，1個指標與本課題關聯性不大，2個指標與其他同類型重復，1個指標可操作性差且不易量化；2）合并6個三級指標，專家指出患者發生意識狀態、認知功能、知覺功能、身體機能和社會行為改變是及時評估譫妄的指征，因此將意識狀態監測落實率、認知功能監測落實率、知覺功能監測落實率、身體機能檢測落實率、社會行為監測落實率和譫妄評估正確率合并為譫妄評估準確率；3）修改7個三級指標，將“譫妄護理常規（預防）”修改為“譫妄預防護理常規”，將“護士ICU譫妄相關知識培訓”修改為“護士譫妄相關知識培訓方案”，將“譫妄評估正確率”改為“譫妄評估準確率”，將“疼痛評估正確率”修改為“疼痛評估準確率”，將“鎮靜評估正確率”修改為“鎮靜評估準確率”，將除“ICU入住時間”外所有指標中“ICU”刪除等。最終共3個一級指標、9個二級指標和42個三級指標進入第2輪專家函詢。第2輪專家函詢：刪除“住院患者身體約束率”。最終確定包括3個一級指標、9個二級指標和41個三級指標的ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系。各指標判斷矩陣的CR值均lt;0.1，一致性檢驗通過，判斷矩陣的重要性賦值符合邏輯，各指標權重分配合理，見表2。

3" 討論

3.1 ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系科學、可靠

本研究以“結構?過程?結果”三維質量結構模式為理論指導，該理論已發展成熟并被廣泛應用于構建評價指標體系研究中，通過系統文獻回顧，嚴格遵循專題小組討論和德爾菲專家函詢流程，合理應用層次分析法，確立了ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系，指標形成方法及過程具有較好的科學性^[16?17]。本研究的可靠性通過專家的積極程度、權威程度、專家意見的協調程度和一致性檢驗結果體現。函詢專家的選擇在德爾菲法中至關重要^[18]。本研究專家函詢共納入了22名專家，具有豐富的ICU患者譫妄預防護理經驗，工作領域與本研究領域貼合，專家具有代表性。2輪函詢的有效問卷回收率分別為88%和100%，均gt;70%^[19]，說明專家積極程度較好，問卷結果較可靠。2輪函詢專家的Cr分別為0.864和0.877，均gt;0.8，專家對函詢內容具有較大把握^[20]，專家的權威程度較高。2輪指標重要性評分的Kendall's W值分別為0.205和0.292，均Plt;0.001，專家意見的協調程度較好。

3.2 ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系有較好的實用性

3.2.1 人力資源配置和制度與規范是結構指標的重要內容

結構指標包括2個二級指標和9個三級指標。其中二級指標“人力資源配置”和“制度與規范”的組合權重較高，專家一致認為合理的人力資源配置和完善的制度與規范在結構指標中非常重要。在二級指標“人力資源配置”中，三級指標“護患比”的組合權重較高，根據護理服務需求配備充足的護理人力是提高ICU患者譫妄預防護理質量的首要條件。在二級指標“制度與規范”中，三級指標“譫妄預防護理常規”和“護士譫妄相關知識培訓方案”的組合權重較高，說明專家認為完善的譫妄預防護理常規和明確的護士譫妄相關知識培訓方案是提高ICU患者譫妄預防護理質量的前提。譫妄預防護理常規的制定可使臨床護士明確譫妄預防護理的相關知識，有助于對患者實施規范的譫妄預防措施。國內學者宋佳等^[21]通過設計譫妄防控措施相關表單并對ICU護士進行規范化的方案培訓，降低了譫妄發生率，護士對譫妄的防控能力得到有效提高，改善了護理質量，專家意見與該研究結論相符。

3.2.2 護士培訓與教育和病情監測是過程指標的重要內容

過程指標包括6個二級指標和27個三級指標。二級指標中“護士培訓與教育”和“病情監測”的重要程度較高，組合權重均為0.056，說明專家認為在譫妄預防的護理過程中，要重視對護士的培訓和教育，以及對患者進行嚴密的病情監測。研究表明，經過譫妄管理培訓的護士對患者進行護理，可縮短患者譫妄持續時間，改善患者預后^[22]。最近一項研究對我國31個省份的2 835名護士進行調查，結果顯示護士對低活動型譫妄的認知明顯不足。琚咪等^[23]對200名ICU護士進行譫妄管理知信行調查，發現護士的態度很積極，但對譫妄的知識和實踐情況較差。因此，應根據護士的譫妄相關知識的認知現狀，制定并實施培訓計劃，以促進護理質量的提升^[9]。三級指標中“缺氧評估落實率”“多學科譫妄預防護理方案制定率”和“譫妄預防措施專項交班落實率”的組合權重較高。缺氧是引起譫妄的危險因素之一，腦供血和代謝紊亂可引起氧化應激損傷，加重腦供血不足從而造成氧化代謝不充分導致患者腦功能障礙而發生譫妄^[24?26]。因此，應密切關注患者缺氧情況，及時給予相應處理，從而降低譫妄的發生。譫妄的預防涉及認知、康復、疼痛、營養、心理等多方面的綜合管理^[27?28]，譫妄預防護理方案需由多學科共同制定，以對患者進行全方位協同管理^[2]。對譫妄預防措施進行專項交班，明確患者譫妄預防護理的執行情況，有助于提高護士對譫妄的重視程度，保證譫妄預防護理的延續性。

3.2.3 患者結局是結果指標的重要內容

結果指標包括1個二級指標和5個三級指標，“患者結局”的組合權重為0.331。結果指標是用于評價先前的健康服務導致的患者目前和未來健康狀態的變化，是一種評價服務質量的間接方法^[29]，專家認為患者結局是結果指標評價的核心。專家認為譫妄發生率是結局指標中最關鍵的三級指標，其組合權重為0.068。對患者進行譫妄預防護理的本質是預防譫妄的發生，因此，譫妄發生率是患者譫妄預防護理質量最重要的評價指標。

4" 小結

本研究在“結構?過程?結果”三維質量結構模式理論指導下，通過檢索相關文獻、開展專題小組討論和專家函詢，構建一套評價ICU患者譫妄預防護理質量的指標體系，包括3個一級指標、9個二級指標和41個三級指標。該指標體系科學、可靠，有實用性，能夠為臨床護理工作中科學評價ICU患者譫妄預防的護理質量提供依據。該指標體系尚未應用于臨床，未來需在ICU開展實證研究，以驗證其可操作性和敏感性，完善指標并加以推廣，促進ICU患者譫妄預防護理質量的持續改進。

參考文獻：

[1]" American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].Washington DC：American Psychiatric Publishing，2013：947.

[2]" ALI M，CASCELLA M.ICU delirium[M].Treasure Island（FL）：StatPearls Publishing，2022：1.

[3]" HAU?MANN R，POSTLER A，MIRUS M.Delirium in the context of intensive care medicine-part 1：epidemiology，definitions，pathophysiology[J].Nervenarzt，2023，94（2）：93-98.

[4]" GOLDBERG T E，CHEN C，WANG Y J，et al.Association of delirium with long-term cognitive decline：a meta-analysis[J].JAMA Neurology，2020，77（11）：1373-1381.

[5]" SIDDIQI N，HOUSE A O，HOLMES J D.Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients：a systematic literature review[J].Age and Ageing，2006，35（4）：350-364.

[6]" MATSUURA Y，OHNO Y，TOYOSHIMA M，et al.Effects of non-pharmacologic prevention on delirium in critically ill patients：a network meta-analysis[J].Nursing in Critical Care，2023，28（5）：727-737.

[7]" 劉雨欣，鄭則廣.重癥監護病房譫妄患者的非藥物預防和治療[J].中華結核和呼吸雜志，2022，45（9）：851-854.

[8]" LEE G，ROH Y S.Knowledge，barriers，and training needs of nurses working in delirium care[J].Nursing in Critical Care，2023，28（5）：637-644.

[9]" YU M T，MI J，ZHANG C L，et al.Knowledge，attitude and practice regarding hypoactive delirium among ICU nurses：a nationwide cross-sectional study[J].Nurse Education in Practice，2023，72：103749.

[10]" 宋春梅，吳娟.ICU護士對譫妄病人管理經驗質性研究的Meta整合[J].護理研究，2020，34（4）：613-620.

[11]" 董京鳳.ICU護士預防ICU患者譫妄的研究進展[J].國際護理學雜志，2021，40（2）：381-384.

[12]" DONABEDIAN A.Evaluating the quality of medical care[J].The Milbank Memorial Fund Quarterly，1966，44（3）：166-206.

[13]" 朱政，胡雁，周英鳳，等.推動證據向臨床轉化（五）：證據臨床轉化研究中的文獻質量評價[J].護士進修雜志，2020，35（11）：996-1000.

[14]" The Joanna Briggs Institute.Critical appraisal tools[EB/OL].[2024-01-20].https：//jbi.global/critical-appraisal-tools.

[15]" 陳飛.基于“三維質量結構”構建重型顱腦損傷患者護理質量評價指標體系[D].蘭州：蘭州大學，2022.

[16]" 周英鳳，朱政，胡雁，等.推動證據向臨床轉化（八）：審查指標的構建[J].護士進修雜志，2020，35（14）：1281-1284.

[17]" JüNGER S，PAYNE S A，BRINE J，et al.Guidance on conducting and reporting Delphi studies in palliative care：recommendations based on a methodological systematic review[J].Palliative Medicine，2017，31（8）：684-706.

[18]" 李月儀，陳偉菊.德爾菲法在護理管理學中的應用現狀[J].護理研究，2018，32（21）：3339-3341.

[19]" 屈京樓，朱亞鑫，曲波.德爾菲法在醫學教育研究中的應用[J].中華醫學教育雜志，2019，39（3）：227-230.

[20]" CIA?KOWSKA M，ADAMOWSKI T，PIOTROWSKI P，et al.What is the Delphi method？Strengths and shortcomings[J].Psychiatria Polska，2008，42（1）：5-15.

[21]" 宋佳，陳紅，呂魏蕭，等.多維度護理質量干預措施在提高ICU護士譫妄防控能力中的應用研究[J].護士進修雜志，2019，34（4）：334-338.

[22]" S?YLEMEZ G K，UZUN S.The effect of nonpharmacological interventions applied by nurses to intensive care patients on the duration of delirium：a meta-analysis study[J].Irish Journal of Medical Science，2024，193（2）：865-873.

[23]" 琚咪，陳志林，汪陽，等.ICU護士譫妄管理知信行水平和評估障礙現狀調查[J].河北醫藥，2023，45（12）：1898-1901.

[24]" WILSON J E，MART M F，CUNNINGHAM C，et al.Delirium[J].Nat Rev Dis Primers，2020，6（1）：90.

[25]" 中國老年醫學學會麻醉學分會.中國老年患者術后譫妄防治專家共識[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2023，44（1）：1-27.

[26]" 中華醫學會神經病學分會神經心理與行為神經病學學組.綜合醫院譫妄診治中國專家共識（2021）[J].中華老年醫學雜志，2021，40（10）：1226-1233.

[27]" 孫順霞，甘秀妮，唐曉鈴，等.ICU譫妄預測評估和預防相關系統評價的再評價[J].中華急危重癥護理雜志，2020，1（3）：221-226.

[28]" 田家利，張素.從譫妄管理指南談成人住院患者譫妄的評估及非藥物干預[J].中華急危重癥護理雜志，2020，1（3）：212-215.

[29]" DONABEDIAN A.醫療質量評估與監測[M].北京：北京大學醫學出版社，2007：1.

（收稿日期：2024-02-05；修回日期：2025-02-05）

（本文編輯 蘇琳）

作者簡介 武彩紅，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 張穎惠，E?mail：hlbicuzyh@126.com

引用信息 武彩紅，張穎惠，王彩玲，等.ICU患者譫妄預防護理質量評價指標體系的構建[J].護理研究，2025，39（4）：571?577.